呂曉凡，李雪云

麻醉護(hù)理崗位多，工作內(nèi)容繁雜，護(hù)理質(zhì)量管理面臨著挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)麻醉護(hù)理質(zhì)量管理針對(duì)復(fù)蘇室的探討較多，主要體現(xiàn)在護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建[1-3]，以及管理機(jī)制、管理工具在輔助麻醉復(fù)蘇期患者質(zhì)量管理中的應(yīng)用[4]等方面，而涉及到麻醉護(hù)理崗位的護(hù)理質(zhì)量系統(tǒng)化管理模式鮮有報(bào)道。有研究將分級(jí)管理模式應(yīng)用于改善麻醉護(hù)理質(zhì)量[5]，但各級(jí)別之間的聯(lián)動(dòng)機(jī)制未見詳細(xì)介紹。如何實(shí)現(xiàn)護(hù)士長對(duì)各崗位護(hù)理質(zhì)量的實(shí)時(shí)整體把控并及時(shí)改進(jìn)是護(hù)理管理者關(guān)注的重點(diǎn)。醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的逐步完善，為麻醉護(hù)理質(zhì)量管理提供了契機(jī)。我科自2018年11月開始正式使用麻醉護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)，逐漸形成了以護(hù)士長為核心，各崗位組長帶動(dòng)科室麻醉護(hù)士實(shí)施系統(tǒng)化、信息化麻醉護(hù)理質(zhì)量管理的模式，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院麻醉科共有護(hù)理人員82人，男8人，女74人；大專10人，本科70人，碩士2人；護(hù)士6人，護(hù)師69人，主管護(hù)師6人，副主任護(hù)師1人。崗位分組：手術(shù)間麻醉監(jiān)護(hù)21人，麻醉恢復(fù)室(PACU)及麻醉危重癥監(jiān)護(hù)室(AICU)各23人，準(zhǔn)備室5人，胃鏡室6人，術(shù)后回訪2人，神經(jīng)阻滯2人。麻醉護(hù)理質(zhì)量控制小組由麻醉科護(hù)士長1人，崗位組長7人組成，分別為手術(shù)間麻醉監(jiān)護(hù)、AICU、準(zhǔn)備室、胃鏡室、感染控制組長各1人，PACU組長2人。

1.2麻醉護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)的構(gòu)成及應(yīng)用

1.2.1督查任務(wù)設(shè)置模塊 質(zhì)量管理的結(jié)構(gòu)面，只有護(hù)士長有權(quán)限進(jìn)入完成督查任務(wù)安排及派送。護(hù)士長安排在特定的時(shí)間、特定的人，用特定的工具督查特定的崗位，并將督查任務(wù)派送至個(gè)人客戶端(包括護(hù)士長自身及崗位組長)。包含4個(gè)子模塊。①督查計(jì)劃類型。分為護(hù)士長質(zhì)量督查計(jì)劃及崗位組長質(zhì)量督查計(jì)劃兩種類型。每種督查計(jì)劃包括督查人員及督查單元。護(hù)士長督查計(jì)劃中督查人員為麻醉科護(hù)士長，督查單元為AICU和麻醉監(jiān)護(hù)單元(包含手術(shù)間麻醉監(jiān)護(hù)、PACU麻醉監(jiān)護(hù)、胃鏡室麻醉監(jiān)護(hù)崗位)。崗位組長質(zhì)量督查計(jì)劃中包含的人員為7名崗位組長，督查單元為各自負(fù)責(zé)的單元。②質(zhì)量指標(biāo)配表。按照督查計(jì)劃分為護(hù)士長質(zhì)量督查表及崗位組長護(hù)理質(zhì)量督查表。每個(gè)質(zhì)量指標(biāo)配表均由護(hù)士長從護(hù)理部提前建立好的指標(biāo)庫中勾選指標(biāo)，對(duì)每位質(zhì)量控制人員的質(zhì)量督查工具完成個(gè)性化配置。如護(hù)士長的質(zhì)量督查表包含的指標(biāo)幾乎涵蓋麻醉護(hù)理各個(gè)單元的質(zhì)量檢查指標(biāo)。而崗位質(zhì)量督查表只需包含本崗位的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，如麻醉準(zhǔn)備室需做好藥品、物品、護(hù)理單元管理及落實(shí)護(hù)士自身的崗位職責(zé)規(guī)范，不涉及患者管理。護(hù)士長個(gè)性化配置形成6個(gè)質(zhì)量督查配表，為督查人員個(gè)性化配置督查工具。③督查值班排班。按照督查計(jì)劃類型分為護(hù)士長督查排班和崗位組長督查排班兩類。護(hù)士長對(duì)所有質(zhì)量控制人員排班，體現(xiàn)督查任務(wù)實(shí)施時(shí)間、人員、地點(diǎn)及工具四要素。護(hù)士長通過值班排班模塊的自動(dòng)排班功能實(shí)現(xiàn)四要素的自動(dòng)組合，即每周對(duì)檢查人員、檢查單元、檢查配表自動(dòng)循環(huán)，設(shè)置好規(guī)則后可一鍵生成排班。如果自動(dòng)排班無法滿足一些特殊需求，可在已經(jīng)生成的排班上進(jìn)行復(fù)制、粘貼、刪除等微調(diào)。督查值班排班中，護(hù)士長每周一到周五，用護(hù)士長質(zhì)量督查表對(duì)AICU和麻醉監(jiān)護(hù)單元進(jìn)行輪流檢查，崗位組長每周1次用各自的質(zhì)量督查表對(duì)自己所管轄的單元進(jìn)行質(zhì)量督查。④質(zhì)量督查計(jì)劃。實(shí)現(xiàn)兩個(gè)功能：一個(gè)是將督查排班模塊中的督查任務(wù)進(jìn)行觸發(fā)派送，通過批量生成模塊中的一鍵生成功能，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量督查計(jì)劃的生成及督查任務(wù)的派送，按照督查計(jì)劃類型，生成護(hù)士長質(zhì)量督查計(jì)劃及崗位組長督查計(jì)劃，并在計(jì)劃列表中可以看到檢查人員、檢查單元、檢查狀態(tài)、配表名稱等信息；另一個(gè)是直接新增質(zhì)量督查計(jì)劃的功能，按照督查計(jì)劃類型中的人員及單元因素，選擇質(zhì)量指標(biāo)配表，直接實(shí)現(xiàn)任務(wù)派送的功能，適用于臨時(shí)增加督查任務(wù)。

1.2.2護(hù)理質(zhì)量控制模塊 為質(zhì)量管理的過程面，所有護(hù)士都有權(quán)限進(jìn)行此模塊的操作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)重現(xiàn)、現(xiàn)場質(zhì)量控制過程的功能。①個(gè)人督查任務(wù)。實(shí)現(xiàn)護(hù)士長和組長領(lǐng)取個(gè)人督查任務(wù)及督查結(jié)果錄入兩個(gè)功能?？梢酝ㄟ^計(jì)算機(jī)客戶端和個(gè)人數(shù)字助手(PDA)兩條途徑完成此任務(wù)。督查人員(護(hù)士長和組長)可以在計(jì)算機(jī)客戶端查閱督查任務(wù)，進(jìn)行現(xiàn)場督查后，再返回到計(jì)算機(jī)上進(jìn)行督查結(jié)果錄入；也可以直接拿著PDA去現(xiàn)場督查(選中一條督查任務(wù)后點(diǎn)擊檢查，即可進(jìn)行督查結(jié)果錄入)。系統(tǒng)默認(rèn)所有檢查指標(biāo)均完全落實(shí)，當(dāng)沒有質(zhì)量問題時(shí)，直接點(diǎn)擊保存、提交即可；當(dāng)有質(zhì)量問題時(shí)，需點(diǎn)擊未完全落實(shí)，并在備注里詳細(xì)說明質(zhì)量問題。當(dāng)質(zhì)量指標(biāo)涉及到患者時(shí)，如患者個(gè)人清潔、臥位舒適安全等，可在患者欄里選擇系統(tǒng)自動(dòng)綁定的患者信息。在完成督查結(jié)果錄入后，督查任務(wù)會(huì)自動(dòng)跳到右側(cè)的顯示欄里，當(dāng)有質(zhì)量問題時(shí)，右側(cè)顯示欄中督查任務(wù)記錄呈紅色字體顯示。護(hù)士長每天對(duì)AICU及其他各個(gè)單元的麻醉監(jiān)護(hù)進(jìn)行質(zhì)控督查，并將督查結(jié)果錄入到個(gè)人督查任務(wù)模塊；各崗位組長邊工作邊觀察，將質(zhì)量問題每周進(jìn)行匯總，在個(gè)人督查任務(wù)中進(jìn)行結(jié)果錄入；AICU為輪班制，將質(zhì)控任務(wù)分發(fā)給各班人員，將AICU進(jìn)行區(qū)域劃分，每個(gè)區(qū)域由2名護(hù)士負(fù)責(zé)，以保證每個(gè)區(qū)域在白天和晚上都有人負(fù)責(zé)。②督查問題處理。為個(gè)人督查任務(wù)模塊里督查結(jié)果錄入的延續(xù)，記錄督查問題處理的內(nèi)容及觸發(fā)質(zhì)量督查PDCA。督查問題處理分為現(xiàn)場處理及后續(xù)處理兩種。如準(zhǔn)備室護(hù)士發(fā)現(xiàn)麻醉藥物丟失，立即進(jìn)行查找，第一時(shí)間通知麻醉醫(yī)生等為現(xiàn)場處理；如制訂規(guī)范，并組織科室護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，增加后續(xù)的檢查頻次等為后續(xù)處理。③質(zhì)量督查PDCA。在填寫問題處理內(nèi)容時(shí)，對(duì)于一些影響波及范圍廣、發(fā)生頻率高的質(zhì)量問題勾選需要生成PDCA，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將督查問題導(dǎo)入到質(zhì)量督查PDCA模塊。PDCA的質(zhì)控問題中不僅包含已經(jīng)造成不良后果的不良事件，也涵蓋了發(fā)生頻率高的接近差錯(cuò)事件的原因分析及措施討論。每月進(jìn)行1次質(zhì)量檢查PDCA的線下質(zhì)量控制小組討論，對(duì)當(dāng)月的重點(diǎn)質(zhì)量問題進(jìn)行原因分析、改進(jìn)計(jì)劃、處理措施及遺留問題的討論，并對(duì)歷史遺留問題進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。④督查問題處理后閱讀。所有麻醉護(hù)士均可以通過此模塊對(duì)處理后的督查問題進(jìn)行閱讀。此模塊實(shí)現(xiàn)了每位護(hù)士參與質(zhì)量控制，知曉護(hù)理質(zhì)量控制問題及處理內(nèi)容的目的。

1.2.3質(zhì)控信息查詢模塊 為質(zhì)量管理的結(jié)果面，完成質(zhì)量控制結(jié)果指標(biāo)的計(jì)算及呈現(xiàn)。只有護(hù)士長有權(quán)限查看此模塊的信息。包括質(zhì)量指標(biāo)檢查頻次、質(zhì)控督查落實(shí)、質(zhì)控月度問題匯總、問題處理率、PDCA完成率等。護(hù)士長通過此部分信息的閱讀整體把控每個(gè)月各個(gè)質(zhì)量指標(biāo)的檢查力度，質(zhì)量控制小組成員的質(zhì)控督查任務(wù)落實(shí)情況，重點(diǎn)質(zhì)控問題，質(zhì)控問題處理情況及可能存在的遺留問題，科室所有護(hù)士對(duì)質(zhì)量問題的知曉程度及整體護(hù)理質(zhì)量狀況。

2 結(jié)果

①護(hù)理質(zhì)量問題記錄率提高。護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)應(yīng)用前(2017年11月至2018年4月)，收集紙質(zhì)版護(hù)理質(zhì)量問題記錄本，6個(gè)月共記錄48條麻醉護(hù)理質(zhì)量問題。系統(tǒng)應(yīng)用后(2020年11月至2021年4月)，督查問題處理模塊中的護(hù)理質(zhì)量問題共120條，其中包括護(hù)士長記錄的質(zhì)量問題46條和崗位組長記錄的質(zhì)量問題74條。②護(hù)士杜絕發(fā)生的接近差錯(cuò)事件增多。自2018年11月正式應(yīng)用系統(tǒng)以來，杜絕發(fā)生的接近差錯(cuò)由2019年度的4起增加至2020年度的8起。③制度、規(guī)范、流程改善。在系統(tǒng)應(yīng)用后對(duì)原有的26條麻醉護(hù)理操作規(guī)范重新梳理，將原來的簡單的護(hù)理操作步驟進(jìn)行拓展，增加了護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、護(hù)理操作的評(píng)判機(jī)制、操作準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)，將簡單的護(hù)理操作完善成臨床麻醉護(hù)理操作情景的規(guī)范化護(hù)理流程。并在原來的護(hù)理操作規(guī)范的基礎(chǔ)上，新增了AICU患者飲水、PACU患者拔管困難及麻醉恢復(fù)期患者出血的護(hù)理操作流程。④用戶感受。對(duì)麻醉護(hù)理質(zhì)量控制小組成員進(jìn)行圍繞質(zhì)量控制系統(tǒng)應(yīng)用效果及改進(jìn)空間的訪談。他們一致認(rèn)為質(zhì)量控制系統(tǒng)的應(yīng)用提升了護(hù)理質(zhì)量管理的效能，增加了質(zhì)量問題記錄的及時(shí)性、完整性及可追溯性。護(hù)士長：“我可以隨時(shí)查看組長在系統(tǒng)上記錄的質(zhì)量問題，掌控各個(gè)單元的護(hù)理質(zhì)量問題出在哪里，進(jìn)而思考下一步的整改方向。”崗位組長A：“我可以通過查看其他組長記錄的質(zhì)控問題，了解其他崗位的質(zhì)控問題，進(jìn)而查看這樣的問題會(huì)不會(huì)在我的單元出現(xiàn)?！睄徫唤M長B：“我在平時(shí)工作中發(fā)現(xiàn)問題可以實(shí)時(shí)記錄到系統(tǒng)中，省得忘記了，后面還可以查看我的記錄，知道近期的質(zhì)控重點(diǎn)在哪里?！笔茉L者也提到目前護(hù)士的質(zhì)控問題閱讀率較低，還是主要通過崗位組長的口頭宣教及微信群中問題發(fā)送的方式達(dá)到人人知道質(zhì)控問題的目的。

3 討論

3.1麻醉護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)的應(yīng)用有利于麻醉護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改善 傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量控制中，護(hù)士長根據(jù)現(xiàn)場督查情況及崗位組長的質(zhì)量問題反饋，將護(hù)理質(zhì)量問題采取人工手寫的方式登記到紙質(zhì)護(hù)理質(zhì)量管理登記本中，每周挑選典型的質(zhì)量問題進(jìn)行記錄，問題記錄有滯后性，記錄本的空間有限，麻醉護(hù)理質(zhì)量問題漏登記現(xiàn)象較多。質(zhì)量控制系統(tǒng)應(yīng)用后，為護(hù)士長和崗位組長提供了實(shí)時(shí)記錄護(hù)理質(zhì)量問題的機(jī)會(huì)和工具，填寫空間不受限，保證了問題記錄的及時(shí)率和完整率，以及護(hù)理質(zhì)量文書信息與護(hù)理實(shí)際工作內(nèi)容的一致性，提高了護(hù)理文書的質(zhì)量。護(hù)理文書在真正體現(xiàn)患者需求及護(hù)理措施的準(zhǔn)確記錄時(shí)，不僅有利于護(hù)士之間的有關(guān)患者信息的溝通交流，更有利于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升及患者結(jié)局的改善[6-8]。傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量控制模式中，只有護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量問題的記錄及相關(guān)資料的整理，質(zhì)量控制系統(tǒng)應(yīng)用后，為麻醉護(hù)士長提供了督促崗位組長進(jìn)行質(zhì)量管理及實(shí)時(shí)把控各個(gè)崗位質(zhì)量問題的工具及途徑，加強(qiáng)了崗位組長參與護(hù)理質(zhì)量控制的力度。有研究表明，為護(hù)士提供不斷發(fā)展機(jī)會(huì)，完成工作的必要資源、支持和信息，為其提供支持性的工作環(huán)境，可以提高護(hù)士的工作投入度，提高工作效率，提升護(hù)理工作質(zhì)量[9-10]。本研究中應(yīng)用結(jié)構(gòu)性授權(quán)理論，不僅為崗位組長提供職業(yè)晉升的機(jī)會(huì)，還為其提供完成質(zhì)控工作所需的輔助信息系統(tǒng)工具及方法學(xué)引導(dǎo)，增加其工作投入度，提高護(hù)理質(zhì)量管理的效能，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的改善。接近差錯(cuò)事件的發(fā)生率要遠(yuǎn)高于真正發(fā)生的不良事件，它們往往是不良事件的先兆，在真正造成傷害的不良事件發(fā)生前，為護(hù)理管理者提供了分析及糾正管理系統(tǒng)漏洞的機(jī)會(huì)[11]，從而降低不良事件發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改善。而發(fā)現(xiàn)接近差錯(cuò)事件的人員往往是臨床一線工作人員，護(hù)士杜絕接近差錯(cuò)事件的能力提升，意味著護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整理護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高，有助于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改善。護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)對(duì)護(hù)理問題的記錄、追蹤、查詢功能幫助質(zhì)控組成員分析階段性的質(zhì)控問題重點(diǎn)，從而有針對(duì)性地提出整改措施，促進(jìn)相關(guān)制度流程的完善，保證護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中有章可循，提高護(hù)理行為的科學(xué)性及規(guī)范性，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改善。

3.2麻醉護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步開發(fā) 有研究表明，臨床信息系統(tǒng)應(yīng)具備易用性及個(gè)性化，才能保證系統(tǒng)應(yīng)用的效能[12-13]；用戶友好型的系統(tǒng)有助于護(hù)理記錄文書質(zhì)量的提升[14]。目前本研究中的護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)的應(yīng)用主要體現(xiàn)在護(hù)士長及崗位組長的層面，而麻醉護(hù)士的應(yīng)用依從性欠佳，主要體現(xiàn)在護(hù)理質(zhì)量問題的閱讀率不高。只有麻醉護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量問題的閱讀學(xué)習(xí)，才能實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控的目的。為充分挖掘護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)該在護(hù)士群體中加大護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)應(yīng)用的宣傳力度，號(hào)召護(hù)士通過關(guān)注信息系統(tǒng)質(zhì)量問題信息學(xué)習(xí)科室護(hù)理質(zhì)量問題及質(zhì)控重點(diǎn)；護(hù)士長通過管理權(quán)限從后臺(tái)抓取護(hù)理質(zhì)量問題閱讀率及個(gè)人閱讀記錄，督促科室護(hù)士完成護(hù)理質(zhì)量問題閱讀及學(xué)習(xí)；優(yōu)化系統(tǒng)質(zhì)量控制問題閱讀操作的便捷性及信息閱讀的可讀性和易用性，保證護(hù)士在繁忙的臨床工作之余能以最便捷的方式進(jìn)行問題閱讀。

4 小結(jié)

麻醉護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)的應(yīng)用能提高護(hù)理質(zhì)量問題的記錄率，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量問題的持續(xù)改善；但應(yīng)增加護(hù)士層面的應(yīng)用與推廣，逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)士層面閱讀護(hù)理質(zhì)量問題的性能優(yōu)化，保證問題的易讀性及可及性。后期將逐漸開發(fā)質(zhì)控系統(tǒng)的質(zhì)控問題自學(xué)能力，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量問題中重點(diǎn)問題的分析及呈現(xiàn)，輔助臨床更好地實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理。