葉紅燕

多發(fā)傷因受傷突然、病情急、病程長(zhǎng)、康復(fù)慢，對(duì)病人帶來(lái)強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，特別是兒童，正處于人生發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，心理發(fā)展水平較低，對(duì)應(yīng)激帶來(lái)的恐懼、焦慮、孤獨(dú)、無(wú)助、悲觀、絕望等情緒和體驗(yàn)較難用語(yǔ)言表達(dá)，易發(fā)展為嚴(yán)重的情緒障礙，甚至引起精神和行為異常。繪畫(huà)治療具有較低的心理防御機(jī)制特性，兒童可以借助繪畫(huà)藝術(shù)作品，更情愿、更容易地把言語(yǔ)無(wú)法表達(dá)的情感和潛藏的憂慮投射出來(lái)；繪畫(huà)治療靈活、多面、心理治療常態(tài)化的特點(diǎn)使得該治療可以在兒童的日常生活情境中開(kāi)展，如學(xué)校、醫(yī)院、社區(qū)等，進(jìn)而更易于幫助兒童從一些由于環(huán)境、社會(huì)和家庭所造成的情緒沖突中解脫出來(lái)[1]。本研究運(yùn)用繪畫(huà)療法對(duì)一例骨折伴多發(fā)傷兒童的情緒障礙進(jìn)行心理干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 臨床資料 患兒，女，11歲，因車禍致全身多處疼痛，左足、左耳部流血，活動(dòng)受限，急診入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊，失血性休克，急診全身麻醉下行清創(chuàng)縫合+原位植皮術(shù)+石膏外固定術(shù)。術(shù)后因生命體征不平穩(wěn)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療，行呼吸機(jī)輔助通氣、輸血、抗感染等對(duì)癥支持治療，13 d后轉(zhuǎn)入我院胸外科，入院診斷為：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折；左足多發(fā)骨折、左足清創(chuàng)縫合原位植皮術(shù)后；顱腦損傷：左側(cè)顳頂部硬膜外血腫、左頂葉挫裂傷、左頂骨凹陷征骨折、左顳骨線型骨折、雙側(cè)顳頂部頭皮血腫；雙肺挫裂傷并胸腔積液；左腎包膜下血腫；全身多處軟組織挫裂傷。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，4 d后在全身麻醉插管下行右側(cè)開(kāi)胸探查肋骨固定+左跟骨切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)+左足清創(chuàng)VSD留置術(shù)，術(shù)后給予抗感染、霧化祛痰等對(duì)癥支持治療。胸部手術(shù)12d后轉(zhuǎn)入我科(骨科)。

在骨科先后多次行左足清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)，后左足部行股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后行抗感染、換藥等對(duì)癥支持及康復(fù)訓(xùn)練。傷后116 d出院，出院時(shí)情緒穩(wěn)定，左足皮瓣臃腫，左足背伸受限，感覺(jué)減退。

1.2 主要情緒問(wèn)題 患兒母親在其最后一次手術(shù)后參加外傷病人家屬團(tuán)體心理輔導(dǎo)時(shí)反映孩子情緒不穩(wěn)定、易激惹、消極不配合治療及康復(fù)，希望能一對(duì)一給孩子進(jìn)行心理輔導(dǎo)。本研究的研究人員同時(shí)具有二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)，在母親的邀請(qǐng)下介入?；純洪L(zhǎng)時(shí)間住院，心情很煩躁，經(jīng)常忍不住對(duì)媽媽發(fā)脾氣，事后又自責(zé)、內(nèi)疚，對(duì)預(yù)后感到焦慮、恐懼，害怕自己變成瘸子，抗拒康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)康復(fù)沒(méi)有信心，特別想回家、回學(xué)校上學(xué)，又因患肢有畸形而羞愧自卑，怕被人取笑，自述睡眠不好。心理咨詢師觀察：患兒清瘦，面色較蒼白，精神不振，過(guò)度依賴母親，安靜，言語(yǔ)不多，語(yǔ)調(diào)低沉，目光閃躲，略顯膽怯，對(duì)疼痛敏感。

1.3 心理測(cè)驗(yàn) 患兒進(jìn)行焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分為58分，表明有輕度焦慮。抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分為55分，表明有輕度抑郁。

1.4 個(gè)性及社會(huì)支持系統(tǒng) 母親反映患兒平時(shí)懂事乖巧，性格偏內(nèi)向，學(xué)習(xí)成績(jī)中上；患兒自述與同學(xué)關(guān)系不錯(cuò)，有要好的伙伴，注重別人對(duì)自己的評(píng)價(jià)。父母親關(guān)系和睦，家庭支持系統(tǒng)良好，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，醫(yī)療費(fèi)用主要由肇事方承擔(dān)。住院期間主要由母親照顧，家中有一妹妹，父親往返家與醫(yī)院，陪伴時(shí)間不多。

2 心理干預(yù)過(guò)程

2.1 初次會(huì)談 初次會(huì)談時(shí)患兒已度過(guò)危險(xiǎn)階段，也經(jīng)過(guò)多次手術(shù)，主要以康復(fù)訓(xùn)練為主。前期團(tuán)體心理輔導(dǎo)與患兒母親有了較信任的關(guān)系，大致了解患兒受傷和診療經(jīng)過(guò)及患兒在康復(fù)過(guò)程中的情緒反應(yīng)及心理變化。從母親的敘述來(lái)看，患兒在突發(fā)的外傷及多次手術(shù)過(guò)程中，父母及醫(yī)務(wù)人員前期更多關(guān)注生理方面的狀況，對(duì)孩子的情緒反應(yīng)如恐懼、焦慮、無(wú)助、哭鬧等，父母也心力交瘁，更多要求孩子聽(tīng)話、配合，沒(méi)有很好地給予疏導(dǎo)。交談時(shí)患兒情緒低落，言語(yǔ)不多，資料多來(lái)源于母親，偶爾會(huì)糾正母親的說(shuō)辭，當(dāng)母親說(shuō)她不配合康復(fù)訓(xùn)練時(shí)有較激烈的情緒反應(yīng)。咨詢師通過(guò)提問(wèn)、傾聽(tīng)、共情與患兒建立關(guān)系，對(duì)患兒在前期治療過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的堅(jiān)強(qiáng)與積極配合給予充分肯定。同時(shí)說(shuō)明我們碰到創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)的這些情緒問(wèn)題是完全正常的，關(guān)鍵是如何正確地應(yīng)對(duì)。向患兒及母親說(shuō)明會(huì)談的性質(zhì)，初步商定以下3點(diǎn)會(huì)談目標(biāo)：緩解患兒焦慮、恐懼情緒，使其學(xué)會(huì)正確表達(dá)情緒；樹(shù)立康復(fù)信心，積極配合治療及康復(fù)；學(xué)會(huì)更有效地應(yīng)對(duì)方式。確定會(huì)談時(shí)間及頻率。

2.2 第二次會(huì)談 患兒的情緒情感無(wú)法言語(yǔ)化，更多地用破壞性的行為來(lái)宣泄情緒。了解到孩子平時(shí)喜歡畫(huà)畫(huà)，提議患兒進(jìn)行“房-樹(shù)-人”繪畫(huà)。在“房-樹(shù)-人”繪畫(huà)中房子代表家庭及安全，樹(shù)代表自我的成長(zhǎng)，人代表自我形象及人際互動(dòng)[2]。從畫(huà)面中可以看出孩子情緒低落，有強(qiáng)烈的被束縛、被限制的感覺(jué)，內(nèi)心有很多躁動(dòng)，非常注重自我形象，渴望與人互動(dòng)又害怕。同時(shí)整個(gè)畫(huà)面較大，也看到積極的一面。繪畫(huà)完成后以畫(huà)為媒介，從繪畫(huà)時(shí)的心情談起，詢問(wèn)孩子畫(huà)中小女孩的所思所想及期待愿望，讓孩子有更多的表達(dá)。同時(shí)也讓父母接納孩子的情緒，多給予肯定，盡量給孩子提供多樣化的活動(dòng)，結(jié)束時(shí)孩子情緒明顯好轉(zhuǎn)，主動(dòng)提出每天畫(huà)一幅畫(huà)。

2.3 第三次會(huì)談 孩子展示了這幾天自己的隨意畫(huà)，談?wù)摦?huà)時(shí)很開(kāi)心，這種自由繪畫(huà)的方式讓孩子被積壓的情緒得到部分宣泄，被束縛感減輕，情緒表達(dá)明顯增多，心理咨詢師以此為契機(jī)，對(duì)孩子積極正向的一面及時(shí)給予肯定與鼓勵(lì)，并與孩子一起討論目前的困境、自己的期望、現(xiàn)有的資源以及自己可以做些什么，讓其體驗(yàn)積極的情緒，并與目前的康復(fù)訓(xùn)練相聯(lián)系，同時(shí)介紹一些成功的病例，增強(qiáng)其配合康復(fù)治療的信心。

2.4 第四次會(huì)談 患兒及母親對(duì)預(yù)后特別關(guān)心，針對(duì)患肢術(shù)后康復(fù)及皮瓣后期修復(fù)整形等提了一些問(wèn)題，以醫(yī)務(wù)人員的身份做了一些解答和指導(dǎo)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極訓(xùn)練對(duì)康復(fù)的影響，在會(huì)談過(guò)程中能看到母親會(huì)有很多焦慮，經(jīng)常對(duì)孩子說(shuō)教，當(dāng)母親說(shuō)教時(shí)孩子會(huì)不耐煩甚至發(fā)脾氣。邀請(qǐng)母親繼續(xù)參加團(tuán)體心理輔導(dǎo)，挖掘正向資源，改善溝通方式，提高應(yīng)對(duì)能力，并鼓勵(lì)孩子繼續(xù)將自己的所思所想用畫(huà)呈現(xiàn)出來(lái)，向父母講述畫(huà)作，促進(jìn)親子關(guān)系良性發(fā)展。同時(shí)針對(duì)孩子對(duì)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)害怕疼痛及緊張的心理，進(jìn)行呼吸放松訓(xùn)練的指導(dǎo)。

2.5 后期會(huì)談 患兒出院后繼續(xù)通過(guò)信息平臺(tái)交流，鼓勵(lì)繼續(xù)繪畫(huà)并分享畫(huà)作，在分享中學(xué)會(huì)更有效的表達(dá)情緒，看到自己更多的正向資源，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，克服自卑，正確自我評(píng)價(jià)，勇敢回歸學(xué)校。

3 干預(yù)效果

會(huì)談后患兒焦慮和恐懼程度減輕，能適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)自己的需求及情緒。對(duì)現(xiàn)狀不再消極應(yīng)對(duì)，SAS為50分，SDS為49分，均在正常范圍。患兒自訴心情變好，對(duì)預(yù)后不再那么擔(dān)心，對(duì)康復(fù)鍛煉的恐懼減輕；母親反映孩子會(huì)更多地表達(dá)，很少發(fā)脾氣。雖然有時(shí)會(huì)哭但在鼓勵(lì)下能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。出院2個(gè)月后患兒返校，適應(yīng)良好。1年后返院行皮瓣整形術(shù)時(shí)孩子狀態(tài)良好，開(kāi)心地畫(huà)了一只可愛(ài)的小狗送給醫(yī)護(hù)人員。

4 討論與反思

突發(fā)的創(chuàng)傷、住院期間環(huán)境人際的改變及反復(fù)的診療護(hù)理操作，給患兒帶來(lái)很大的心理沖擊，引起一系列消極情緒反應(yīng)，如恐懼、焦慮、敵意、逃避、憤怒、抑郁、自憐等。由于兒童期身心發(fā)展的特點(diǎn)，兒童很難將自己的心理狀態(tài)、情緒情感體驗(yàn)通過(guò)語(yǔ)言準(zhǔn)確地表達(dá)出來(lái)[3]。繪畫(huà)是兒童表達(dá)的重要途徑之一，通過(guò)繪畫(huà)，兒童可以自由地表達(dá)自我，不僅可以反映其內(nèi)心世界，還可以發(fā)泄不良情緒[4]。繪畫(huà)在本質(zhì)上是心理、人格、情感、文化和社會(huì)影響等外化的符號(hào)特征；繪畫(huà)療法則運(yùn)用繪畫(huà)符號(hào)表征的功能，了解那些無(wú)法言表的心理世界，通過(guò)外化、宣泄和認(rèn)知的過(guò)程，達(dá)到身心治療的效果[5]。繪畫(huà)療法在處理情緒和認(rèn)知功能、提高社交功能和自尊水平等方面均有獨(dú)特效果，且不受語(yǔ)言、環(huán)境地點(diǎn)、年齡、認(rèn)知能力及疾病的限制，病人易接受、阻抗小，實(shí)施操作簡(jiǎn)單，在臨床廣泛應(yīng)用[6]。

本案例中患兒有一定的繪畫(huà)能力，對(duì)情緒及感受難以言語(yǔ)化，而在前期治療中很多情緒被壓抑未能處理，加上康復(fù)期面臨獨(dú)立與依賴及回歸社會(huì)和學(xué)校等多種沖突，引起孩子一系列情緒和行為反應(yīng)，繪畫(huà)對(duì)打開(kāi)孩子的心扉起到了很好的作用，通過(guò)繪畫(huà)療法能夠讓患兒有體驗(yàn)、有感觸，壓抑的情緒得到宣泄，心理咨詢師的積極關(guān)注和肯定讓患兒看到了自身資源，自我評(píng)價(jià)提高；在畫(huà)作探討中獲得更多積極體驗(yàn)，學(xué)會(huì)更有效的溝通技巧，情緒表達(dá)能力提高，同時(shí)親子關(guān)系也得到改善。由于時(shí)間及研究者本身經(jīng)驗(yàn)的原因，未能進(jìn)行深入的繪畫(huà)分析。加上心理咨詢師還有身為醫(yī)務(wù)人員的雙重身份，咨詢未遵守嚴(yán)格的設(shè)置，更多地停留在緩解情緒及促進(jìn)患兒配合治療方面，更長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)未達(dá)成。