何亞運(yùn)，張 麗，余永偉，鄭建明，朱 焱

例1男性，45歲，飲酒后突發(fā)排尿困難，無腰部酸脹、疼痛，無發(fā)熱。血清學(xué)檢查PSA：0.538 ng/mL。盆腔MRI示前列腺左葉有一囊實(shí)性軟組織腫塊影，最大徑5.3 cm，T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，腫塊中央?yún)^(qū)呈囊性變，實(shí)性區(qū)域彌散加權(quán)明顯受限，增強(qiáng)后實(shí)性部分不均勻明顯強(qiáng)化，考慮惡性腫瘤(肉瘤)伴囊性變。并行全身PET-CT檢查，確定腫瘤為前列腺來源，排除轉(zhuǎn)移。遂行前列腺電切術(shù)，并送病理檢查。2周后患者行前列腺根治性切除+膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后輔助放療，恢復(fù)良好。術(shù)后14個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)左下腹、盆腔及雙肺轉(zhuǎn)移，未予特殊治療，術(shù)后18個(gè)月死亡。例2男性，50歲，無明顯誘因出現(xiàn)便血，無腹痛、腹脹等癥狀。血清學(xué)檢查PSA：2.23 ng/mL。盆腔MRI示直腸前方巨大腫塊，內(nèi)見團(tuán)片狀無強(qiáng)化囊變及壞死區(qū)，腫塊后緣與直腸分界不清，最大徑8.1 cm，T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高混雜信號(hào)，實(shí)性區(qū)域彌散加權(quán)明顯受限，增強(qiáng)后腫塊實(shí)性區(qū)域明顯不均勻強(qiáng)化(圖1)。考慮前列腺癌肉瘤。并行全身PET-CT檢查，確定腫瘤為前列腺來源，排除轉(zhuǎn)移。遂行穿刺活檢術(shù)，并送病理檢查。1周后患者行前列腺根治性切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+膀胱造瘺術(shù)+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后輔助放、化療及靶向治療，恢復(fù)良好，術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，21個(gè)月后死亡。

圖1 盆腔MRI示直腸前方巨大腫塊，內(nèi)見團(tuán)片狀無強(qiáng)化囊性變及壞死區(qū)，腫塊后緣與直腸分界不清，增強(qiáng)后腫塊實(shí)性區(qū)域明顯不均勻強(qiáng)化

病理檢查眼觀：例1，灰白色碎組織一堆，大小1.5 cm×1 cm×0.5 cm。例2，灰白色組織5條，長0.3～0.7 cm，直徑0.1 cm。鏡檢：2例腫瘤細(xì)胞均呈梭形，呈交織束狀、魚骨樣排列(圖2)，核分裂象多見，并見少量多核瘤巨細(xì)胞，未見腺樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)血管較豐富，部分區(qū)域黏液樣變(圖3)。免疫表型：2例TLE-1(圖4)、BCL-2(圖5)均呈彌漫陽性，CD99部分陽性，S-100、CD34、STAT-6和HMB-45均呈陰性。FISH檢查：2例SYT基因斷裂重組結(jié)果均陽性，例1計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞中有8個(gè)細(xì)胞分離，例2計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞中有43個(gè)細(xì)胞分離(圖6)。

圖2 腫瘤細(xì)胞豐富，呈交織束狀排列，與前列腺組織邊界欠清 圖3 腫瘤細(xì)胞呈梭形，間質(zhì)血管較豐富，部分區(qū)域黏液樣變 圖4 腫瘤細(xì)胞TLE-1呈彌漫陽性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細(xì)胞BCL-2呈彌漫陽性，EnVision兩步法 圖6 FISH檢測結(jié)果示SYT基因斷裂重組陽性

病理診斷：2例均為前列腺原發(fā)性滑膜肉瘤，梭形細(xì)胞型。例1，前列腺根治性切除標(biāo)本病理檢查提示腫瘤組織突破包膜，侵犯周圍軟組織，未累及雙側(cè)精囊腺，未見脈管癌栓和神經(jīng)侵犯。例2，前列腺根治性切除標(biāo)本病理檢查提示腫瘤組織突破包膜，侵犯鄰近直腸達(dá)肌層，未累及雙側(cè)精囊腺，盆腔清掃淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

討論滑膜肉瘤是一種顯示不同程度上皮樣分化的惡性間葉性腫瘤，占軟組織肉瘤的5%～10%，主要發(fā)生于肢體，原發(fā)于前列腺的滑膜肉瘤極其罕見。迄今為止國內(nèi)外文獻(xiàn)僅報(bào)道12例[1-7]。對(duì)已報(bào)道的12例及本組2例滑膜肉瘤臨床病理特征進(jìn)行分析顯示，患者平均年齡為39歲，多表現(xiàn)為非特異性下尿路癥狀，包括尿潴留、尿頻，偶見血尿、便秘、直腸疼痛等，且PSA均<3 ng/mL，腫瘤易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，平均生存時(shí)間為18個(gè)月。

組織形態(tài)學(xué)方面，腫瘤細(xì)胞可表現(xiàn)為梭形，呈束狀排列，或上皮樣，呈腺管樣、梁狀結(jié)構(gòu)，根據(jù)兩種形態(tài)的比例可將滑膜肉瘤分為梭形細(xì)胞型、雙相型及差分化型。免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)TLE-1、BCL-2及CD99；分子病理結(jié)果示95%以上病例已被證實(shí)具有t(X；18)(p11；q11)的特征性遺傳學(xué)異常，形成SS18-SSX融合基因，因此SS18-SSX融合基因是診斷該疾病的重要依據(jù)[8]。前列腺滑膜肉瘤需與發(fā)生于前列腺的其他梭形細(xì)胞腫瘤相鑒別，如惡性周圍神經(jīng)鞘瘤、纖維肉瘤、黑色素瘤等，結(jié)合組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及分子病理可明確診斷。

目前滑膜肉瘤的主要治療方式為根治性手術(shù)，術(shù)后輔以放、化療可能會(huì)提高患者的生存期。鑒于滑膜肉瘤是一種具有高度轉(zhuǎn)移傾向的侵襲性惡性腫瘤，現(xiàn)有的常規(guī)治療方式并不能帶來良好的預(yù)后，為此各國學(xué)者開展了大量的研究。韓國一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，酪氨酸激酶抑制劑帕佐帕尼治療晚期滑膜肉瘤有一定的治療效果[9]。此外，最新研究發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺酶抑制劑對(duì)高表達(dá)谷氨酰胺酶滑膜肉瘤的患者具有潛在的治療效果[10]?？傊?，仍需不斷積累臨床數(shù)據(jù)，開展大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)，以探索滑膜肉瘤的最佳治療手段。

綜上所述，原發(fā)性前列腺滑膜肉瘤是一種極其罕見的惡性腫瘤，結(jié)合組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及分子病理結(jié)果可明確診斷。腫瘤生物學(xué)行為不良，預(yù)后差，手術(shù)切除是首選的治療方式。