李毅力，代耀軍，孫宜保，楊勇

(鄭州市骨科醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱科，河南 鄭州 450052)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見疾病，發(fā)生率為10%～20%。該類疾病主要是由于椎間盤組織突出卡壓神經(jīng)根，引起患者下肢疼痛，嚴(yán)重影響患者日常生活，當(dāng)經(jīng)過保守治療無效或癥狀反復(fù)發(fā)作時(shí)，多需要手術(shù)治療[1-2]。經(jīng)典經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療LDH，且療效顯著。該技術(shù)首先采用環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突尖部，對(duì)椎間孔成形，擴(kuò)大操作視野后可去除椎間盤突出組織。但該技術(shù)在椎間孔成形過程中易造成關(guān)節(jié)突骨折、關(guān)節(jié)面破壞，且存在損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)該技術(shù)在術(shù)中需要進(jìn)行反復(fù)透視，造成醫(yī)患射線暴露時(shí)間增加[3-4]。本研究運(yùn)用內(nèi)鏡下可視化椎間孔成形治療LDH，并探討其可行性、臨床療效及操作相關(guān)事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2019年6月鄭州市骨科醫(yī)院共收治了634例游離型LDH患者，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共65例患者被納入本研究。男41例，女24例；年齡21～51歲，平均(36.7±10.8)歲；手術(shù)節(jié)段L2～34 例，L3～46例，L4～535例，L5～S120例。本研究獲得鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有參與本研究的患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為單節(jié)段LDH，并且臨床癥狀與影像學(xué)資料一致；②臨床表現(xiàn)為單側(cè)神經(jīng)癥狀；③保守治療時(shí)間≥3個(gè)月，且治療無效；④成功獲得隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①髂嵴過高，影響手術(shù)操作；②責(zé)任節(jié)段存在腰椎不穩(wěn)；③責(zé)任節(jié)段存在骨折、感染、占位等；④既往腰椎手術(shù)史；⑤凝血功能異常。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1麻醉與體位 采用局部麻醉，術(shù)中通過靜脈應(yīng)用止痛及鎮(zhèn)靜藥物。取俯臥位，腹部放置墊枕懸空，以G型臂透視定位手術(shù)節(jié)段，標(biāo)記術(shù)側(cè)髂嵴體表投影線。選擇髂嵴上緣或椎間隙水平旁開10 cm(根據(jù)手術(shù)節(jié)段及患者肥胖情況調(diào)整旁開的距離及穿刺角度)為手術(shù)穿刺點(diǎn)，根據(jù)上述標(biāo)記線畫出穿刺基本路徑。

1.3.2工作通道置入及顯露 常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪單，應(yīng)用5 g·L-1利多卡因在穿刺點(diǎn)區(qū)域行局部浸潤麻醉，選用18 G穿刺針于透視下經(jīng)穿刺點(diǎn)向手術(shù)椎間隙方向穿刺，邊進(jìn)針邊對(duì)穿刺路徑進(jìn)行浸潤麻醉。當(dāng)通過G臂透視顯示正位穿刺針尖放置在上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，側(cè)位于椎間孔區(qū)域內(nèi)時(shí)，局部注射5 g·L-1利多卡因10 mL。置換導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲做7 mm左右切口，置入工作通道，連接脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。

1.3.3可視化椎間孔成形 首先用射頻對(duì)鏡下出血、脂肪組織進(jìn)行處理，保證操作視野的清晰。鏡下辨認(rèn)結(jié)構(gòu)關(guān)系，先找到椎間隙位置，再向背側(cè)移動(dòng)通道，找到上關(guān)節(jié)突，然后沿著關(guān)節(jié)突向頭尾側(cè)移動(dòng)，辨認(rèn)上下位椎體后緣。使用鏡下環(huán)鋸磨去關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，按需對(duì)椎間孔進(jìn)行成形，擴(kuò)大操作空間及視野。

1.3.4減壓 于操作通道向內(nèi)側(cè)進(jìn)入椎管，向腹側(cè)旋轉(zhuǎn)通道，顯露椎間盤，暴露出盤黃間隙。切除黃韌帶，顯示神經(jīng)根。向神經(jīng)根腹側(cè)探查，使用髓核鉗摘除突出椎間盤組織，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓。探查神經(jīng)根減壓情況，減壓標(biāo)準(zhǔn)為神經(jīng)根搏動(dòng)可、無明顯張力。檢查術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血后，取出工作套管，查對(duì)器械無誤后，于皮內(nèi)縫合切口。

1.3.5術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后4 h后患者即可佩戴腰圍下床行走，術(shù)后第2天行腰椎MRI檢查以了解減壓情況；術(shù)后1個(gè)月，需要佩戴腰圍進(jìn)行活動(dòng)，并適當(dāng)增加活動(dòng)量；1個(gè)月后逐漸行腰背肌鍛煉，逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及并發(fā)癥情況；采用視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)價(jià)手術(shù)效果；采用健康狀況調(diào)查量表(36-items short form health survey，SF-36)[5]評(píng)估患者生活質(zhì)量；使用MacNab 標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)本研究所有患者均由同一術(shù)者順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間28～41 min，平均(37.7±11.6)min，術(shù)中透視次數(shù)為3～5次。

2.2 手術(shù)效果術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及末次隨訪下肢VAS評(píng)分及腰椎ODI評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.001)。見表1。

表1 65例患者術(shù)前和術(shù)后各隨訪時(shí)間下肢VAS評(píng)分及ODI比較

2.3 生活質(zhì)量末次隨訪SF-36評(píng)分[(66.92±12.31)分]相對(duì)術(shù)前[(33.14±13.46)分]升高(t=14.933，P<0.001)。

2.4 并發(fā)癥3例(4.61%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥。3例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)小腿后外側(cè)麻木，給予營養(yǎng)神經(jīng)、減輕神經(jīng)水腫治療，配合局部理療后癥狀逐漸緩解。術(shù)中均未發(fā)生節(jié)段錯(cuò)誤、神經(jīng)根損傷、類脊髓高壓癥等并發(fā)癥。術(shù)后均無椎間隙感染、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥。

2.5 臨床療效所有患者術(shù)后均隨訪成功，隨訪時(shí)間26～42個(gè)月，平均(31.6±8.1)個(gè)月。末次隨訪時(shí)，根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，其優(yōu)良率為96.92%(優(yōu)48例，良15例，可1例，差1例)。

3 討論

LDH是引起腰腿疼的常見原因之一，當(dāng)經(jīng)過保守治療無效，嚴(yán)重影響正常生活時(shí)，常常選擇手術(shù)治療。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)被應(yīng)用于LDH的治療，其具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且療效顯著，應(yīng)用廣泛。 經(jīng)典TESSYS技術(shù)是常用的技術(shù)之一[7-8]。但經(jīng)典 TESSYS 技術(shù)在治療LDH時(shí)首先需要將穿刺針在透視下置于手術(shù)靶點(diǎn)位置，然后采用由小到大的環(huán)鋸逐級(jí)擴(kuò)張，在透視下對(duì)椎間孔進(jìn)行成形，該過程需要在術(shù)中反復(fù)操作及較多透視，并且該過程容易造成無效的成形，破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，損傷神經(jīng)根[9-12]。本研究運(yùn)用可視化椎間孔成形技術(shù)治療LDH，所有患者均成功完成手術(shù)，且在術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。鏡下完全可視下對(duì)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)行磨除，其磨除范圍和程度均可得到控制，按需對(duì)椎間孔行安全有效的切除，最大程度降低對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞基礎(chǔ)上，擴(kuò)大操作視野，良好地暴露和去除突出椎間盤組織，同時(shí)直視下操作也降低了損傷神經(jīng)根及硬膜的風(fēng)險(xiǎn)。本研究患者術(shù)中透視次數(shù)為3～5次，明顯少于文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]使用TESSYS技術(shù)的術(shù)中透視次數(shù)。該過程在直視下進(jìn)行操作，無需通過反復(fù)透視確認(rèn)位置，減少了醫(yī)患雙方的射線暴露，加快了手術(shù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果顯示，患者在術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)間段下肢VAS評(píng)分及腰椎ODI評(píng)分均較術(shù)前降低，術(shù)后SF-36評(píng)分相對(duì)術(shù)前提高。末次隨訪其優(yōu)良率為95.6%，均表明了該技術(shù)治療LDH臨床效果良好。

本研究中3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為4.61%，且均為術(shù)后發(fā)生，表現(xiàn)為術(shù)后第1天出現(xiàn)小腿后外側(cè)麻木。分析原因：術(shù)中在處理神經(jīng)根致壓物時(shí)難免會(huì)對(duì)神經(jīng)根造成牽拉刺激，可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)支配的區(qū)域感覺異常，給予營養(yǎng)神經(jīng)、減輕神經(jīng)水腫等對(duì)癥治療，患者神經(jīng)癥狀可得到緩解。

術(shù)中最為關(guān)鍵的操作是術(shù)中對(duì)鏡下組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的辨認(rèn)。作者經(jīng)驗(yàn)如下：鏡下先找到椎間隙位置，再向背側(cè)移動(dòng)通道，找到關(guān)節(jié)突，沿著關(guān)節(jié)突骨面向尾側(cè)移動(dòng)，辨認(rèn)上下位椎體；再使用鏡下環(huán)鋸按需對(duì)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)進(jìn)行磨除，可視下對(duì)椎間孔進(jìn)行成形；術(shù)中若需使用環(huán)鋸磨除對(duì)椎間孔進(jìn)行成形時(shí)，應(yīng)使用半鋸或1/3鋸而非滿鋸進(jìn)行磨除，保證全程可視化操作，避免造成神經(jīng)根及硬膜的損傷；當(dāng)環(huán)鋸到達(dá)需要暴露范圍時(shí)，可以撬動(dòng)環(huán)鋸，使骨性結(jié)構(gòu)分離，避免過深磨除局部骨質(zhì)，造成過多骨質(zhì)的破壞；切記不得盲目操作、用力過猛，避免造成無效的成形及神經(jīng)損傷；術(shù)中也可根據(jù)需要使用鏡下骨刀、椎板鉗、磨鉆等器械進(jìn)行進(jìn)一步成形。

綜上所述，內(nèi)鏡下可視化椎間孔成形在治療LDH時(shí)可在直視下按需對(duì)關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)進(jìn)行切除，最大程度減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，顯著降低了神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)，該技術(shù)具有安全、術(shù)后康復(fù)快、射線暴露時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，且療效明顯。