基于扎根理論的文職護(hù)士院級海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)個性化需求的質(zhì)性研究

劉國香，張辰晨，余歡，魏萍，羅丹，于敏，戴榕娟

隨著科學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用于軍事領(lǐng)域，未來海洋戰(zhàn)爭必將發(fā)生革命性改變。 戰(zhàn)場空間的多維性，武器殺傷性增大等都會讓海戰(zhàn)傷情愈加多樣和復(fù)雜［1］。 這就使開展持續(xù)性優(yōu)質(zhì)海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)成為軍隊衛(wèi)勤保障工作的重中之重。 近年來，受限于現(xiàn)役軍人護(hù)士隊伍人員不足，海軍醫(yī)院招聘文職護(hù)士的占比不斷增大，文職護(hù)士已成為未來海戰(zhàn)傷救護(hù)重要的儲備人才［2］。 因此，作為日常海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)的主辦方，各級海軍醫(yī)院有必要建構(gòu)符合文職護(hù)士特征的日常海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)體系。 有研究指出［3］，學(xué)科培訓(xùn)體系的建構(gòu)一方面要滿足培訓(xùn)的共性需求，另一方面也要兼顧到受訓(xùn)者的個性化需求。而后者是否能夠得到滿足，往往是學(xué)科培訓(xùn)獲得良好結(jié)局的重要基礎(chǔ)。 基于此，筆者嘗試以海軍特色醫(yī)學(xué)中心文職護(hù)士為研究對象，通過質(zhì)性研究，了解文職護(hù)士對海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)的個性化需求，并運(yùn)用扎根理論構(gòu)建相關(guān)理論模型，以期為建構(gòu)科學(xué)的院級文職護(hù)士海戰(zhàn)傷培訓(xùn)體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)目前大型海戰(zhàn)實(shí)戰(zhàn)演習(xí)中艦艇救護(hù)隊、碼頭救護(hù)所、醫(yī)療船等人員配置方案，采用目的抽樣法［4］在某海軍醫(yī)院外科、內(nèi)科、感染科、急診科、疼痛科、手術(shù)室抽取參加過院級海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)3 次以上的文職護(hù)士作為研究對象，并排除曾在培訓(xùn)中受傷或發(fā)生過心理應(yīng)激反應(yīng)者。 剔除本次訪談過程中要求退出的護(hù)士。 由課題組送達(dá)知情書，詳細(xì)說明樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)，訪談目的、方式及保密原則，各科室符合標(biāo)準(zhǔn)的文職護(hù)士自愿參與，樣本量以達(dá)到資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)。 最終共計納入研究對象30 人，均為女性，年齡（29.41 ±5.08）歲。 其中：25 ～30 歲10 人，31 ～40 歲15 人，41 ～44 歲5 人；主管護(hù)師18 人，護(hù)師10 人，護(hù)士2 人；外科12 人，內(nèi)科10 人，感染科1 人，急診科3 人，疼痛科2 人，手術(shù)室2 人；3 ～5 次培訓(xùn)12 人，6 ～10 次9 人，10 次以上9 人。

1.2 研究方法

本次研究周期為4 個月，其中訪談時間3 個月。本研究已得到海軍特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查批準(zhǔn)。

1.2.1 制作訪談提綱 根據(jù)對既往研究文獻(xiàn)的回顧，經(jīng)課題組組長護(hù)理部主任，組員護(hù)理部培訓(xùn)負(fù)責(zé)人、護(hù)理部助理、病區(qū)護(hù)士長，共計10 人集體討論，形成訪談提綱初稿，由相關(guān)專家8 人（均參加過遠(yuǎn)航訓(xùn)練任務(wù)≥3 個月，其中海戰(zhàn)傷領(lǐng)域?qū)＜? 人、野戰(zhàn)護(hù)理領(lǐng)域3 人、衛(wèi)勤管理領(lǐng)域2 人），提出意見并進(jìn)行修訂，形成終稿，主要內(nèi)容包括：（1）請根據(jù)您既往的海戰(zhàn)傷培訓(xùn)體驗，談?wù)勀鷮Ρ驹汉?zhàn)傷培訓(xùn)的認(rèn)識，例如現(xiàn)狀、質(zhì)量、師資、管理等；（2）請您談?wù)劚驹汉?zhàn)傷培訓(xùn)存在哪些問題和不足；（3）請談?wù)勀鷮Ρ驹汉?zhàn)傷培訓(xùn)有哪些需求；（4）請您針對個人需求談?wù)劚驹汉?zhàn)傷培訓(xùn)體系應(yīng)該如何建構(gòu)，您有哪些建議；（5）請您就沒有涉及的、您認(rèn)為應(yīng)該補(bǔ)充的內(nèi)容進(jìn)行陳述。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談和資料收集 2020 年6 月2 日至9 月2 日，以半結(jié)構(gòu)訪談法對研究對象進(jìn)行訪談。地點(diǎn)、時間、頻率均由研究對象自行確定，應(yīng)選擇安靜、無干擾的場所。 個體訪談時間可累計，但不低于30 min／次。 訪談由2 名課題組成員進(jìn)行，其中1 人負(fù)責(zé)按訪談提綱進(jìn)行提問，其間可根據(jù)受訪者特點(diǎn)對提綱問題的順序以及問話方式等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。另1 人在征得訪談?wù)咄夂筮M(jìn)行筆錄和錄音，記錄內(nèi)容包括但不限于受訪人話語、語調(diào)、停頓、肢體動作、情緒變化等。 訪談結(jié)束24 h 內(nèi)，將錄音和筆錄資料逐字逐句整理成訪談文字記錄。 本次訪談最終形成22.3 萬字文字資料。

1.2.3 既往資料收集 由3 名不參與半結(jié)構(gòu)訪談的課題組成員通過知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed 等文獻(xiàn)庫收集相關(guān)文獻(xiàn)72 篇，國內(nèi)外戰(zhàn)傷救護(hù)指南3 篇。 通過其他渠道收集各海軍醫(yī)院海戰(zhàn)傷培訓(xùn)規(guī)范、流程及工作匯報12 篇。 之后對這些資料的結(jié)論、觀點(diǎn)進(jìn)行梳理和總結(jié)，并形成了1.18 萬字的word 文檔并備用［8］。

1.3 資料分析

所有資料均錄入ATLAS. TI 質(zhì)性分析軟件，并按扎根理論［5］的分析程序進(jìn)行資料整理和分析：（1）開放式編碼：對原始資料進(jìn)行分析、分解、比較，形成初級概念，再以聚類分析將初級概念范疇化。（2）關(guān)聯(lián)式編碼（主軸編碼）：對初級概念形成的范疇類屬進(jìn)一步凝聚，明確各范疇之間的相關(guān)性，最終形成主范疇。 （3）選擇性編碼：對主范疇再次進(jìn)行概括、提取、整合，最終形成核心范疇。 （4）將核心范疇與既往資料進(jìn)行比較，以共現(xiàn)系數(shù)（0 ～1）表示核心范疇的信度和效度。 共現(xiàn)系數(shù)越大，兩者越統(tǒng)一，編碼信度和效度越高。 由于要保證扎根理論的可重復(fù)性，因此，上述程序由4 名組員分別進(jìn)行，首次編碼一致的保留，不一致的組內(nèi)應(yīng)進(jìn)行討論，無法形成共識的要實(shí)施第2 次訪談，以確保資料可靠性。

2 結(jié)果

2.1 文職護(hù)士海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)個性化需求核心主題析出

經(jīng)開放性編碼共提取關(guān)鍵性語句908 句，共抽象出26 個概念，形成12 個初級概念范疇（副范疇），通過主軸編碼合并為4 個主范疇（核心范疇）。 因篇幅所限，筆者以每個概念中的一句關(guān)鍵句子作為初級概念范疇提取依據(jù)的解釋。 見表1。

表1 初級?核心概念范疇化

2.2 核心主題信度、效度檢驗

將懸置的既往資料輸入軟件，與析出的初級概念、副概念范疇、主概念范疇進(jìn)行比對，結(jié)果顯示，三級概念與前期論點(diǎn)、結(jié)論等基本相符，且反復(fù)出現(xiàn)，共現(xiàn)系數(shù)處于0.59 ～0.96 之間（表2），提示本次質(zhì)性分析所得范疇達(dá)到理論飽和，兩級概念具有較高信度和效度。

表2 核心范疇與既往資料共現(xiàn)系數(shù)

2.3 文職護(hù)士海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)個性化需求理論模式構(gòu)建

個性化需求理論模式建構(gòu)見圖1。

圖1 文職護(hù)士海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)個性化需求理論模式示意圖

3 討論

培訓(xùn)體系是培訓(xùn)管理方（組織）為實(shí)施培訓(xùn)建構(gòu)的一個管理模型。 其主要的作用是達(dá)成組織和受訓(xùn)人員協(xié)同投入，以獲得相關(guān)知識或技能的學(xué)習(xí)目標(biāo)。 通常包括需求分析、方案制定、方案實(shí)施、效果評估及轉(zhuǎn)化4 個方面［6］。 其中培訓(xùn)需求分析可以理清受訓(xùn)者與其對應(yīng)的崗位所需技能之間的差距，了解受訓(xùn)者對培訓(xùn)整體過程的個人需求，幫助組織更為準(zhǔn)確地制定培訓(xùn)目標(biāo)和計劃，是培訓(xùn)體系建構(gòu)工作得以開展的重要基礎(chǔ)［7］。

3.1 管理體系化

管理體系包括運(yùn)行機(jī)制、動力機(jī)制和約束機(jī)制。有研究指出，完善、科學(xué)的管理制度是管理體系的基礎(chǔ)，其為組織內(nèi)部所有個體的行為實(shí)施設(shè)立了準(zhǔn)則，可從根本上改變“人治”的弊病，保證管理體系的健康性［8］。 本次訪談資料顯示，90%以上的受訪者認(rèn)為完善管理制度是海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)獲得良好預(yù)期的重要保證；受訪者對參與管理具有較高的興趣，認(rèn)為參與管理能有效提高培訓(xùn)管理的效率，體現(xiàn)出受訪者對封閉型管理的排斥以及對獲得具有較高包容性、開放性管理的需求。 可見受訪者的實(shí)際需求是一種雙向管理體系，即受訪者通過制度的全面建設(shè)和高效運(yùn)行來認(rèn)同組織的管理，組織則通過供給多元化的支持以賦權(quán)來認(rèn)同自己。 這應(yīng)該是受訪者管理體系化需求最為本質(zhì)的內(nèi)涵，更是組織與個體在培訓(xùn)中構(gòu)建“共贏”的前提。 醫(yī)院各層級應(yīng)在海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)前開展受訓(xùn)人員培訓(xùn)需求分析，使管理機(jī)制在科學(xué)性、開放性、包容性和人文性方面得以全面發(fā)展，進(jìn)而提高受訓(xùn)者的積極性。

3.2 資源豐富化

海戰(zhàn)傷具有傷情復(fù)雜、慘烈等特點(diǎn)，其發(fā)生場景也極具特殊性，因此，開展海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)必須“情景化”［9］，而“情景化”的實(shí)現(xiàn)必然需要相關(guān)資源的輔助。 通過本次訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者對“情景化”資源配置的需求具有求全、求細(xì)、求新的特點(diǎn)，希望能夠加強(qiáng)戰(zhàn)傷救護(hù)場景的仿真程度、強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化傷員專業(yè)性以及引入信息化資源。 一項針對國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化傷員能力的質(zhì)性分析就指出，目前國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化傷員能力良莠不齊，評估機(jī)制也較為缺乏［10］。 因此各級海軍醫(yī)院應(yīng)配置情景模擬教室、戰(zhàn)場場景高仿真線上系統(tǒng)、仿真?zhèn)麊T及標(biāo)準(zhǔn)化傷員，使組織在構(gòu)建培訓(xùn)體系時進(jìn)一步豐富資源。

3.3 課程系統(tǒng)化

各級海軍醫(yī)院基本是以《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治原則》為標(biāo)準(zhǔn)，圍繞戰(zhàn)時急救學(xué)科理論知識和技能操作制定具體的培訓(xùn)課程。 有研究指出，由于醫(yī)院的衛(wèi)勤保障任務(wù)不同，院方往往會偏好于設(shè)置與任務(wù)相對應(yīng)的課程，有時甚至?xí)⒕戎瘟鞒碳昂诵募夹g(shù)拆分進(jìn)行單項培訓(xùn)，這種培訓(xùn)很難保證救護(hù)全功能性的覆蓋及應(yīng)用時的合理性［11］。 本次訪談資料顯示，受訓(xùn)者們更傾向于接受一套能夠從觀念、心理、體能、能力等方面提升個人戰(zhàn)時綜合救護(hù)素養(yǎng)的課程，以確保自己在戰(zhàn)爭場景下能夠?qū)嵤?zhǔn)確、及時的救護(hù)。這一需求說明當(dāng)代文職護(hù)士對未來海戰(zhàn)救護(hù)有著相當(dāng)清醒的認(rèn)識及務(wù)實(shí)態(tài)度。 事實(shí)上，受訪者在課程系統(tǒng)化方面的需求與海戰(zhàn)傷救護(hù)的實(shí)際需要是不謀而合的，近年來也得到了臨床和研究者的關(guān)注，侯軍華等［12］基于德菲爾法設(shè)計的“南海地區(qū)海戰(zhàn)傷救護(hù)技能培訓(xùn)體系”即較好地體現(xiàn)出了對上述4 個方面的重視，各海軍醫(yī)院可根據(jù)各自的資源、師資、組織能力設(shè)置系統(tǒng)化的課程。

3.4 教學(xué)優(yōu)質(zhì)化

實(shí)際上，海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)質(zhì)量優(yōu)質(zhì)化不僅僅是易受訓(xùn)人員的需求，同樣也是組織的需求，二者在這一需求上具有一致性。 但研究顯示［13］，針對培訓(xùn)質(zhì)量，組織方更愿意從對培訓(xùn)結(jié)果的評估中進(jìn)行質(zhì)量優(yōu)劣的評判。 而本次訪談資料顯示，作為受訓(xùn)人員，其更注重對教學(xué)的整體過程，包括師資的專業(yè)性、教學(xué)模式的創(chuàng)新性以及教學(xué)實(shí)施的科學(xué)性等方面進(jìn)行較細(xì)致的考量。 這體現(xiàn)出組織與個體看待這一問題時仍然會存在一定的差異性。 組織方有必要進(jìn)一步完善教學(xué)質(zhì)量的評估體系。

綜上所述，文職護(hù)士對海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)的個人需求主要涉及體系建設(shè)、資源利用、課程設(shè)置和教學(xué)質(zhì)量4 個主題，其中機(jī)制建設(shè)需求是文職護(hù)士個人需求的核心，是其與組織針對培訓(xùn)建立一致性意愿的內(nèi)在驅(qū)動力。 而資源利用、課程設(shè)置、教學(xué)質(zhì)量的需求則反映出文職護(hù)士個人需求的具體目標(biāo)，是其與組織共同完成培訓(xùn)，并達(dá)成預(yù)期的外在條件和形式。 因此，建構(gòu)院級海戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)體系應(yīng)從受訓(xùn)人員個人需求出發(fā)，探尋符合雙方共同利益的建設(shè)路徑。