田杏音 萬麗紅 黃秋媚 彭斯曉 郭新影 趙井陽 彭秋嬌
1 廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180) 2 中山大學(xué)(廣州 510275)
抗凝治療是下肢DVT(deep vein thrombosis,DVT)患者的基本治療方法,患者經(jīng)過系統(tǒng)溶栓抗凝治療后仍需持續(xù)服用3個(gè)月或更長期的抗凝藥[1],文獻(xiàn)報(bào)道服藥依從性差的患者會(huì)增加復(fù)發(fā)、死亡等風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。世界衛(wèi)生組織在2003年關(guān)于依從性的報(bào)告[5]中指出患者的依從性受社會(huì)經(jīng)濟(jì)、疾病、治療等因素的影響,其中服藥知識(shí)及服藥信念等得到廣泛的關(guān)注。知信行模式[4]認(rèn)為當(dāng)患者掌握正確的知識(shí),才能樹立正確的信念,采取積極的態(tài)度,而去改變行為。本研究旨在評估下肢DVT患者出院后抗凝藥服藥知識(shí)、信念及依從性水平并探討三者間的相關(guān)性,以便為今后干預(yù)計(jì)劃提供理論依據(jù)。
1.1 研究對象 采取方便抽樣的方法,抽取2019年7月—2020年5月廣州市某三甲醫(yī)院隨診的服用利伐沙班的下肢DVT患者,其中男40例,女60例;年齡26~86歲;初中及以上文化69例,合并服用其他藥物患者79例。納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為下肢DVT患者且服抗凝藥時(shí)間≥1個(gè)月的患者;②小學(xué)及以上,能進(jìn)行語言或者書面溝通完成問卷調(diào)查者;③自愿參加本研究者并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合完成調(diào)查者;②神志不清者或者有精神疾病患者;③合并其他疾病需服用抗凝藥物的患者如房顫患者、心臟瓣膜置換術(shù)患者等。
1.2 方法
采用問卷調(diào)查的方法調(diào)查下肢DVT患者抗凝藥服藥知識(shí)、信念及依從性的現(xiàn)狀。
1.2.1 調(diào)查工具
1.2.1.1 抗凝藥服藥知識(shí)問卷 該問卷由研究者自行設(shè)計(jì),條目水平內(nèi)容效度指數(shù)和總體水平的內(nèi)容效度指數(shù)均為1。問卷內(nèi)容包含藥物服用方法、藥物不良反應(yīng)、影響藥物療效的因素三個(gè)方面,共20個(gè)條目,每條目1分。
1.2.1.2 中文版服藥信念特異性問卷(BMQ-Specific)本研究采用司在霞等[6]翻譯修訂的中文版服藥信念特異性問卷。該問卷共 10 個(gè)條目,包括必要性信念和顧慮信念兩個(gè)維度,按 Likert 5 級計(jì)分,“非常不同意”至“非常同意”依次計(jì)1~5分,兩個(gè)維度得分范圍均是5~25分。本研究服藥信念問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.823,必要信念維度Cronbach’s α系數(shù)為0.841,顧慮信念維度Cronbach’s α系數(shù)為0.757。
1.2.1.3 中文修訂版8條目Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)本研究采用司在霞[7]翻譯修訂的中文版 MMAS-8服藥依從性量表,Cronbach’s α系數(shù)為0.95。共包含8個(gè)條目,采用Linker 5級評分法,分別計(jì)1.00、0.75、0.50、0.25、0分。量表滿分為8分,得分<6分為依從性低,6分≤得分<8分為依從性中等,8分為依從性高。
1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?;颊吒髁勘淼梅植捎妹枋鲂苑治?;采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析MMAS-8與抗凝藥服藥知識(shí)、BMQ-Specific得分的相關(guān)程度,并分析抗凝藥服藥知識(shí)與BMQ-Specific得分的相關(guān)程度。
本研究中下肢DVT患者的抗凝藥服藥知識(shí)平均得分為(0.72±0.11)分,處于良好水平。各維度得分從高到低依次:藥物不良反應(yīng)(0.93±0.14)分、藥物服用方法(0.83±0.13)分、藥物影響因素(0.41±0.21)分,評分范圍為0~1分,見表1。
表1 肢DVT患者抗凝藥服藥知識(shí)得分分析 (n=100)
本研究中下肢DVT患者的服藥信念總得分為(2.06±4.34)分,處于中等水平。其中服藥必要信念得分為(18.18±3.71)分,服藥顧慮信念得分為(16.12±4.23)分,見表2。
表2 下肢DVT患者抗凝藥服藥信念得分分析 (n=100)
本研究中下肢DVT患者的服藥依從性得分平均(6.52±1.08)分。大部分患者M(jìn)MAS-8得分處于中等水平占72.0%,低水平占21.0%,高水平占7.0%,見表3。
表3 下肢DVT患者抗凝藥服藥依從性得分分析 (n=100)
本研究中下肢DVT患者抗凝藥服藥知識(shí)與服藥信念呈正相關(guān)(r=0.301,P<0.01),與服藥依從性呈正相關(guān)(r=0.232,P<0.05);患者的服藥信念與服藥依從性呈正相關(guān)(r=0.373,P<0.01),見表4。
表4 下肢DVT患者抗凝藥服藥知識(shí)、服藥信念與服藥依從性的相關(guān)(n=100)
表1顯示醫(yī)護(hù)人員給患者進(jìn)行藥物宣教時(shí)未告知患者服藥的目的及持續(xù)服藥的時(shí)間。部分患者在隨訪時(shí)表示以為沒有癥狀了就不用繼續(xù)服藥了,有2例患者在服藥2個(gè)月時(shí)間自行停藥,患者對預(yù)防血栓復(fù)發(fā)知之甚少,以為本次治愈后疾病就完全痊愈。在藥物影響因素維度整體得分都偏低,這提示我們需引起重視。雖然利伐沙班使用劑量較穩(wěn)定,安全性較高[8],但文獻(xiàn)報(bào)道[9, 10]唑類抗真菌劑、蛋白酶抑制劑、紅霉素、胺碘酮能夠影響利伐沙班藥效學(xué)特性,所以對于多病共存、多藥共用的老年患者需告知影響藥物療效的因素,告知患者不要自行調(diào)整藥物。因老年患者往往有購買保健藥品的習(xí)慣,對藥物成分不明確的保健品務(wù)必咨詢專業(yè)醫(yī)師確定不會(huì)影響抗凝藥物療效后方可使用。本研究中35.0%患者除了接受醫(yī)護(hù)人員給予的藥物知識(shí)宣教外還會(huì)通過網(wǎng)絡(luò)搜尋相關(guān)信息,這提示我們在對患者進(jìn)行健康教育時(shí)需正確引導(dǎo)并提供科學(xué)易懂的宣教資料,以防患者相信網(wǎng)絡(luò)上的各種偏方,而耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。
研究顯示患者服藥顧慮信念高于陳粹等[11]和任紅艷等[12]報(bào)道,分析造成研究差異的原因可能為本研究對象中79.0%的患者合并服用其他藥物,當(dāng)患者多藥共用時(shí)更加擔(dān)心藥物間的相互作用和不良反應(yīng)。多篇研究報(bào)道[13-16]藥物不良反應(yīng)會(huì)增加患者服藥顧慮信念,降低患者服藥信念。因此,在對多藥共用的患者進(jìn)行出院藥物宣教時(shí)需對其服用的藥物清單進(jìn)行專業(yè)審查,確認(rèn)藥物間不會(huì)產(chǎn)生相互作用和增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)消除患者顧慮,提高其服藥信念。本研究中服藥必要信念得分較低的為條目3和條目4,究其原因可能為下肢DVT患者所表現(xiàn)出的癥狀多為下肢局部癥狀,患者對血栓脫落引起肺動(dòng)脈栓塞甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)并不清楚,因此,即便患者疾病分型為中央型血栓,也沒有意識(shí)到病情的嚴(yán)重性,所以對服藥的必要性就會(huì)產(chǎn)生質(zhì)疑,從而降低服藥必要性信念。服藥顧慮性信念得分較高的是條目5和條目9,部分患者單純采用藥物抗凝方法,療效較慢,達(dá)不到患者預(yù)期,雖然下肢癥狀逐漸緩解,但復(fù)查血管彩超仍有殘留血栓,患者會(huì)表現(xiàn)出對藥物療效產(chǎn)生懷疑,增加其服藥顧慮性信念。另外部分患者在癥狀緩解后仍然需要服藥感到不理解,不清楚為什么需要至少堅(jiān)持服藥3個(gè)月的時(shí)間,擔(dān)心長期服用藥物會(huì)對藥物產(chǎn)生依賴?;颊叻庮檻]性增加預(yù)示患者不遵守醫(yī)囑服藥的風(fēng)險(xiǎn)更大[17],這提示我們在對下肢DVT患者進(jìn)行宣教時(shí)要告知患者疾病的發(fā)展和愈后,持續(xù)服藥時(shí)間及堅(jiān)持長期服藥的目的,以提高其對服藥必要性認(rèn)識(shí),降低其服藥的顧慮。
本研究中服藥依從性得分最低的是條目8和條目1,這說明患者在長期服藥期間按時(shí)服藥感到困難,并會(huì)出現(xiàn)忘記服藥的現(xiàn)象。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),部分老年患者記憶力下降,可能會(huì)忘記服藥,60歲以下的患者在下肢癥狀減輕后有時(shí)因?yàn)楣ぷ髅β祷蛘哂X得沒有太大必要按時(shí)服藥,也會(huì)出現(xiàn)漏服藥的現(xiàn)象。這一點(diǎn)提示我們在對出院患者進(jìn)行藥物知識(shí)宣教的時(shí)候需采取個(gè)性化的教育方法,對于老年患者和工作忙碌的中年人可以采用家屬監(jiān)督、APP提醒、手機(jī)鬧鐘提醒、服藥日歷等[17]方式提高服藥依從性,對于思想上不夠重視的患者需要加強(qiáng)疾病知識(shí)的宣教,告知患者未規(guī)律全程服藥的嚴(yán)重后果,以提高患者對服藥的重視程度。
研究結(jié)果顯示通過提高下肢DVT患者抗凝知識(shí)水平可以提高患者的服藥信念和服藥依從性,提高患者的服藥信念可以提高患者的服藥依從性,這可能是因?yàn)榛颊哒莆盏目鼓幬镏R(shí)越多,越能正確看待藥物的益處和不良反應(yīng),越能保持較好的抗凝藥物服藥依從性。因此,我們在臨床工作中要重視對下肢DVT患者抗凝藥服藥知識(shí)宣教,探討適合患者的個(gè)性化的藥物宣教的方式及藥物知識(shí)宣教的內(nèi)容,尤其要清晰準(zhǔn)確地告知患者堅(jiān)持服藥對下肢DVT遠(yuǎn)期治療效果的影響,告知患者至少需要的服藥時(shí)間,以提高其服藥必要性認(rèn)識(shí)。同時(shí)要重視藥物間相互影響因素的宣教,降低其服藥顧慮信念。另有研究表明服藥信念是一個(gè)可改變的認(rèn)知因素[19],病程、服藥時(shí)間、不良反應(yīng)對患者服藥信念的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20],我們需重視出院后患者服藥信念的動(dòng)態(tài)評估和有效識(shí)別,積極引導(dǎo)患者樹立正確的抗凝藥物服藥信念,及時(shí)糾正患者消極錯(cuò)誤的服藥信念,以提高其服用抗凝藥物依從性。
本研究中下肢DVT患者出院后抗凝藥服藥知識(shí)處于良好水平、服藥信念及服藥依從性處于中等水平。提高下肢DVT患者抗凝藥物服藥知識(shí)水平可以提高患者服藥信念和服藥依從性。醫(yī)護(hù)人員需要探討提高患者藥物服藥知識(shí)的宣教內(nèi)容及個(gè)性化的宣教方式,重視宣教后效果的評價(jià),并采取措施引導(dǎo)患者樹立正確的抗凝藥物服藥信念,以提高其服用抗凝藥物依從性。