免粘彈劑聯(lián)合雙焦點(diǎn)散光型人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障

楊惠春，齊紹文，宋學(xué)英，胡長(zhǎng)娥

白內(nèi)障是全球范圍內(nèi)最常見的致盲性眼病之一［1］。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)是目前治療白內(nèi)障最有效的手術(shù)方法。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的逐步提高、手術(shù)設(shè)備、人工晶體的類型及材質(zhì)不斷更新，白內(nèi)障手術(shù)逐漸從復(fù)明手術(shù)向屈光型手術(shù)轉(zhuǎn)型，以獲得更高質(zhì)量的視覺效果。研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)22%的白內(nèi)障患者術(shù)前合并1.5 D 以上的角膜散光［2］。散光超過0.75 D 之后，便會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)視物模糊、幻影、眩暈和色圈等不適癥狀，隨著散光度數(shù)每增加1.00 D，便會(huì)造成0.3%的圖像扭曲［3］。角膜散光一方面會(huì)影響到患者術(shù)后裸眼視力，另一方面又會(huì)造成復(fù)視、視疲勞等不適，不利于保證患者術(shù)后視覺質(zhì)量［4］。近年來(lái)，雙焦點(diǎn)散光型人工晶體在臨床上的應(yīng)用增加，較好地解決了白內(nèi)障患者術(shù)前的角膜散光，使白內(nèi)障術(shù)后遠(yuǎn)、中、近視力更為精準(zhǔn)，提高了患者的工作及生活質(zhì)量。但是，雙焦點(diǎn)散光型人工晶體矯正散光的效果與其是否能長(zhǎng)期保持穩(wěn)定居于囊袋內(nèi)密切相關(guān)，其穩(wěn)定性受人工晶體移位、囊袋大小及收縮壓力、瞳孔收縮、粘彈劑殘留、眼軸、人工晶體光學(xué)面材質(zhì)及襻的設(shè)計(jì)等多種因素影響［5］。通常在白內(nèi)障術(shù)后早期出現(xiàn)的人工晶體散光軸位旋轉(zhuǎn)、漂移與植入人工晶體后注吸粘彈劑及術(shù)后囊袋內(nèi)殘留的粘彈劑有關(guān)。雙焦點(diǎn)散光型人工晶體植入囊袋后注吸粘彈劑時(shí)人工晶狀體軸位可能出現(xiàn)小幅度的移動(dòng)，術(shù)后人工晶狀體后方殘留的粘彈劑在吸收過程中，也可能出現(xiàn)散光軸位的移動(dòng)。筆者應(yīng)用免粘彈劑技術(shù)植入雙焦點(diǎn)散光型人工晶體，一次性將人工晶體的軸位與角膜最大屈光力子午線調(diào)整至精確，同時(shí)避免了人工晶體后方殘留粘彈劑吸收過程中造成的散光軸位旋轉(zhuǎn)，獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年—2019 年筆者醫(yī)院收治的雙眼白內(nèi)障超聲乳化及雙焦點(diǎn)散光型人工晶體植入術(shù)患者16 例（32 眼）作為研究對(duì)象?；颊吣挲g41～70 歲，平均（52.63±1.48）歲。其中，男10 例（20 眼），女6 例（12 眼）?；颊呔葢?yīng)用免粘彈劑技術(shù)行右眼雙焦點(diǎn)散光型人工晶體植入手術(shù)，設(shè)為觀察組；同一患者1 周內(nèi)在粘彈劑輔助下行左眼雙焦點(diǎn)散光型人工晶體植入手術(shù)，設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）晶狀體硬度范圍為Ⅱ～Ⅳ級(jí)（LOCSⅡ分類標(biāo)準(zhǔn)）；（2）均簽署手術(shù)同意書，依從性好且無(wú)認(rèn)知功能障礙、精神障礙者；（3）術(shù)前角膜散光均>1.50 D，且為角膜規(guī)則性散光。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有內(nèi)眼手術(shù)史；（2）合并翼狀胬肉、角膜白斑、角膜斑翳、晶狀體脫位、青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性、視神經(jīng)病變等疾??；（3）角膜不規(guī)則散光；（4）既往有屈光手術(shù)史者。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前所有患者均進(jìn)行以下詳細(xì)的眼部檢查，包括裸眼遠(yuǎn)視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力、裸眼近視力、最佳矯正近視力、眼壓檢查、裂隙燈檢查、眼底檢查、眼科A、B 超檢查、眼電生理檢查、客觀驗(yàn)光、IOL-Master 生物測(cè)量、角膜地形圖以及手動(dòng)角膜曲率計(jì)檢查。計(jì)算所需植入的人工晶狀體度數(shù)及散光軸位。

1.2.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書，植入雙焦點(diǎn)散光型人工晶體（AT LISA Toric 909 MP）。同一主刀醫(yī)師行白內(nèi)障超聲乳化、雙焦點(diǎn)散光型人工晶體植入術(shù)。具體步驟：（1）術(shù)前患者小瞳孔狀態(tài)取坐位在裂隙燈下定位，雙眼平視前方，用1 ml 注射器針頭在角膜緣0°、180°處做標(biāo)記。（2）術(shù)前術(shù)眼用復(fù)方托吡卡胺散瞳，角膜表面麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾、貼手術(shù)貼膜、開瞼器開瞼，用角膜散光定位環(huán)確定角膜緣135°處主切口位置并標(biāo)記。于角膜緣3 點(diǎn)鐘處做1.2 mm 側(cè)切口，于角膜緣135°處做2.2 mm透明角膜切口，前房注入粘彈劑，用撕囊鑷行連續(xù)、居中、直徑5.5 mm 的環(huán)形撕囊，水分離后常規(guī)超聲乳化，左手應(yīng)用眼力健Signature 超聲乳化儀上自帶的前段玻璃體切割灌注頭（內(nèi)徑為0.5 mm），行角膜緣側(cè)切口灌注，用超聲乳化灌注手柄注吸皮質(zhì)，行細(xì)致的前、后囊膜拋光；對(duì)治療組患者，醫(yī)師左手將灌注頭植入角膜緣側(cè)切口處維持前房，右手用預(yù)裝式推注器先將雙焦點(diǎn)散光型人工晶體下襻推入囊袋內(nèi)，將人工晶體光學(xué)面推入瞳孔中央，推注器向下輕壓，將人工晶狀體上襻一次性推入囊袋內(nèi)，用玻切灌注頭輕輕調(diào)整散光軸位和與角膜最大屈光力子午線精確重合，右手食指輕輕按摩角膜緣主切口使其封閉良好，前房穩(wěn)定后撤出側(cè)切口灌注頭，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，敷料包扎單眼，手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組患者前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，將人工晶體植入囊袋內(nèi)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)至預(yù)定軸位，清除人工晶體前、后房粘彈劑后密閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后觀察及處理 患者術(shù)后均給予左氧氟沙星滴眼液、氟米龍滴眼液，4 次/d，術(shù)后2 周改為3次/d，術(shù)后1 個(gè)月停藥。

1.2.4 術(shù)后隨訪 記錄患者術(shù)后第1 天眼壓測(cè)量值；測(cè)量術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月角膜散光度；術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月充分散大瞳孔后用角膜散光定位環(huán)在裂隙燈下觀察人工晶體軸位旋轉(zhuǎn)度變化（參考術(shù)前預(yù)設(shè)的人工晶體軸位）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)后第1 天眼壓測(cè)量值觀察組16 只術(shù)眼：術(shù)后第1 天眼壓均≤21.0 mmHg［（18.9±1.4）mmHg］，無(wú)術(shù)眼脹痛現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)照組16 只術(shù)眼：術(shù)后第1天眼壓＞21.0 mmHg 3 眼，其中一眼為30.2 mmHg［（21.3±4.1）mmHg］，患者訴術(shù)眼輕度脹痛，考慮為短暫性粘彈劑殘留，給予0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾眼液滴眼，2 次/d 治療，次日復(fù)測(cè)眼壓正常。2 組術(shù)后第1天眼壓測(cè)量值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2 組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月角膜散光度比較2組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月測(cè)量角膜殘留散光度，2 組術(shù)后殘留角膜散光程度接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月殘留角膜散光度比較（）

表1 2 組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月殘留角膜散光度比較（）

2.3 2 組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月人工晶體旋轉(zhuǎn)度比較術(shù)后不同時(shí)期人工晶體軸位旋轉(zhuǎn)角度均以術(shù)前標(biāo)示的散光軸位為基準(zhǔn)，比較術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月2 組的人工晶體旋轉(zhuǎn)角度。見表2。

表2 2 組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月人工晶體旋轉(zhuǎn)度比較（）

表2 2 組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月人工晶體旋轉(zhuǎn)度比較（）

3 討論

隨著超聲乳化技術(shù)的不斷優(yōu)化，人工晶體設(shè)計(jì)的不斷推陳出新，白內(nèi)障手術(shù)逐漸從單一的復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍庑允中g(shù)，現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已進(jìn)入“屈光手術(shù)時(shí)代”，術(shù)后完美的視覺質(zhì)量越來(lái)越受到關(guān)注。雙焦點(diǎn)散光人工晶體不僅能提供良好的遠(yuǎn)、近視力，且可矯正散光對(duì)視覺質(zhì)量的干擾。

該研究應(yīng)用的雙焦點(diǎn)散光人工晶體（AT LISA Toric 909 MP）材質(zhì)為疏水表面特性的親水性丙烯酸酯（25%含水量），近焦：附加+3.75D，非球面相差矯正（-0.18）；球鏡：-10.0D-+32.0D，0.5D；柱鏡：-1.0D-+12.0D，0.5D；光學(xué)直徑：6 mm，總直徑11 mm；晶體設(shè)計(jì)：雙方邊防PCO 設(shè)計(jì)；A 常數(shù)：118.3。其為獨(dú)特的雙面環(huán)形圓紋曲面設(shè)計(jì)，光學(xué)部功能不依賴瞳孔大小而發(fā)揮作用，具備更強(qiáng)的擬調(diào)節(jié)力；平滑微相位技術(shù)減少了眩光和散射光線，提高了成像質(zhì)量；光線不對(duì)稱分布于遠(yuǎn)焦點(diǎn)（65.0%）和近焦點(diǎn)（35.0%），進(jìn)而改善CS；優(yōu)化的非球面可用于矯正角膜球差，改善視覺質(zhì)量尤其是調(diào)高CS，更接近生理性人工晶體，能更好地改善術(shù)后視力。其獨(dú)有的雙面散光矯正設(shè)計(jì)，具有更優(yōu)的視覺體驗(yàn)，能在不改變角膜形態(tài)且具有一體多用的情況下矯正術(shù)眼散光，避免術(shù)后散光。筆者采用2.2 mm 透明角膜隧道切口，術(shù)源性散光大約為-0.15D，對(duì)術(shù)后散光影響極小。

無(wú)粘彈劑植入人工晶體技術(shù)，避免了術(shù)后早期因粘彈劑滯留引起的高眼壓以及術(shù)后囊袋阻滯綜合征的發(fā)生。粘彈劑滯留引起的眼壓升高是白內(nèi)障術(shù)后早期眼壓升高的主要原因［6］。李俊寧等［7］報(bào)道粘彈劑滯留引起的術(shù)后早期高眼壓占超聲乳化術(shù)后高眼壓發(fā)生的63.2%。

散光型人工晶體對(duì)于其在囊袋內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性要求很高［8］。人工晶體的軸位與角膜最大屈光力子午線需達(dá)到精確重合，而且術(shù)后必須保持旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。研究表明，散光矯正型人工晶體的散光軸向偏離10°只能矯正預(yù)計(jì)散光的2/3，偏離30°則矯正散光的效力消失，超過30°不但不能矯正散光，反而增加角膜散光，出現(xiàn)復(fù)視、眩光、視力低下等癥狀［9］。

散光矯正型人工晶體植入后，應(yīng)對(duì)人工晶體前表面、后表面遺留的粘彈劑進(jìn)行徹底處理，以免發(fā)生人工晶體旋轉(zhuǎn)偏位問題［10］。陳瀟等［11］報(bào)道，術(shù)中完全吸除人工晶體與后囊之間的粘彈劑可以增加人工晶體術(shù)后在囊袋的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。許薇薇等［12］報(bào)道大多數(shù)人工晶體旋轉(zhuǎn)發(fā)生在術(shù)后第一個(gè)月，為了減少早期粘彈劑性旋轉(zhuǎn)，她們?cè)谌斯ぞw下方貼附一個(gè)雙重虹吸探頭，然后小心地在后囊下吸除粘彈劑。

常規(guī)應(yīng)用粘彈劑植入人工晶體后，需要抽出粘彈劑，操作過程中散光型人工晶體的軸位會(huì)發(fā)生變化，不能保證軸位的精確性。筆者應(yīng)用免粘彈劑技術(shù)植入雙焦點(diǎn)散光型人工晶體，在手術(shù)結(jié)束時(shí)無(wú)須注吸粘彈劑，可以直接將人工晶狀體的軸位調(diào)整至理想狀態(tài)，用棉簽輕輕按摩主切口保持穩(wěn)定的前房后撤出側(cè)切口的灌注頭，使人工晶狀體的軸位與角膜最大屈光力子午線達(dá)到精確重合，避免了常規(guī)應(yīng)用粘彈劑植入人工晶體注吸粘彈劑時(shí)引起的散光人工晶體軸位變化。免粘彈劑技術(shù)避免了人工晶體后方粘彈劑的殘留，可以使人工晶體更好地與后囊膜貼附，減少散光型人工晶體的軸位的旋轉(zhuǎn)度。

綜上所述，應(yīng)用免粘彈劑技術(shù)植入散光型人工晶體的手術(shù)方法，可以減少手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，增加了散光型人工晶體在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性，減少散光型人工晶體軸位的旋轉(zhuǎn)度，提高術(shù)后的視覺質(zhì)量。