曾 強，蔡秀虹，張 聲，李國平，羅 勝，陳林鶯

乳腺纖維上皮性腫瘤是一組以上皮和間質成分同時增生為特征的雙相性腫瘤，包括纖維腺瘤(fibroadenoma, FA)和葉狀腫瘤(phyllodes tumour, PT)，兩者在臨床表現(xiàn)和外科處理上存在不同，前者一般少見復發(fā)并且隨著年齡增長而逐漸消退，后者存在一定程度的復發(fā)和轉移，需外科手術切除并要求切緣陰性[1-2]。FA是女性常見的乳腺良性腫瘤，PT相對罕見，根據(jù)WHO(2019)乳腺腫瘤分類的建議，使用一系列組織學參數(shù)將兩者區(qū)分并對PT進行分級[3]，但由于組織學特征的重疊、評估組織學參數(shù)的主觀性和腫瘤內部異質性等因素給精確診斷帶來了重大挑戰(zhàn)。本實驗回顧性分析5例首發(fā)病灶診斷為FA，復發(fā)后診斷為PT的原發(fā)病灶和復發(fā)病灶，探討其臨床特征、鏡下多項組織學表現(xiàn)的多種組合與最終診斷之間的聯(lián)系，以期提高乳腺纖維上皮性腫瘤的臨床病理診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2007～2020年福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院診治的5例首發(fā)病灶診斷為FA，復發(fā)后確診為PT，5例患者均為女性，初始發(fā)病年齡平均(40±6.0)歲，復發(fā)平均年齡(45±5.4)歲。

1.2 方法復閱5例患者原發(fā)病灶、復發(fā)病灶的手術切除標本HE切片，鏡下觀察同一患者的原發(fā)病灶和復發(fā)病灶的病理特征，并觀察CD34、CD117、Ki-67、p53的表達。所有標本均經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。采用免疫組化EliVision法檢測CD34(克隆號QBEnd/10，福州邁新生物公司)、CD117(多克隆，丹麥Dako公司)、Ki-67(克隆號MIB-1，北京中杉金橋生物公司)、p53(克隆號DO-7，丹麥Dako公司)的表達。所有病理特征均由兩名病理醫(yī)師獨立閱片評價。

1.3 判斷標準

1.3.1組織學指標及判讀標準 復習所有HE切片，對組織學改變記錄如下：(1)組織學結構：管周為主型、管內為主型；(2)浸潤性邊界：至少局灶性腫瘤相關性膠原纖維滲透性浸潤或浸潤脂肪組織；(3)發(fā)達葉狀結構：指間質細胞增生呈舌狀擠壓導管上皮或深的管周裂隙樣結構；(4)異質性結構：上皮和間質細胞密度與分布不均勻；(5)間質密度增高分為輕、中、重：密度增高指腫瘤間質細胞數(shù)為正常間質細胞的2倍以上，輕度為間質細胞核無重疊，中度為部分重疊，重度為多數(shù)重疊；(6)間質過度生長：4倍物鏡下，僅見間質細胞且未見上皮成分；(7)間質細胞異型性分為輕、中、重：細胞大小輕微不一致且具有平滑的細胞輪廓為輕異型性，可識別細胞大小差異、核膜不規(guī)則，超過輕度異型程度為中度異型性，顯著的細胞多形性、染色質粗塊狀、核膜不規(guī)則和可見核仁為重度異型性；(8)核分裂：計數(shù)每10個HPF間質細胞有絲分裂數(shù)；(9)袖套征：鄰近或導管上皮下間質細胞密度增強。

1.3.2免疫組化判斷標準 Ki-67、p53細胞核均呈棕褐色為陽性，CD34、CD117細胞質均呈棕褐色為陽性。

2 結果

2.1 臨床特征5例患者均為女性，首發(fā)診斷均為FA，發(fā)病年齡31～48歲，平均(40±6.0)歲，腫瘤直徑(3.94±2.67) cm，復發(fā)后4例診斷為交界性PT，1例是良性PT，復發(fā)年齡為42～54歲，平均(45±5.4)歲，腫瘤直徑(4.8±3.68) cm，復發(fā)時間20～133個月，平均(59.2±46.2)個月。除外2例無首診病史，余患者原發(fā)和復發(fā)病程10天～9年不等。原發(fā)病灶3例為單發(fā)，2例為多發(fā)，均為同側；復發(fā)病灶5例均為同側單發(fā)。除外2例患者復發(fā)后影像學提示為PT或不除外惡性腫瘤，余原發(fā)、復發(fā)病灶影像學均考慮良性病變(表1)。

表1 5例乳腺纖維上皮性腫瘤的臨床病理特征

2.2 病理特征及隨訪結果5例乳腺纖維上皮性腫瘤原發(fā)病灶和復發(fā)病灶病理特征分布詳見表2。5例原發(fā)病灶中，2例以管內型生長模式為主，3例為管周型。2例局部存在葉狀結構(圖1)，4例可見浸潤性邊界(圖2)。間質細胞密度從輕度到灶區(qū)的重度(圖3)，同樣，間質細胞的異型性也呈輕度到局部重度。2例可見少量的核分裂象。所有原發(fā)病灶均出現(xiàn)異質性改變。

圖1 原發(fā)病灶中局部發(fā)達的葉狀結構，并出現(xiàn)袖套征(箭頭)，袖套區(qū)局部放大(右上)表現(xiàn)為上皮下間質細胞聚集 圖2 原發(fā)病灶局部間質細胞密度明顯增高(箭頭)，高密度區(qū)放大(左上)可見細胞重度異型 圖3 原發(fā)病灶局部浸潤(箭頭)，并可見脂肪組織浸潤 圖4 復發(fā)病灶呈現(xiàn)明顯的葉狀結構，且間質細胞密度中度增高及中度異型 圖5 復發(fā)病灶間質細胞密度中度增高和細胞重度異型 圖6 復發(fā)病灶間質細胞密度增高，可見核分裂(箭頭)

表2 5例乳腺纖維上皮性腫瘤原發(fā)病灶和復發(fā)病灶病理特征分布

復發(fā)病灶：5例復發(fā)病灶中，3例以管內型生長模式為主，2例為管周型。2例存在明顯的葉狀結構(圖4)，1例出現(xiàn)間質過度生長，5例均可見袖套征和浸潤性邊界。復發(fā)病灶間質細胞密度相較原發(fā)病灶有所升高，呈中至重度(圖5)，間質細胞異型性呈輕到重，且無論是范圍還是數(shù)量，均超過原發(fā)病灶。復發(fā)病灶中核分裂常見(圖6)。所有復發(fā)病灶也均出現(xiàn)異質性改變。

2.3 免疫表型CD34在10個病灶均顯示出異質性表達，CD117均呈陰性，p53均呈強弱不等野生型著色模式，Ki-67增殖指數(shù)為2%～5%。

3 討論

本組5例原發(fā)腫瘤均診斷為FA，復發(fā)后4例診斷為交界性PT，1例為良性PT。無論是原發(fā)腫瘤還是復發(fā)腫瘤，鏡下大多存在一定的腫瘤異質性、核分裂、浸潤性邊界等特征性形態(tài)表現(xiàn)。

FA與PT同屬于乳腺纖維上皮性腫瘤，多數(shù)情況下兩者的鑒別比較直觀，當FA中出現(xiàn)富細胞性間質時，與PT難以鑒別。即使是經驗豐富的病理專家，在對一組乳腺纖維上皮腫瘤診斷細胞性FA或良性PT時，觀察者間的差異性較大，21例中，僅2例診斷一致[4]。因此，當兩者鑒別困難時，WHO建議使用“乳腺良性纖維上皮性腫瘤”診斷術語[3]。

通常情況下FA好發(fā)于30歲以下的女性，由特化性間質細胞增生包繞鄰近終末導管小葉單位、導管及非特化性間質形成的境界清楚的腫塊[3]。FA切除后一般不復發(fā)，青春期患者有可能在其他部位或鄰近先前腫瘤切除的部位出現(xiàn)一個或多個新發(fā)病灶。本組5例患者僅1例初次發(fā)病年齡﹤35歲，余4例均>40歲，復發(fā)年齡為42～54歲?；仡櫺苑治?例患者的原發(fā)病灶或多或少均可見與FA不相適應的組織學特點，如出現(xiàn)一定程度的間質細胞密度增高和異型性、組織結構異質性，甚至局部浸潤性邊界，腫瘤復發(fā)后鏡下均為PT的形態(tài)特征，提示這5例患者的原發(fā)病灶是一組乳腺PT病變。

與FA不同，PT是一組具有復發(fā)風險的腫瘤，即使是良性PT復發(fā)后也存在惡變可能[5]。在形態(tài)學上，PT特征性表現(xiàn)為特化性間質形成明顯的管內生長模式伴葉片狀突起從而形成大小不等的擴張拉長的管腔樣結構，拉長的裂隙樣結構被覆良性雙層上皮常常是診斷PT的重要線索，然而，彌漫性和發(fā)達的葉狀結構并非診斷PT的必備條件，PT也可形成管周型生長模式[3]。本組5例原發(fā)腫瘤中3例主要呈管周型生長，復發(fā)后，僅2例出現(xiàn)典型的葉狀結構，余3例仍以管周型生長模式為主。因此，有學者提出滿足多個組織學特征的參數(shù)，如間質細胞密度增加、活躍的核分裂活性、細胞非典型性、袖套征、異質性結構及浸潤性邊界等提示PT的診斷[6]，但作者認為這種診斷方式的標準仍較為模糊，一方面未界定最低限度的PT診斷標準，另一方面核分裂活性、中等強度的間質細胞密度和輕～中度的核異型也可出現(xiàn)在細胞性FA中。基因組學研究提示大部分PT的發(fā)生與FA存在相同的MED12通路改變，但卻比FA存在更復雜的遺傳學異常，并且基于更復雜的基因改變修正了4例原診斷為FA的病例[7]。因此，基于組織學和遺傳學相結合的方法有望提高乳腺纖維上皮性腫瘤的精準診斷。

本組10個瘤結鏡下形態(tài)均出現(xiàn)明顯的異質性結構，其中9個瘤結有浸潤性邊界，2個原發(fā)瘤結中出現(xiàn)類似FA低間質細胞密度，僅局灶出現(xiàn)異常的間質細胞密度和異型性。PT的成纖維細胞與FA相比，前者具有浸潤性生長的能力和刺激陷入上皮增生的能力，導致PT在結構和細胞上出現(xiàn)紊亂無序的異質性特征。另外，已有學者報道PT的異質性實際上是基因差異性表達的結果[8]，即不同的異質區(qū)呈現(xiàn)出不同的基因改變。因此，當乳腺纖維上皮性腫瘤存在異質性結構，或出現(xiàn)侵襲性形態(tài)特征，即使是局灶區(qū)域，也不應忽視其對診斷和鑒別診斷的重要性。

免疫組化標記Ki-67、p53、CD34、CD117在不同級別PT中的表達存在一定程度的差異[9]，但與PT預后的關系仍存在爭議，有研究顯示p53表達和Ki-67增殖指數(shù)與無瘤生存期和總生存期明顯相關[10]，但有的研究卻發(fā)現(xiàn)兩者與復發(fā)或臨床行為無關[11]。作者比較復發(fā)前后瘤結中Ki-67、p53、CD34和CD117的表達時發(fā)現(xiàn)，該4個指標在復發(fā)前后瘤結中的表達未見明顯差異。不過值得注意的是，CD34在間質細胞的表達呈異質性分布，這可能也提示PT結構的異質性特征。

總之，本實驗通過分析誤診為FA的乳腺PT的臨床病理學特征，發(fā)現(xiàn)乳腺纖維上皮性腫瘤的診斷和鑒別診斷主要依賴于組織學形態(tài)，間質細胞密度、異質性結構和腫瘤邊界等多個組織學參數(shù)的綜合分析，而臨床特征也同樣具有一定的參考價值，隨著分子研究的進展，結合分子遺傳學或許是PT診斷的新方向。