武 寧，賀春艷，常淑瑩，張紅梅

道德困境來源于個體行為和信念的沖突，當個體知道應(yīng)該采取某種正確行為，但由于內(nèi)部或者外部的各種原因無法實行時便會產(chǎn)生的痛苦感受和(或)心理失衡[1]。護士是道德困境的主要受害者之一，道德困境嚴重影響了護士的身心健康，導(dǎo)致職業(yè)倦怠加重、工作滿意度下降、離職率增高，阻礙了護理行業(yè)的發(fā)展[2]。目前，護士道德困境的研究已處于瓶頸期，國內(nèi)外研究關(guān)注點多為護士道德困境的消極現(xiàn)狀及后果，但在其干預(yù)研究方面較少且并未取得較好成效[3-4]。國外研究者意識到這一現(xiàn)狀，研究切入點開始由道德困境的消極面轉(zhuǎn)向積極面，尤其強調(diào)道德彈性對于突破其研究瓶頸的重要性[5]。近年來，國外關(guān)于道德彈性的研究日益增加，國內(nèi)尚未引入道德彈性這一概念。本研究對道德彈性的發(fā)展及研究現(xiàn)狀、屬性及產(chǎn)生來源、作用、對策、啟示進行綜述，以期提高護理管理者及護理研究者對道德彈性的關(guān)注，為國內(nèi)道德困境的研究提供新方向。

1 護士道德彈性的發(fā)展及研究現(xiàn)狀

道德彈性的定義尚未統(tǒng)一，正在構(gòu)建中。2005年，Oser等[6]首次提出道德彈性的概念并將其定義為“在危險情況下表現(xiàn)良好(能表現(xiàn)出正直的品格)”。2013年，Swierstra[7]提出道德彈性是一種堅強又靈活的態(tài)度。Lützén等[8]則認為道德彈性是一種在任何狀況下都能讓人感受到生命是有意義的獨特感覺。前三者的定義較為哲學(xué)及主觀，近年來道德彈性的定義向?qū)嶋H應(yīng)用層面發(fā)展，Monteverde[9]將道德彈性定義為“在特定時間段內(nèi)能使道德困境程度減輕的心理特質(zhì)，是一種能為道德問題命名和構(gòu)建框架的能力”。2016年，美國約翰霍普金斯大學(xué)護理學(xué)院Rushton[10]教授將道德彈性定義為“個體在應(yīng)對道德的復(fù)雜性、困惑、痛苦、挫折時，能維持或恢復(fù)自身正直的能力”，是目前道德彈性較為權(quán)威及前沿的定義。道德彈性與心理彈性兩者既有聯(lián)系又存在區(qū)別，兩者的壓力源及性質(zhì)類似。但心理彈性(resilience)指個體面對逆境、創(chuàng)傷、威脅或其他生活重大壓力時的良好適應(yīng)[11]，道德彈性則強調(diào)在面臨道德倫理問題時個體的適應(yīng)力。Rushton[10]教授指出，護士道德彈性的培養(yǎng)可借鑒心理彈性的培養(yǎng)過程，心理彈性的關(guān)鍵元素可作為道德彈性培養(yǎng)的關(guān)鍵元素，包括自我效能、自我控制、支持他人的能力、從逆境和困難中學(xué)習(xí)的能力。國外道德彈性的研究內(nèi)容主要為概念闡述及理論框架構(gòu)建，小部分研究為道德彈性的教育干預(yù)。

2 護士道德彈性的屬性及產(chǎn)生來源

2.1 屬性 道德彈性的屬性總結(jié)為3個方面。其一，道德彈性是一種能使人成功解決復(fù)雜道德問題的能力，能減少道德困境等不良后果的發(fā)生。Holtz等[12]研究指出，道德彈性的本質(zhì)屬性是一種應(yīng)對能力。其二，降低道德困境水平會促使道德彈性的形成，道德彈性依賴于道德困境的刺激，在道德困境發(fā)生后出現(xiàn)道德彈性，或兩者同時出現(xiàn)[9]。其三，道德彈性的關(guān)鍵屬性是正直，道德能使人堅持自己的價值觀，不做違背道德的事[13]。

2.2 產(chǎn)生來源 道德彈性主要來源于4個方面：道德倫理教育及其他教育、個體創(chuàng)造生命價值、對人類核心價值多樣化的理解及道德困境的緩解過程。Monteverde等[9,14]解釋了教育如何作用于道德彈性的問題，通過教育個體能對道德問題命名及構(gòu)建道德理論知識的框架。通過為道德問題命名，個體能對行為的規(guī)范性做出判斷，繼而勇敢指出道德錯誤，采取相應(yīng)的行動阻止道德錯誤的發(fā)生。通過完善道德理論知識的框架，個體能在倫理爭論時框定其具體的倫理問題。 在個體遭遇道德困境時，創(chuàng)造生命價值可以充當?shù)赖吕Ь车恼{(diào)節(jié)因子，能減輕其道德困境的程度，增強其道德彈性能力。Viveka[15]通過舉辦以多元文化和價值為主題的討論會，使護士深刻理解到文化價值觀多樣性的特點，提高了其在臨床處理道德問題時的勝任力。個體在經(jīng)過對道德困境問題的不斷磨煉后，其道德彈性能力也會相應(yīng)增強，道德彈性是道德困境的正向作用結(jié)果[14]。

3 護士道德彈性的作用

道德彈性能使護士做出正確的臨床倫理決策，并在正確倫理觀的指導(dǎo)下開展工作，降低其道德困境發(fā)生率，其職業(yè)倦怠、工作滿意度、離職等也間接得到緩解。道德彈性通過促使護士采取積極行動解決問題，能增強醫(yī)務(wù)人員之間的溝通與協(xié)作，創(chuàng)造相互信任的工作氛圍，有利于形成健康的臨床關(guān)懷文化，最終提高了病人的就醫(yī)體驗及護理質(zhì)量。

4 護士道德彈性的培養(yǎng)

4.1 培養(yǎng)維度 道德彈性培養(yǎng)維度總結(jié)為8個方面[8,10,14,16]，分別為：自我意識，即個體是否清楚地知道自己所承擔的角色；道德責任心，即將維護正確的道德觀及行為、糾正自我和他人錯誤的道德觀及道德行為視為己任；自我控制與調(diào)節(jié)能力，即能控制因道德困境而產(chǎn)生的生氣、沮喪、抑郁等消極情緒，將情緒調(diào)節(jié)至平衡狀態(tài)；靈活應(yīng)對復(fù)雜的倫理道德問題的能力；明辨道德是非的能力；果敢，即在處理棘手的道德倫理問題時即使困難重重，也能堅定內(nèi)心的選擇，勇敢抉擇；認清現(xiàn)實，客觀評價自我能力，即能認清自我能力有限的事實，在自己無法解決的問題上，能自我寬恕；在道德困境中尋找意義，即能認識到問題的兩面性，在消極的道德困境下尋找問題存在的積極意義。

4.2 對策

4.2.1 護士層面 護士應(yīng)重視道德彈性的自我培養(yǎng)，主要包括形成自我意識、培養(yǎng)道德勝任力、加強自我控制能力、勇敢表達、學(xué)會向集體尋求幫助、在道德絕望中學(xué)會尋找意義、從道德困境中學(xué)習(xí)經(jīng)驗。自我意識的培養(yǎng)是道德彈性的先決條件，護士應(yīng)重視自我剖析，對自己的優(yōu)勢、缺點、核心道德觀有一個清晰的認識，學(xué)會反思日常工作中自己的觀點、決策是否存在偏曲，以清晰、理智的狀態(tài)應(yīng)對道德困境；自我控制是道德彈性培養(yǎng)的關(guān)鍵點，護士可通過進行正念訓(xùn)練，增強自我控制能力[17]。自我控制能力有利于護士在面對道德困境挑戰(zhàn)時，維持心態(tài)平穩(wěn)，不做出偏激或不正確的舉動；道德彈性的培養(yǎng)也離不開道德勝任力的發(fā)展，道德勝任力的發(fā)展內(nèi)容包括自我道德觀與外在行為的一致性、道德敏感度、評判性思維、健康健全的道德價值系統(tǒng)[18]。建議護士應(yīng)擴充自我的道德知識儲備，開放對他人的道德價值觀等的理解；在遭遇倫理決策時護士作為病人權(quán)益的代言人之一，應(yīng)發(fā)揮自我主人翁意識，為維護道德的正義而勇敢表達自我觀點，指出錯誤；在處理道德問題時護士常會經(jīng)歷孤獨、無助等消極感受，導(dǎo)致道德困境的發(fā)生。學(xué)會向組織尋求幫助是道德彈性能力的體現(xiàn)，護士能通過他人的支持減輕自身的消極感受[8]；臨床工作中護士無可避免地會經(jīng)歷絕望，對一些道德問題無能為力。根據(jù)Epstein and Hamric的“漸強效應(yīng)”理論，無意義的絕望會不斷累積，道德困境程度也會不斷加重[19]。但若能換個角度分析道德絕望的情況，從中尋找意義，則可削弱絕望感，培養(yǎng)自我的道德彈性能力；把道德困境當成自我道德彈性能力培養(yǎng)的時機，通過每次的道德困境經(jīng)歷，不斷矯正自我的道德倫理觀和道德倫理行為。建議護理領(lǐng)導(dǎo)者可建立道德實踐的持續(xù)質(zhì)量改進項目，采用根本原因分析法，定期組織對道德困境問題的案例回顧[20]。

4.2.2 道德教育層面 Cannaerts等[21]系統(tǒng)評價了從1992年以來道德教育作用的相關(guān)文獻，結(jié)果表明道德教育能提高道德反思與道德認知水平，增強道德勝任力。Kim等[22]的研究表明，辯論式道德教育能提高護生的道德敏感性和道德判斷能力。Monteverde[9]對護理本科生開展了道德教育課程，探討道德教育課程與學(xué)生道德彈性的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果表明，通過道德教育課程鞏固了護理本科生的道德知識體系，促進了身心健康及道德彈性的形成。美國約翰霍普金斯大學(xué)護理學(xué)院及附屬醫(yī)院共同合作，開展了關(guān)于道德教育的MEPRA(the Mindful Ethical Practice and Resilience Academy)項目，該項目舉辦以正念、道德勝任力、溝通、道德彈性訓(xùn)練等為主題的研討會，通過高保真模擬的教學(xué)方法指導(dǎo)護士來應(yīng)對道德困境問題[23]。一項共識意見建議，在道德教育的建設(shè)方面，應(yīng)鼓勵更多的護理教育者投入臨床倫理實踐中，以此培養(yǎng)教育者的倫理實踐能力；教育者及管理者應(yīng)積極引導(dǎo)護士及護生正確認識日常的道德問題，鼓勵進行討論；道德教育課程應(yīng)包括基本的道德教育及道德彈性教育[5]。

4.2.3 組織環(huán)境層面 良好的道德實踐環(huán)境是道德彈性培養(yǎng)的基礎(chǔ)[24]。Penticuff等[25]的一項研究發(fā)現(xiàn)，當護士個人感知到自身對實踐環(huán)境有較大影響力時，其解決道德困境問題的積極性更高。道德實踐環(huán)境是一種全員參與、共同合作、注重交流的組織環(huán)境，強調(diào)全員參與道德文化建設(shè)與道德問題討論，護士與其他醫(yī)務(wù)人員建立良好的合作關(guān)系。處于這種環(huán)境中的護士被鼓勵提出道德問題，并對其進行反思與交流。對于極其復(fù)雜的道德問題，組織內(nèi)部設(shè)有權(quán)威專業(yè)的咨詢?nèi)藛T，為護士提供專業(yè)的解答。美國弗吉尼亞大學(xué)已連續(xù)10年開展了道德困境咨詢服務(wù)項目(Moral Distress Consult Service，MDCS)，建設(shè)了一支專業(yè)倫理咨詢小組，針對臨床的道德困境案例，該機構(gòu)會組織涉及該案例的醫(yī)護人員、社會工作者與專業(yè)倫理咨詢小組開展小組會議，共同探討道德困境案例的發(fā)生原因、應(yīng)采取的正確措施、措施實施時的困難及困難解決策略[26]。不健康的工作環(huán)境會導(dǎo)致道德困境問題的加重，如護理人力資源的不足、領(lǐng)導(dǎo)者與下級人員的溝通不足、醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系緊張、監(jiān)管過度、病人及家屬的暴力語言或行為。美國急危重癥護士協(xié)會為了緩解道德困境現(xiàn)狀，制定了健康工作環(huán)境的六大標準，包括熟練的溝通、真正的合作、有效的決策、適當?shù)娜藛T配備、有意義的認可及真正的領(lǐng)導(dǎo)力[27]。

5 啟示

道德彈性的研究才剛剛開始，國內(nèi)目前尚無相關(guān)研究。道德彈性的定義尚未統(tǒng)一，需更多的研究豐富其內(nèi)涵。道德彈性的評估工具、影響因素尚無研究探討，道德彈性的干預(yù)措施的多樣性也有待提高。已有研究證明道德教育與道德彈性的相關(guān)性，但道德教育的方法、形式及課程等尚需進一步規(guī)范。道德彈性與工作滿意度、工作投入度等相關(guān)概念之間的關(guān)系尚需明確。建議今后的研究可借鑒心理彈性的研究思路與內(nèi)容，完善道德彈性的相關(guān)研究。目前，道德彈性的研究類型與研究方法局限，多為綜述類，建議今后可多開展道德彈性的橫斷面研究、干預(yù)類研究及縱向研究。