郭致飛 趙兵 吳德俊 李德坤 孫錦章

顱內感染是開顱手術后較為常見的并發(fā)癥，可以導致患者住院時間延長，醫(yī)療費用增加，加重患者痛苦和經(jīng)濟負擔，影響預后，甚至危及生命［1?2］。顱底腫瘤由于位置深在，周圍血管神經(jīng)密集，手術難度大，創(chuàng)傷應激大，持續(xù)時間長，更易發(fā)生顱內感染［3?4］。因此，篩查顱底腫瘤開顱手術后顱內感染相關危險因素，對術前評估、預防和控制術后顱內感染具有重要意義。本研究回顧分析安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院近10年診斷與治療的159例顱底腫瘤患者的臨床資料，篩查開顱手術后顱內感染相關危險因素，以期為顱底腫瘤開顱手術后顱內感染的預測和預防提供臨床依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標準 （1）影像學顯示，腫瘤起源于顱底硬腦膜、腦神經(jīng)、顱底骨質及其鄰近顱底部位腫瘤侵犯顱內。（2）首次行開顱手術。（3）排除術前有顱內感染或其他部位感染，以及合并自身免疫性疾病的患者。

2.一般資料 選擇2010年5月至2020年1月在我院神經(jīng)外科采用開顱顱底腫瘤切除術的患者共159例，男性38例，女性121例；年齡11～ 76歲、平均（52.53±13.46）歲，其中 <60歲 102例（64.15%）、≥60歲57例（35.85%）；既往有高血壓病史 28例（17.61%）、糖尿病病史15例（9.43%），吸煙史18例（11.32%）。影像學顯示，腫瘤位于前中顱底61例（38.36%），后顱底98例（61.64%）；腫瘤最大徑為2～ 7 cm、平均（3.97±1.15）cm，其中 <4 cm 者 78例（49.06%）、≥4 cm者81例（50.94%）。春秋季手術39例（24.53%），夏季手術46例（28.93%），冬季手術74例（46.54%）；手術時間 2～ 11 h、平均（5.32±1.46）h，其中 <5 h者38例（23.90%），≥5 h者121例（76.10%）；局部備頭皮49例（30.82%），全部備頭皮110例（69.18%）；術中失血量150～ 1500 ml、中位值為 300（200，400） ml，其 中 <400 ml者 97 例（61.01%）、≥400 ml者 62例（38.99%）；25例（15.72%）術中開放額竇或乳突氣房；135例（84.91%）術中應用植入物；103例（64.78%）術中留置引流管；腫瘤全切除101例（63.52%），近全切除58例（36.48%）；5例（3.14%）術后并發(fā)腦脊液漏；術后臥床2～ 10 d、平均為（4.56±2.15）d，其中 <3 d者50例（31.45%）、≥3 d者109例（68.55%）。

二、研究方法

1.術后顱內感染診斷標準 參照美國外科醫(yī)師學會（ACS）和美國外科感染學會（SIS）2016年更新的外科部位感染指南中顱內感染的診斷標準［5］，并結合臨床實際分析：（1）術后腰椎穿刺腦脊液檢查白細胞計數(shù)>100個/μl，葡萄糖（正常參考值2.50～ 4.40 mmol/L）和氯化物（120～ 130 mmol/L）水平降低。（2）術后血常規(guī)白細胞計數(shù)>1×1010/L，中性粒細胞百分比>75%。（3）術后體溫38℃以上>3 d，且排除其他系統(tǒng)感染可能。（4）腦膜刺激征呈陽性。（5）術后連續(xù)兩次腦脊液細菌培養(yǎng)呈陽性，且為同一菌株。其中第（5）條為病原學診斷，為診斷“金標準”，符合第（5）條即可確診為顱內感染。但是由于術后抗菌藥物的應用，腦脊液細菌培養(yǎng)陽性率較低，故臨床綜合考慮具備（1）同時具備（2）～ （4）中至少1項即可診斷為顱內感染。

2.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的處理與分析。采用Shapiro?Wilk檢驗行正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示；計數(shù)資料以相對數(shù)構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。顱內感染相關危險因素的篩查采用單因素和多因素前進法Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。以 P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

本研究159例患者中81例發(fā)生術后顱內感染，發(fā)生率為50.94%。根據(jù)是否存在術后顱內感染分為顱內感染組（81例）和無顱內感染組（78例），兩組一般資料比較，顱內感染組患者腫瘤位于后顱底（P=0.001）、腫瘤最大徑 ≥4 cm（P=0.033）、手術時間 ≥ 5 h（P=0.000）、術 中 失 血 量 ≥ 400 ml（P=0.016）、術中開放額竇或乳突氣房（P=0.002）、術后臥床時間≥3 d（P=0.001）所占比例均高于無顱內感染組，顱內感染組春秋季手術后發(fā)生顱內感染比例較高（χ2=11.496，P=0.000；χ2=40.211，P=0.000）；其余各項資料組間差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05，表 1）。

表1 顱內感染組與無顱內感染組患者一般資料的比較［例（%）］Table 1. Comparison of general characteristics data between intracranial infection group and non?intracranial infection group[case(%)]

單因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤位于后顱底（P=0.004）、腫瘤最大徑 ≥4 cm（P=0.033）、手術時間 ≥ 5 h（P=0.001）、術 中 失 血 量 ≥ 400 ml（P=0.003）、術中開放額竇或乳突氣房（P=0.000）是顱底腫瘤開顱手術后并發(fā)顱內感染的危險因素（表2，3）。根據(jù)納入與剔除變量的標準將上述因素納入多因素Logistic回歸方程，結果顯示：手術時間≥5 h（OR=3.438，95%CI：1.371～ 8.625；P=0.008）、術中失血量 ≥ 400 ml（OR=2.308，95%CI：1.115～ 4.777；P=0.024）和術中開放額竇或乳突氣房（OR=16.817，95%CI：3.689～ 76.658；P=0.000）是顱底腫瘤開顱手術后并發(fā)顱內感染的危險因素（表4）。

表2 顱底腫瘤開顱手術后顱內感染相關危險因素的變量賦值表Table 2. Variable assignment table of risk factors for intracranial infection after craniotomy for resection of skull base neoplasms

表3 顱底腫瘤開顱手術后顱內感染相關危險因素的單因素Logistic回歸分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of risk factros for intracranial infection after craniotomy for resection of skull base neoplasms

表4 顱底腫瘤開顱手術后顱內感染相關危險因素的多因素前進法Logistic回歸分析Table 4. Multivariate forward Logistic regression analysis of risk factors for intracranial infection after craniotomy for resection of skull base neoplasms

討 論

開顱手術后形成的顱內感染通常為化膿性細菌透過被手術破壞的血?腦屏障進入顱內所致，病原菌分布廣泛，耐藥性較強，是神經(jīng)外科手術后的常見并發(fā)癥［6］。隨著顯微神經(jīng)外科技術的發(fā)展、手術設備和器械的改進以及預防性抗生素的廣泛使用，開顱手術后顱內感染發(fā)生率呈下降趨勢。顱底腫瘤位置深在、周圍解剖關系復雜、手術難度和創(chuàng)傷較大，而且隨著手術技術和設備的進步，越來越多的術者追求腫瘤全切除，勢必造成手術時間的延長和手術創(chuàng)傷的增大，加之現(xiàn)代顱底外科手術常需術中磨除顱底骨質，有可能造成顱底相關的竇和氣房開放，這些因素導致顱底腫瘤開顱手術后顱內感染發(fā)生率仍較高，且高于腦凸面腫瘤手術［7］。一旦發(fā)生術后顱內感染，住院時間延長，痛苦和住院費用增加，嚴重者甚至形成腦膿腫、腦積水，需再次手術，從而導致病殘或病死，因此，篩查顱底腫瘤開顱手術后顱內感染相關危險因素，對預防與治療術后顱內感染具有重要意義。研究顯示，神經(jīng)外科手術后顱內感染總體發(fā)生率為 4.2%～ 14.0%［8?9］，開顱手術后顱內感染發(fā)生率為 3.6%～ 14.7%［10?11］，顱內腫瘤術后顱內感染發(fā)生率為 4.10%～ 13.78%［12?13］。本研究159例顱底腫瘤患者開顱手術后81例發(fā)生顱內感染，顱內感染率高達50.94%，遠高于文獻報道，可能是由于本研究所納入患者后顱底腫瘤占多數(shù)，腫瘤位置特殊，手術難度大，手術技巧和嫻熟度欠缺等造成手術時間過長有關，因此，應更加引起重視，采取必要措施以減少顱內感染。

本研究根據(jù)臨床經(jīng)驗及相關文獻報道，選擇可能影響顱底腫瘤開顱手術后顱內感染的相關危險因素進行單因素和多因素Logistic回歸分析。結果顯示，手術時間≥5小時、術中失血量≥400 ml、術中開放額竇或乳突氣房是顱底腫瘤開顱手術后顱內感染的危險因素。（1）手術時間：國內外研究顯示，手術時間長是顱內腫瘤開顱手術后顱內感染的危險因素［14?16］，與本研究得出的手術時間 ≥ 5 小時是顱底腫瘤開顱手術后顱內感染危險因素的結論相一致，提示手術持續(xù)時間越長、顱內感染風險越大。究其原因，手術時間延長可導致更多的細菌通過多種途徑如空氣傳播、手術器械和患者皮膚進入切口，手術時間長，腦組織暴露在含細菌的空氣中時間長，空氣傳播概率增大，手術切口周圍細菌隨手術時間的延長向術區(qū)遷移增多，造成術區(qū)感染。腦膜和軟組織因手術暴露而收縮，導致腦灌注減少和時間依賴性局部免疫防御降低。軟組織還可因顯微鏡燈光加熱而變干，局部血供減少，從而導致感染。因此，長時間暴露的手術區(qū)域可能影響硬腦膜閉合的順暢性，并導致更多的腦組織損傷，從而增加顱內感染風險。（2）術中開放額竇或乳突氣房：國內外研究顯示，術中開放額竇或乳突氣房是神經(jīng)外科開顱手術后顱內感染的危險因素［17?18］。額竇和乳突氣房與鼻腔或外耳道相通，其內并非無菌區(qū)域，一旦開放，即污染術區(qū)，使清潔手術變?yōu)槲廴厩鍧嵤中g，易造成顱內感染。（3）術中失血量：研究顯示，術中出血量>400 ml是脊柱外科手術后術區(qū)感染的危 險 因 素（OR=2.471，95%CI：1.232～ 4.955；P=0.011）［19］。術中失血過多可以導致低血壓及低體溫，進而導致血管痙攣，術區(qū)局部血流量減少，局部抗感染能力減弱，需術中輸注大量低溫液體和血液，進而導致低體溫，造成免疫系統(tǒng)損害，降低中性粒細胞的氧化殺傷能力，還可造成手術創(chuàng)傷應激增大，減弱術后機體抗感染能力，進而并發(fā)顱內感染。（4）術后腦脊液漏：研究顯示，術后腦脊液漏是開顱手 術 后 顱 內 感 染 的 危 險 因 素［13，20?21］。 術 后 腦 脊 液 漏可以導致細菌經(jīng)漏口逆流入顱內引起感染，導致顱內壓升高，進而加重腦脊液漏。腦脊液漏時間越長、感染的可能性越大。本研究僅5例發(fā)生術后腦脊液漏，發(fā)生率為3.14%（5/159），其中4例同時發(fā)生術后顱內感染，然而進一步的Logistic回歸分析并未顯示出術后并發(fā)腦脊液漏是顱底腫瘤開顱手術后顱內感染的危險因素，可能與術后腦脊液漏病例數(shù)較少有關。本研究結果還顯示，備頭皮范圍并非顱底腫瘤開顱手術后顱內感染的危險因素，表明僅局部備頭皮并不增加術后顱內感染的風險，與既往研究結果相一致［22?23］。

針對上述危險因素，臨床實踐中行顱底腫瘤開顱手術時應采取針對性措施以最大程度減少術后顱內感染。術前參考影像學檢查結果，尤其是乳突薄層CT，了解乳突氣化程度，盡量避免術中開放額竇和乳突氣房，一旦開放應先刮除額竇或乳突氣房內黏膜，足量骨蠟填充并嚴密封閉，必要時以醫(yī)用膠、肌肉、脂肪封閉，同時以慶大霉素、聚維酮碘溶液和過氧化氫溶液反復沖洗硬膜外，切口加壓包扎。手術時間過長，術中應預防性應用抗生素。術者應加強解剖知識學習和顯微手術操作技術、提高手術操作嫻熟度。引進先進手術器械和設備，在保證手術安全的前提下盡可能縮短手術時間。術中應間斷釋放牽開器，防止長時間牽拉切口周圍軟組織和肌肉造成缺血，使局部抗感染能力降低。術中操作應輕柔，減少組織損傷，尤其在開顱和關顱過程中應仔細止血，防止不必要的出血；對于體積較大、血供豐富的腫瘤，術前應行頭部CTA檢查，明確腫瘤血供情況以及腫瘤與周圍大血管的關系，防止腫瘤切除過程中誤傷血管引起大出血；必要時還應術前栓塞供血動脈，以最大程度減少術中出血。

本研究全面分析顱底腫瘤開顱手術后顱內感染的危險因素，為術前評估、控制危險因素和預防顱內感染提供了臨床依據(jù)，具有一定的臨床意義。然而本研究亦存在一些不足，主要是由于本研究為回顧性單中心研究，是針對顱底腫瘤開顱手術后顱內感染的特定研究，故病例數(shù)相對較少，可能影響結果的準確性，尚待開展前瞻性多中心大樣本臨床試驗進一步驗證顱底腫瘤開顱手術后顱內感染的危險因素。

利益沖突 無