錢璐珈，施紅旗

髓外漿細胞瘤(extramedullary plasmacytoma, EMP)是原發(fā)于骨骼或骨髓造血組織以外的軟組織漿細胞腫瘤，約占所有漿細胞腫瘤的3%，主要累及黏膜相關(guān)淋巴組織，尤其是鼻咽區(qū)、呼吸道和頭頸部[1]。發(fā)生于腎臟的漿細胞瘤多數(shù)為進展期多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)的腎內(nèi)擴散，原發(fā)性腎漿細胞瘤(primary renal plasmacytoma, PRP)罕見，國內(nèi)外僅見個案報道。本文現(xiàn)報道1例經(jīng)病理活檢及臨床檢查確診的PRP，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，探討其臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷及預(yù)后，旨在提高臨床和病理醫(yī)師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，76歲。因右腰部疼痛1周，B超示右腎有一大小5.1 cm×5.5 cm的混合回聲團，內(nèi)回聲雜亂，形態(tài)不規(guī)則，考慮腎癌，于2020年10月31日入院。入院查體無明顯陽性體征，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均正常。影像CTU平掃+增強示右腎團片狀低密度軟組織影，邊界不清，較大截面大小5.4 cm×3.9 cm，增強掃描皮質(zhì)期明顯強化，髓質(zhì)期強化減退，呈快進快出型，病灶局部突入腎盂內(nèi)，中上盞形態(tài)不規(guī)則，病灶包繞右腎動、靜脈，局部血管管腔狹窄，病灶局部與十二指腸降部關(guān)系密切，分界欠清，侵犯可能，診斷右腎占位，考慮惡性腫瘤(圖1)。于2020年11月11日行超聲引導(dǎo)下右腎腫塊穿刺活檢術(shù)。

圖1 CTU增強見右腎團片狀低密度軟組織影，病灶局部突入腎盂內(nèi) 圖2 低倍鏡下腫瘤組織由密集的細胞簇組成，幾乎沒有細胞間質(zhì) 圖3 瘤細胞體積較大，胞質(zhì)嗜堿，核大居中，核仁明顯，可見病理性核分裂 圖4 腫瘤細胞CD138彌漫陽性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細胞MUM1彌漫陽性，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細胞Cyclin D1約10%陽性，EnVision兩步法

1.2 方法穿刺標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，HE染色，鏡下觀察。采用免疫組化EnVision兩步法染色，所用抗體包括CD138、MUM1、Cyclin D1、CK、CD3、CD19、CD20、CD79a、CD15、CD30、輕鏈κ、輕鏈λ、Syn、HMB-45、S-100、Ki-67、EBER，均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀灰白色軟組織3條，長分別為1.0、0.7、0.5 cm。

2.2 鏡檢腫瘤組織由密集的細胞簇組成，彌漫浸潤分布，幾乎沒有細胞間質(zhì)(圖2)。少量瘤細胞形態(tài)似正常漿細胞，體積小，胞質(zhì)少，核圓偏位，染色質(zhì)凝集成塊，無核仁；大部分腫瘤細胞體積較大，胞質(zhì)豐富，嗜堿性，核大居中，染色質(zhì)疏松，核仁明顯，可見病理性核分裂(圖3)。

2.3 免疫表型瘤細胞CD138(圖4)、MUM1(圖5)、輕鏈κ均(+)，Cyclin D1(10%+)(圖6)，CK、CD3、CD19、CD20、CD79a、CD15、CD30、Syn、S-100、HMB-45、EBER和輕鏈λ均(-)，Ki-67增殖指數(shù)為90%。

2.4 病理診斷(右腎腫塊穿刺標本)結(jié)合組織學(xué)形態(tài)、免疫組化結(jié)果及臨床病史，診斷間變性漿細胞瘤(anaplastic plasmacytoma, AP)?；顧z術(shù)后患者行全身骨顯像未見明顯異常濃聚灶，尿本周氏蛋白及血清M蛋白陰性，骨髓活檢正常，PRP診斷明確。結(jié)合患者及家屬意愿，患者至上級醫(yī)院行手術(shù)根治及放療。免疫表型：CD38、CD138、MUM1均(+)，Cyclin D1(散在+)，CD20(個別細胞+)，CK、CD3、CD5、CD10、CD19、CD21、CD30、BCL-2、BCL-6、C-MYC、EBER均(-)，Ki-67增殖指數(shù)為80%。病理診斷：高增殖指數(shù)漿細胞瘤，結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫組化結(jié)果，考慮AP，腫瘤浸潤腎盂、腎門，累犯腎周脂肪及腎上腺，輸尿管切緣未見腫瘤累及。

2.5 隨訪隨訪5個月，患者反應(yīng)良好，未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

漿細胞瘤是一組來源于B淋巴細胞，以單克隆性漿細胞異常增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白為特點的罕見惡性腫瘤，根據(jù)原發(fā)部位可分為MM和孤立性漿細胞瘤(solitary plasmacytoma, SP)，而SP又可分為孤立性骨漿細胞瘤(solitary plasmacytoma of bone, SPB)及EMP。其中EMP僅占所有漿細胞瘤的3%，男女比為3 ∶1[1]，患者中位年齡為55歲[2]，80%～90%累及上呼吸道[3]，其次是胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、乳腺、腮腺、睪丸和淋巴結(jié)[4]，原發(fā)于腎臟者罕見。2010～2021年，國內(nèi)外文獻報道的PRP僅17例。

EMP的主要診斷依據(jù)[5]：(1)克隆性漿細胞組成的孤立性髓外腫塊；(2)骨髓組織學(xué)檢測正常；(3)骨骼檢測(包括長骨的影像學(xué)檢查)正常；(4)無漿細胞病變所致的貧血、高鈣血癥、腎衰竭等全身性癥狀；(5)血清或尿中單克隆免疫球蛋白缺乏或低水平。不同于一些腫瘤僅依靠病理檢查就能作為診斷的金標準，EMP的診斷需要病理檢查證實，影像學(xué)及實驗室檢查相結(jié)合，排除SPB及MM后方能確診。

PRP的臨床表現(xiàn)非特異，大多為偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀腎部腫塊，偶有腰腹部疼痛、排尿困難等相應(yīng)壓迫癥狀。有學(xué)者將大病灶、小壞死、中度強化、有融合傾向、易包埋鄰近血管歸納為其影像特點[6]，但這些征象缺乏特征性，與腎癌鑒別困難，因此診斷主要依靠病理檢查。值得注意的是，PRP可能由多形性細胞組成，與正常漿細胞幾乎無相似之處，需要鏡下形態(tài)和免疫表型相結(jié)合來準確診斷。

根據(jù)漿細胞的分化程度可將漿細胞瘤分為3級[7]：Ⅰ級(低度惡性)，雖可見核分裂象，瘤細胞與正常漿細胞不易區(qū)分；Ⅱ級(中度惡性)，至少50%的細胞胞核具有突出增大的核仁，同時保持豐富的嗜堿性細胞質(zhì)和核周空暈；Ⅲ級(高度惡性)，瘤細胞呈漿母細胞型，有巨大的細胞核，核仁明顯，位于核中央，核周空暈不明顯或無。其中Ⅲ級腫瘤細胞分化差，呈間變表現(xiàn)，需與漿母細胞性淋巴瘤(plasmablastic lymphoma, PBL)謹慎鑒別。PBL作為彌漫大B細胞淋巴瘤的一種罕見亞型，具有高侵襲性，形態(tài)學(xué)及免疫表型與AP相似，漿細胞免疫表型(MUM1、CD138和CD38)陽性而B細胞表型(CD20)陰性[8]，病變多位于結(jié)外，最常見于口腔，其次是消化道和皮膚，經(jīng)常伴有EBV、HIV的感染或伴隨免疫抑制狀態(tài)，診斷的中位年齡在50歲左右，該病進展快、預(yù)后差，中位總生存期為6～19個月[9]，由于PBL與AP的治療方案不同，兩者的鑒別尤為重要。Cyclin D1的表達可能是不成熟骨髓瘤細胞增殖的原因之一[10]，在PBL中呈陰性，在AP中陽性率為25%[11]，本例Cyclin D1部分陽性，EBER(-)且臨床無免疫功能缺陷(如HIV感染等病史)，不存在免疫抑制狀態(tài)，結(jié)合浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院及浙江省腫瘤醫(yī)院病理科會診結(jié)果，最終診斷為AP。此外，Ⅲ級漿細胞瘤還需與以下疾病鑒別：(1)低分化癌：上皮源性腫瘤，CK(+)；(2)黑色素瘤：S-100、HMB-45(+)；(3)Burkitt淋巴瘤：可見星空現(xiàn)象，B細胞抗原陽性而漿細胞免疫表型陰性；(4)腎橫紋肌樣瘤：多發(fā)于嬰幼兒，CK、CD99、Syn和S-100均陽性。

臨床上PRP可分為3個階段：Ⅰ期腫瘤局限于腎臟原發(fā)部位，Ⅱ期腫瘤局部擴展或累及區(qū)域淋巴結(jié)，Ⅲ期腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，系統(tǒng)性擴散。由于PRP罕見，目前難以明確最佳的治療方案。2020新版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)[12]提出，放療是SP的首選干預(yù)，對受累野的放療劑量為40～50 Gy，每次1.8～2.0 Gy；如果存在結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)或因腫塊壓迫造成的神經(jīng)損害，考慮手術(shù)治療；若是復(fù)發(fā)或疾病進展的患者，可首選VRD方案(硼替佐米+來那度胺+地塞米松)化療。據(jù)文獻報道僅行放療的SP患者局部控制率可達80%～90%，當輻射劑量大于40Gy時病灶局部控制率可達94%，但當劑量小于40Gy時，局部控制率﹤70%[13]。至今已報道的17例PRP中，腫塊直徑>10 cm者5例，其中3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，有研究發(fā)現(xiàn)，腫塊直徑>5 cm、組織學(xué)高級別的EMP患者預(yù)后不佳，對此類高?；颊撸ㄗh行輔助化療以提高療效及改善預(yù)后[5]。根據(jù)已報道PRP病例的治療經(jīng)驗，結(jié)合病變的可切除性，手術(shù)聯(lián)合放療可能是最好的方法，尤其是對于Ⅰ期及部分Ⅱ期患者[14]，具體可根據(jù)腫瘤大小、臨床分期和患者的意愿選擇單獨放療或聯(lián)合治療。

EMP的預(yù)后較MM、SPB好，患者2、5、10年的總生存率分別為83%、78%和61%，但仍有可能局部復(fù)發(fā)或進展為MM，進展率為8%～47%(平均30%)[2]，需長期隨訪。NCCN指南建議每3～6個月隨訪，監(jiān)測血清生化及免疫球蛋白等各項指標；在最初的3個月隨訪之后，軟組織和頭頸部漿細胞瘤患者的隨訪次數(shù)可減少；每年進行全身MRI或PET/CT顯像觀察持續(xù)至少5年[12]。本例患者隨訪5個月，狀況良好，未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，與PBL的高侵襲性和不良預(yù)后相比，該患者從療效上亦進一步驗證了AP的診斷。

PRP發(fā)病率低，因其罕見的發(fā)生部位和非特異性表現(xiàn)，診斷上存在挑戰(zhàn)。結(jié)合病變的可切除性，一般首選手術(shù)聯(lián)合放療。術(shù)前病理活檢可以明確腫塊性質(zhì)，全面的影像學(xué)評估有助于臨床分期，晚期患者可避免不必要的手術(shù)切除。因PRP有復(fù)發(fā)及進展為MM的可能，早發(fā)現(xiàn)、早治療，長期復(fù)查隨訪對本病的預(yù)后至關(guān)重要。