趙 博， 孫靜莉

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110003

子宮黏膜下肌瘤是婦科常見良性疾病之一，但復(fù)發(fā)率較高[1-2]。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，宮腔鏡下切除子宮黏膜下肌瘤成為治療重點[3]。宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)的目的是在不損害周圍肌層或子宮內(nèi)膜的情況下切除整個肌瘤，更大程度保留生育功能[2]。宮腔鏡電極切除術(shù)易發(fā)生電熱損傷，導(dǎo)致繼發(fā)性子宮內(nèi)膜損傷、宮頸外傷及子宮穿孔，而冷刀切除術(shù)可避免宮腔粘連，起到保護內(nèi)膜的作用[4]。本研究旨在探討宮腔鏡下電刀切除術(shù)與冷刀切除術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的效果及對妊娠的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年6月至2020年4月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的單個子宮黏膜下肌瘤患者83例，按隨機數(shù)字表法分為A組(n=42)與B組(n=41)。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2018年婦產(chǎn)科學(xué)中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為子宮黏膜下肌瘤，并根據(jù)2011年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟對黏膜下肌瘤歸類為0、Ⅰ、Ⅱ型[6]；單發(fā)肌瘤；術(shù)前1年以上正常性生活，有受孕條件、妊娠需求者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因內(nèi)分泌免疫因素、輸卵管及卵巢因素不孕者；凝血功能異常者；有其他切除子宮指征；患有惡性腫瘤；合并心臟病等手術(shù)禁忌證。兩組患者年齡、肌瘤直徑及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者對本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查及陰道準(zhǔn)備，于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d由同一組經(jīng)驗豐富醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前30 min，間苯三酚肌注軟化宮頸。采用靜脈全身麻醉，0.9%氯化鈉溶液為膨?qū)m介質(zhì)，壓力設(shè)置為80～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速為280～320 ml/min。A組患者采用日本奧林巴斯電切系統(tǒng)環(huán)形電切除子宮黏膜下肌瘤，電凝止血；B組患者采用HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)切除子宮黏膜下肌瘤，利用3 mm微型手術(shù)剪剪開肌瘤最突出位置，雙開彎剪分離瘤體，抓鉗挖除或分次切割取出，對明顯出血點凝止血，避免大面積燒灼破壞內(nèi)膜。術(shù)中注意瘤體深入肌層程度，尤其較大的Ⅱ型肌瘤，注意瘤體與子宮漿膜距離，必要時可行超聲引導(dǎo)，若漿膜層菲薄可終止切除。術(shù)后，予以抗生素預(yù)防感染，縮宮素減少出血。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、陰道流血時間、術(shù)中出血量、住院時間。術(shù)后6個月，門診行超聲檢查，觀察子宮黏膜下肌瘤復(fù)發(fā)情況，并通過子宮內(nèi)膜連續(xù)情況判斷子宮內(nèi)膜愈合情況。術(shù)后隨訪1年，記錄患者術(shù)后1年內(nèi)妊娠情況，并對妊娠患者進(jìn)行后續(xù)隨訪，記錄活產(chǎn)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及住院時間比較 B組患者手術(shù)時間、陰道流血時間、住院時間均短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況及住院時間比較

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪情況 術(shù)后6個月，門診行超聲檢查，兩組患者均未見復(fù)發(fā)。B組患者愈合率為97.6%(40/41)，顯著高于A組的81.0%(34/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組患者術(shù)后1年妊娠2例，活產(chǎn)0例；B組患者術(shù)后1年妊娠9例，活產(chǎn)4例。B組患者術(shù)后1年妊娠率為22.0%(9/41)，顯著高于A組的4.8%(2/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

子宮肌瘤是育齡女性常見良性盆腔腫瘤，發(fā)生率約為20%～25%，子宮黏膜下肌瘤的發(fā)生率為5.5%～16.6%[7]。電環(huán)切割深度難以控制，增加子宮穿孔風(fēng)險，對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高。另外，電刀切除術(shù)為保證術(shù)野清晰，需要在手術(shù)過程中反復(fù)切除病變碎片，延長手術(shù)時間，增加感染風(fēng)險[8]。由于電刀切除需用電，對病變周圍正常部位的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生繼發(fā)性損傷，電熱效應(yīng)還可能使膨?qū)m液溫度上升，也可能導(dǎo)致宮內(nèi)粘連或其他并發(fā)癥，影響患者生殖結(jié)局。隨著宮腔鏡冷刀技術(shù)的發(fā)展，HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)逐漸得到認(rèn)可，在治療宮內(nèi)良性病變中具有高效、安全的優(yōu)點，逐漸成為育齡女性新的治療選擇[9]。

本研究結(jié)果顯示，采用冷刀切除術(shù)治療的患者手術(shù)時間及陰道流血時間、住院時間均短于采用電刀切除術(shù)患者，且兩組患者術(shù)中出血量無明顯差異，說明冷刀切除術(shù)對內(nèi)膜損傷較小。任艷等[10]對宮腔鏡下冷刀切除子宮黏膜下肌瘤的安全性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，冷刀治療效果顯著，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，與本研究結(jié)果一致。這體現(xiàn)冷刀系統(tǒng)可控性強，易精準(zhǔn)定位病癥，減少瘤體周圍深部組織的變性壞死。在宮腔鏡手術(shù)中，宮腔粘連是主要并發(fā)癥，會損害生殖結(jié)果。Mazzon等[11]研究報道，冷刀切除子宮肌瘤術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率低于電刀治療。此外，冷刀治療子宮黏膜下肌瘤可保存內(nèi)膜完整性，減少術(shù)后流血，改善月經(jīng)周期[12]。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，B組子宮內(nèi)膜愈合情況優(yōu)于A組，主要因為冷刀切除避免了電熱效應(yīng)對子宮內(nèi)膜的損傷，減少宮壁瘢痕形成，較大程度保留生育功能。本研究隨訪1年發(fā)現(xiàn)，B組患者術(shù)后1年妊娠率為22.0%(9/41)，顯著高于A組的4.8%(2/42)，且B組妊娠并活產(chǎn)4例，表明在術(shù)后早期，冷刀切除術(shù)治療患者子宮內(nèi)膜微環(huán)境恢復(fù)更快，更早改善生育能力，對有生育需求的女性有重大意義，這與王秀梅等[13]研究相一致。

綜上所述，宮腔鏡下冷刀切除術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤效果較電刀切除術(shù)顯著，可更好地保護子宮內(nèi)膜，為育齡期女性良性子宮肌瘤病變的治療提供了新選擇。