李蘭，溫賢秀

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是指利用導(dǎo)管從外周淺靜脈進(jìn)行穿刺，循靜脈走向到達(dá)靠近心臟的大靜脈的置管技術(shù)[1]。與正常新生兒相比，早產(chǎn)兒胃腸功能較正常新生兒發(fā)育更不成熟、可能還存在生理或病理上的缺陷，因此需長時(shí)間輸注藥物或營養(yǎng)物質(zhì)。PICC可避免因長期穿刺給早產(chǎn)兒帶來的痛苦，有效保護(hù)外周靜脈，是早產(chǎn)兒理想的靜脈通路[2]。因早產(chǎn)兒生長速度快，與成人相比，早產(chǎn)兒PICC尖端位置會隨身長和體質(zhì)量的變化發(fā)生明顯改變，導(dǎo)致繼發(fā)性導(dǎo)管異位的發(fā)生[3]。研究表明，若PICC導(dǎo)管尖端異位到鎖骨下靜脈或頸外靜脈，會增加機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管周圍腫脹、血栓等發(fā)生率；若導(dǎo)管尖端異位到右心房，則會增加早產(chǎn)兒心包填塞的危險(xiǎn)性[4-5]。本文通過對早產(chǎn)兒有關(guān)PICC尖端的理想位置、尖端位置對并發(fā)癥的影響、置管時(shí)定位方法、尖端位置檢驗(yàn)方法等方面進(jìn)行綜述，以期對臨床護(hù)理人員提供參考。

1 早產(chǎn)兒PICC尖端的理想位置

PICC導(dǎo)管尖端的理想位置是提高不同定位方法準(zhǔn)確性的必要前提。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(Influsion Nursing Society，INS)對成年人和兒童推薦：PICC尖端應(yīng)在上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房連接處，不能進(jìn)入右心房[6]。此處上腔靜脈的管徑比鎖骨下靜脈及頭臂靜脈大，導(dǎo)管尖端可與血管平行，而不是直接撞擊血管壁，加之此處血流量豐富，充分稀釋輸注液體，避免了血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。但早產(chǎn)兒與成年人相比，上腔靜脈較成年人短(成人7～8 cm，早產(chǎn)兒上腔靜脈2～3 cm)，且因早產(chǎn)兒正處于生長高峰期，每月身長增長3～4 cm，所以PICC導(dǎo)管尖端位置會隨身長的增長而發(fā)生移位[8]。目前，尚無針對早產(chǎn)兒PICC最佳尖端位置的指南，且研究結(jié)果存在爭議。如陳玉瑛等[7]研究認(rèn)為，極低出生體重兒的PICC置管的尖端理想位置應(yīng)在上腔靜脈中下段，因?yàn)槿绻麑?dǎo)管尖端位于上腔靜脈入口處極易因身體長軸的自然生長而移位。而Ren等[9]認(rèn)為，早產(chǎn)兒最佳導(dǎo)管尖端位置應(yīng)位于距右心房0.5～0.8 cm處。Nowlen等[10]研究認(rèn)為，早產(chǎn)兒導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房連接處上1 cm左右。如果從下肢靜脈置入PICC，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于下腔靜脈內(nèi)、橫膈的上方，即T9～T11[11]。

2 PICC尖端位置對相關(guān)并發(fā)癥的影響

早產(chǎn)兒PICC尖端位于腔靜脈等內(nèi)徑大、血流量多等靜脈稱為中心靜脈，位于頭臂靜脈、鎖骨下靜脈、腋下靜脈、髂靜脈等靜脈稱為非中心靜脈。研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒PICC尖端位置與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥密切相關(guān)，當(dāng)導(dǎo)管尖端不在中心靜脈時(shí)，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將增加[5，12]。Van den Berg等[13]通過對379例早產(chǎn)兒研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率為32%，Colacchio等[12]發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率是位于中心靜脈的2倍。Thiagarajan等[14]研究表明，PICC尖端位置在中心靜脈的平均留置時(shí)間為16.6 d，非中心靜脈平均留置時(shí)間為14.4 d，說明導(dǎo)管尖端在非中心靜脈縮短導(dǎo)管使用壽命，并導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增高。因早產(chǎn)兒特殊的生理結(jié)構(gòu)、身長及體質(zhì)量增長速度較快，導(dǎo)致PICC尖端較成年人更易發(fā)生異位，當(dāng)導(dǎo)管置入過深達(dá)到右心房、心室時(shí)，早產(chǎn)兒在肢體運(yùn)動、心臟收縮、血流沖擊等因素的作用下會導(dǎo)致心律失常、機(jī)械性損傷、心包填塞等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]；當(dāng)PICC置入過淺未達(dá)到中心靜脈，在鎖骨下靜脈時(shí)，可由于高滲藥物等液體對局部血管造成刺激，導(dǎo)致靜脈炎、血栓、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率增加[16]。研究顯示，當(dāng)PICC末端在鎖骨下靜脈時(shí)，因該血管內(nèi)徑較中心靜脈內(nèi)徑小，血流速度也相對小，高滲液體等藥物不能快速得到充分稀釋，血管內(nèi)膜通透性增加，可導(dǎo)致胸腔積液風(fēng)險(xiǎn)增高[17-19]。當(dāng)PICC尖端發(fā)生異位時(shí)，一般采取拔除導(dǎo)管或退出部分置入長度，必要時(shí)重新置管，但早產(chǎn)兒拔除導(dǎo)管或重置導(dǎo)管不僅會增加患兒痛苦和血管的再次損傷，還會增加感染的機(jī)會。PICC尖端異位可通過手法復(fù)位、調(diào)整肢體位置、阻斷頸內(nèi)靜脈、B超探頭壓迫并結(jié)合生理鹽水推注等操作使導(dǎo)管尖端復(fù)位[20]，但目前尚未驗(yàn)證哪種方式更安全、更有效，因此還需進(jìn)一步研究。

3 PICC置管時(shí)定位方法

3.1體表測量法 體表測量法是在置管前根據(jù)體表標(biāo)志，估測需置入體內(nèi)PICC長度，使導(dǎo)管尖端處于最佳位置。準(zhǔn)確測量置管長度是達(dá)到PICC尖端理想位置的關(guān)鍵，對于早產(chǎn)兒的測量則應(yīng)更加準(zhǔn)確，因較小誤差也可能導(dǎo)致尖端到位不準(zhǔn)確[21]。目前無專門針對早產(chǎn)兒的權(quán)威體外測量方法，早產(chǎn)兒體外測量方法采用成人測量方法，L型測量法，也稱為Rountree法：即取平臥位，將術(shù)側(cè)上肢外展與軀體呈直角，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間隙[22]。但因早產(chǎn)兒上肢呈生理性屈曲內(nèi)收位時(shí)，測量需人為伸展，導(dǎo)致測量結(jié)果誤差和測量難度較大[21]。徐兵等[23]、古美珊等[24]研究依據(jù)早產(chǎn)兒不同體質(zhì)量分3種測量方法，體質(zhì)量<1 000 g時(shí)，PICC置入長度為預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸鎖關(guān)節(jié)的長度減去0.5 cm；體質(zhì)量1 000～g時(shí)為預(yù)穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)的長度；體質(zhì)量1 500～2 500 g時(shí)，為與穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)的長度加0.5 cm。馮淑菊等[21]將56例早產(chǎn)兒PICC置入長度與身體相關(guān)性參數(shù)進(jìn)行回歸分析，預(yù)測導(dǎo)管長度的公式為：早產(chǎn)兒置管總長度(cm)=[1.988×體質(zhì)量(kg)+14.187]-第一肘橫紋至穿刺點(diǎn)長度(cm)，可提高置管到位的準(zhǔn)確率。Armbruster等[25]、Zhang等[26]研究表明，早產(chǎn)兒PICC體外測量需要結(jié)合早產(chǎn)兒身長和體質(zhì)量。早產(chǎn)兒經(jīng)下肢靜脈置入PICC長度的測量方法不統(tǒng)一、準(zhǔn)確率低。如劉惠麗等[27]研究中采用伸直位測量，即早產(chǎn)兒仰臥，下肢與軀干呈一線，從穿刺點(diǎn)至臍與劍突的中點(diǎn)或再加1 cm。而王燕等[28]研究表明，采用屈曲位測量新生兒經(jīng)下肢靜脈置入PICC會提高置管的準(zhǔn)確率，降低導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率，并提高導(dǎo)管一次性到位率，減少了重新調(diào)整導(dǎo)管尖端位置的次數(shù)，從而降低靜脈炎發(fā)生率。

3.2電磁導(dǎo)航定位法 電磁導(dǎo)航定位法是目前國外新起的定位技術(shù)，是將傳感器放置于患者胸部，依據(jù)PICC內(nèi)導(dǎo)絲產(chǎn)生的磁場，并反應(yīng)到監(jiān)測器上，確定導(dǎo)管尖端位置和導(dǎo)管走向。Mack等[29]通過對210名成人利用電磁導(dǎo)航定位法PICC尖端達(dá)到理想位置的準(zhǔn)確率為82.4%，Johnston等[30]、Yamagashi等[31]分別為79.5%、83.8%。但肥胖、安裝有起搏器會對電磁導(dǎo)航定位產(chǎn)生影響，并且電磁導(dǎo)航定位技術(shù)需要操作者在置管時(shí)緩慢和小心地推送PICC，會延長導(dǎo)管置入時(shí)間。Rosche等[32]將其運(yùn)用在兒童PICC。但國內(nèi)尚未將電磁導(dǎo)航定位用于成人和早產(chǎn)兒中，其適用性有待進(jìn)一步確認(rèn)。

4 PICC置管后導(dǎo)管尖端位置檢驗(yàn)方法

目前，臨床常用的置管后PICC導(dǎo)管尖端位置的檢驗(yàn)方法主要有胸部X線攝片定位、超聲技術(shù)定位和腔內(nèi)心電圖定位3種方法。

4.1胸部X線攝片定位 置管后X線攝片定位法仍然是臨床為判斷PICC發(fā)生移位的主要手段和金標(biāo)準(zhǔn)，PICC尖端定位顯示率高達(dá)100%。但由于上腔靜脈在X線下不顯影，需通過上腔靜脈所對應(yīng)的解剖位置來估測PICC導(dǎo)管尖端位置，而因早產(chǎn)兒的生理結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完全，受呼吸運(yùn)動的影響較大，較難進(jìn)行準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管尖端位置[33]。且X線具有輻射性，早產(chǎn)兒甲狀腺、胸腺不易遮擋防護(hù)，如多次攝片會增加早產(chǎn)兒的暴露風(fēng)險(xiǎn)。Newberry等[34]研究表明，早產(chǎn)兒的肢體運(yùn)動、體位會影響導(dǎo)管尖端位置，需要隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，重新定位，因此，對單一采用X線攝片定位是否科學(xué)持懷疑態(tài)度。

4.2超聲技術(shù)定位 超聲技術(shù)是使用超聲探頭置于患兒劍突處及心尖部，監(jiān)測患兒右心房及上、下腔靜脈是否存在導(dǎo)管。目前，超聲檢查是胎兒期的首選檢查方法，其簡單、無創(chuàng)、無輻射、實(shí)時(shí)，也是床旁定位新生兒PICC尖端的常用方法[35]。較多研究認(rèn)為，該技術(shù)在早產(chǎn)兒PICC尖端定位中能夠?qū)崟r(shí)、動態(tài)的觀察導(dǎo)管尖端位置的變化，提高PICC一次置管成功率；避免了過多地搬動患兒，降低了潛在并發(fā)癥的發(fā)生率，可提高患兒家屬的滿意度[8，36-37]。Motz等[38]研究指出，使用超聲定位的靈敏度在97%～100%，特異度為89.52～100%。研究表明，超聲技術(shù)能夠早期發(fā)現(xiàn)和診斷并發(fā)癥的發(fā)生，如導(dǎo)管移位、胸腔積液、心包壓塞，從而減少醫(yī)療事故[9，39-40]。超聲技術(shù)在應(yīng)用中有優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也存在一些不足之處，如超聲探頭按壓靜脈可能妨礙穿刺側(cè)，操作步驟多，且血管超聲儀價(jià)格昂貴，設(shè)備成本高；需要更高的專業(yè)知識和影像學(xué)知識以及手眼協(xié)調(diào)的實(shí)踐技能，臨床實(shí)施難度較大等[41]。

4.3腔內(nèi)心電圖技術(shù) 2021年新生兒PICC操作及管理指南強(qiáng)烈推薦超聲引導(dǎo)下輔助置管，因其可減少置管時(shí)間、降低導(dǎo)管異位率和導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率[42]。腔內(nèi)心電技術(shù)是一種在PICC置管過程中，通過導(dǎo)絲或者鹽水作為腔內(nèi)電極代替體表心電圖的右鎖骨下方電極進(jìn)入上腔靜脈獲取心房P波，根據(jù)P波形態(tài)的變化探測PICC尖端的位置[43]。國內(nèi)外對腔內(nèi)心電技術(shù)的研究表明，腔內(nèi)心電技術(shù)能提高PICC置管成功率，減少置管相關(guān)并發(fā)癥。在周毅先等[44]對240例早產(chǎn)兒研究中，ECG與傳統(tǒng)X線攝片定位相比，能提高定位的精度，降低導(dǎo)管堵塞靜脈炎的發(fā)生率。Yin等[45]采用腔內(nèi)心電圖并隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，PICC導(dǎo)管尖端最佳位置到位率91.7%，并發(fā)癥的發(fā)生率(6.4%)較傳統(tǒng)定位方法低，比傳統(tǒng)的X線攝片確認(rèn)尖端位置更準(zhǔn)確和安全，這與楊麗娟等[46]研究結(jié)果相似(90.17%)。表明腔內(nèi)心電輔助PICC尖端定位可提高早產(chǎn)兒PICC一次性置管率，降低早產(chǎn)兒PICC異位發(fā)生率及非計(jì)劃拔管率。近年來國外逐漸采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)，但國內(nèi)外關(guān)于最佳位置時(shí)P波比例的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，且在這方面的研究較少，最佳位置的P波比例需繼續(xù)研究，尤其是在早產(chǎn)兒的應(yīng)用研究中。姜敏等[47]通過對173例早產(chǎn)兒研究中指出當(dāng)P波波幅達(dá)到QRS波幅50%～80%時(shí)，PICC尖端處于最佳位置；而楊麗娟等[46]研究中為當(dāng)特征性P波比例在0.64～0.67時(shí)，PICC尖端有95%可能處于最佳位置。腔內(nèi)心電定位PICC尖端定位也存在一定的局限性，在定位過程中出現(xiàn)移位或使用呼吸機(jī)和其他不可預(yù)測的電磁波失靈會導(dǎo)致不會出現(xiàn)P波，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置判斷不準(zhǔn)確。Calabrese等[48]研究指出，腔內(nèi)心電技術(shù)不適用于先天性心臟病早生兒，易出現(xiàn)不穩(wěn)定的基線心電圖，對于嚴(yán)重心律失?；虬惭b起搏器的早產(chǎn)兒，經(jīng)常出現(xiàn)無效心電圖，并且早產(chǎn)兒必須處于安靜狀態(tài)，因哭鬧會致心率過快，無法辨別P波形態(tài)。

5 小結(jié)

如何更好地提高早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量是臨床需要解決的重要問題。PICC置管導(dǎo)管尖端位置與并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系。目前對成人PICC置管導(dǎo)管尖端位置的研究較多，但對于早產(chǎn)兒PICC置管導(dǎo)管尖端定位方法仍然不夠成熟，無關(guān)于早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管尖端最佳位置的指南，且研究結(jié)果也存在爭議。國內(nèi)對早產(chǎn)兒PICC尖端定位的有關(guān)研究中，大多是小樣本，可信度不夠高。各種導(dǎo)管尖端定位方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，其中X線攝片由于缺乏時(shí)效性，容易受患兒的肢體運(yùn)動、體位、身長的增長而影響，且具有輻射性，所以應(yīng)開發(fā)相對安全的定位方式。腔內(nèi)PICC心電圖定位方法因由護(hù)士操作，定位準(zhǔn)確率高、安全性高、節(jié)約費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為新生兒PICC尖端導(dǎo)管的輔助技術(shù)，但有關(guān)最佳位置時(shí)P波比例的判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，需要更多地技術(shù)改進(jìn)和研究證明。超聲定位技術(shù)因無輻射、簡單、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)，且能夠避免患兒的移動，減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生，國內(nèi)外臨床研究較為普遍。磁導(dǎo)航定位技術(shù)目前在國外報(bào)道運(yùn)用在成人和兒童中，未運(yùn)用到早產(chǎn)兒中的報(bào)道，國內(nèi)尚未開展相關(guān)研究，可能為未來國內(nèi)研究的熱點(diǎn)。早產(chǎn)兒PICC尖端定位方法雖然各有優(yōu)缺點(diǎn)，但實(shí)際置管過程中，置管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)、實(shí)際情況，選擇合適的置管方式和導(dǎo)管尖端位置的方法，才能更好地提高早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量。