超高齡患者心臟起搏器植入的安全性及注意問(wèn)題

趙宏坤，許恒

心臟起搏器植入術(shù)已成為治療慢性心律失常的主要方法之一［1］。 隨著人口老齡化加劇，心臟起搏器植入治療的適應(yīng)證人群逐漸增多，適應(yīng)證的年齡也日益增大。 永久性心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.2% ～17.4%［2］，其中75 歲以上人群起搏器植入術(shù)的并發(fā)癥要高于75 歲以下人群［3］。 本研究對(duì)121 例85 歲以上超高齡患者植入心臟起搏器的臨床資料作回顧性分析，并對(duì)手術(shù)安全性、并發(fā)癥及需注意問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年1 月至2018 年12 月在長(zhǎng)海醫(yī)院虹口院區(qū)心內(nèi)科行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者的臨床資料。 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥85 歲，所有患者均符合中國(guó)心臟起搏及電生理分會(huì)指南中的起搏器植入指征［4］。 共納入121 例，其中男性76 例，女性45 例；年齡（88.4 ±3.2）歲，范圍85 ～92 歲。 121 例患者中，病態(tài)竇房結(jié)綜合征54 例，高度房室傳導(dǎo)阻滯42 例，心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)間歇25 例，含起搏器更換34 例；冠心病37 例，冠脈支架術(shù)后28 例；合并高血壓48 例，2 型糖尿病29 例，慢性阻塞性肺疾患6 例，血液透析患者5 例。 植入起搏器的類型為VVI（R）起搏器53 例、DDD（R）雙腔起搏器68 例，分別來(lái)自Medtronic、Pacesetter、Vitatron、Biotronik 等公司。

1.2 手術(shù)方法

均采用Seldinger 血管穿刺法，穿刺左或右鎖骨下靜脈植入起搏電極，部分病例通過(guò)頭靜脈途徑植入電極。 術(shù)中以5311B Metronic PSA 起搏分析儀測(cè)量參數(shù)。

1.2.1 心室主動(dòng)電極植入 先將導(dǎo)引鋼絲塑成U形，把心室螺旋電極送入右室流出道或肺動(dòng)脈，撤出鋼絲。 繼而對(duì)直鋼絲進(jìn)行塑形，將其塑成Amplatz形狀，送至電極頭端，在后前位、左前斜45°、右前斜30°投照體位下將電極固定于室間隔或心尖部，并由心電圖確認(rèn)。

1.2.2 心室被動(dòng)電極植入 先將導(dǎo)引鋼絲塑成U形，把心室被動(dòng)電極送入右室。 繼而通過(guò)直鋼絲將電極頭端固定于右室心尖部，需在后前位投照體位下進(jìn)行，并由心電圖確認(rèn)。

1.2.3 J 形心房電極植入 J 形心房電極均鉤掛于右心耳部。

1.2.4 起搏器更換 電池耗竭或已超起搏器質(zhì)保期則符合更換指征。 術(shù)前或術(shù)中測(cè)試起搏電極，符合留用標(biāo)準(zhǔn)［4］的留用，否則曠置原電極重置新電極；更換脈沖發(fā)生器；留用原囊袋或制作新囊袋。

1.3 隨訪

所有患者分別在術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪1 次，此后每年隨訪1 次，平均隨訪（24.8 ±16.5）個(gè)月，觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

121 例患者均成功完成手術(shù)。 電極植入路徑中，右鎖骨下靜脈5 例，左鎖骨下靜脈86 例，左側(cè)頭靜脈2 例。 更換起搏器患者中，13 例為單腔起搏器，21 例為雙腔起搏器，其中28 例留用原起搏電極，6 例重新植入新電極。 使用心室主動(dòng)電極51 例（54.84%），其中固定于室間隔部46 例，固定于心尖部5 例；使用心室被動(dòng)電極42 例（45.16%），均固定于右室心尖部；49 例新植入心房電極，均使用J 形被動(dòng)電極，且均鉤掛于右心耳部。 術(shù)中電極參數(shù)均符合植入要求，新植入心室主動(dòng)與被動(dòng)電極的各項(xiàng)參數(shù)無(wú)顯著性差別。 見(jiàn)表1。 隨訪發(fā)現(xiàn)囊袋血腫4 例，其中2 例為血透患者，2 例為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后未停雙聯(lián)抗血小板治療患者；心室被動(dòng)電極脫位1 例；囊袋感染2 例；未發(fā)生氣胸、心包填塞等并發(fā)癥。 手術(shù)時(shí)間25 ～95 min，平均52. 4 min；新植入電極手術(shù)X 線曝光時(shí)間1.8 ～12 min，平均6.6 min。

表1 術(shù)中新植入起搏電極參數(shù)（±s）

表1 術(shù)中新植入起搏電極參數(shù)（±s）

電極類型病例數(shù)閾值（V）阻抗（Ω）P?R 振幅（mV）J 形心房電極490.9±0.3663.0±242.21.8±1.1心室被動(dòng)電極420.7±0.2617.8±311.412.6±2.9心室主動(dòng)電極510.6±0.3587.7±298.613.5±2.3

3 討論

永久性心臟起搏器植入是緩慢性心律失常最有效的治療手段之一，而各種并發(fā)癥是影響其治療效果的主要原因［5］。 通常認(rèn)為高齡患者由于年老體弱，多病夾雜，起搏器植入術(shù)更易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，再加之心內(nèi)膜纖維化、肌小梁變平，會(huì)導(dǎo)致電極固定困難和術(shù)后電極脫位，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。 永久性心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為8.2% ～17.4%［2］。 早期有研究認(rèn)為，高齡患者植入永久性心臟起搏器多選用VVI 單腔起搏器，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥［6］，但Akerstrom 等［7］和De Sisti 等［8］研究結(jié)果顯示，單腔心臟起搏器長(zhǎng)期植入可導(dǎo)致左心室重構(gòu)及LVEF（left ventricular ejection fractions）降低，而雙腔起搏器無(wú)上述不利影響。 本組85 歲以上超高齡患者雙腔起搏器植入比例達(dá)56.20%，大部分采用心房被動(dòng)電極固定于右心房、心室主動(dòng)電極固定于室間隔模式，手術(shù)安全性高，并發(fā)癥（5.79%）、手術(shù)時(shí)間及X 線曝光時(shí)間較相關(guān)文獻(xiàn)［2］并未增加。 但是，通過(guò)對(duì)本組起搏器患者的資料分析，有些問(wèn)題值得注意。

3.1 心室主動(dòng)電極在超高齡患者起搏器植入中的優(yōu)勢(shì)

有研究指出，右心室間隔部存在起搏電極固定困難的問(wèn)題，增加電極脫位的風(fēng)險(xiǎn)［9］。 本調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，心室被動(dòng)電極組有1 例發(fā)生心室電極脫位，出現(xiàn)在術(shù)后第2 天，而心室主動(dòng)電極組則無(wú)脫位發(fā)生?？赡芘c以下因素有關(guān)：（1）高齡患者大多心肌萎縮、心內(nèi)膜纖維化、肌小梁萎縮變平，致使電極導(dǎo)線嵌頓困難，增加了脫位風(fēng)險(xiǎn)；（2）患者年齡大，存在認(rèn)知障礙，不能很好地配合醫(yī)療護(hù)理工作。 若手術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)過(guò)多，幅度過(guò)大，則容易發(fā)生脫位。 而心室主動(dòng)電極組起搏部位多位于間隔部，僅5 例固定于心尖部，不易發(fā)生電極脫位。 同時(shí)，間隔部起搏將減少患者術(shù)后心功能的惡化、房顫的發(fā)生［10］，提高患者的生活質(zhì)量。 此外，心室主動(dòng)電極增加了心室理想起搏部位的選擇，保證了手術(shù)成功率，縮短了手術(shù)時(shí)間。 因此，筆者認(rèn)為在超高齡患者起搏器植入中應(yīng)首選心室主動(dòng)電極，對(duì)于高度房室傳導(dǎo)阻滯需依賴心室起搏的患者，心室起搏部位的選擇非常重要，應(yīng)盡可能固定于高位間隔部。 起搏電極致心肌穿孔是起搏器植入術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥，雖然文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率只有0.3% ～1.0%［11?13］，但一旦發(fā)生將是嚴(yán)重的甚至是致命的。 因此，心室主動(dòng)電極固定于心尖部時(shí)，宜先將導(dǎo)引鋼絲回抽0.5 cm，再將螺旋電極旋入心尖部心肌，避免發(fā)生心肌穿孔。

3.2 起搏器囊袋血腫的原因及預(yù)防

本組發(fā)生4 例囊袋血腫，其中2 例為血液透析患者，2 例為PCI 術(shù)后未停雙聯(lián)抗血小板治療患者。

血液透析患者存在上肢血管動(dòng)靜脈瘺管，靜脈壓力通常高于普通靜脈血管壓力，行鎖骨下靜脈途徑植入起搏電極容易導(dǎo)致靜脈血沿起搏電極滲入囊袋，引起血腫。 另外，血液透析患者在起搏器圍手術(shù)期也需要進(jìn)行常規(guī)透析，肝素的使用也可能導(dǎo)致囊袋血腫。 其后3 例血液透析患者植入起搏電極時(shí)，則采用了頭靜脈途徑，同時(shí)在圍手術(shù)期采用1 ～2 次無(wú)肝素化血液透析，很好地解決了血液透析患者起搏器囊袋血腫問(wèn)題。 由于頭靜脈較細(xì)，容易痙攣，故采用導(dǎo)絲保留技術(shù)［14］，較好地解決了通過(guò)頭靜脈途徑植入心房和心室電極的問(wèn)題。

PCI 術(shù)后1 年內(nèi)常規(guī)要求是使用雙聯(lián)抗血小板治療，而起搏器植入手術(shù)前又無(wú)合適的、有證據(jù)的藥物橋接，加上老年患者血管脆性增加，皮下組織少，因此易出現(xiàn)傷口滲血、囊袋血腫。 手術(shù)前若病情許可應(yīng)停用抗血小板和抗凝藥，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量采用小切口，減少對(duì)組織的創(chuàng)傷，放置起搏器的囊袋大小要合適，術(shù)中止血需徹底。 但本組仍有2 例發(fā)生囊袋血腫，在此后的起搏器植入患者中，除術(shù)中仔細(xì)操作、徹底止血外，待起搏器納入囊袋后直接徒手壓迫囊袋止血30 min，同時(shí)傷口加壓包扎48 h，未再出現(xiàn)囊袋血腫。

3.3 起搏器囊袋感染的原因與預(yù)防

本組發(fā)生2 例起搏器囊袋感染，分別發(fā)生于術(shù)后9 個(gè)月和16 個(gè)月時(shí)，主觀上，均與患者不遵守醫(yī)囑、直接抓撓起搏器囊袋有關(guān)；客觀上，有1 例與囊袋制作過(guò)小、疤痕收縮有關(guān)，另1 例系患者皮下組織過(guò)薄所致。 為防止操作所致起搏器囊袋感染，改進(jìn)了以下步驟：（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，包括手術(shù)過(guò)程、手術(shù)環(huán)境等，術(shù)前常規(guī)消毒后用碘伏紗布覆蓋手術(shù)區(qū)皮膚；（2）徹底止血，力求囊袋大小、張力適當(dāng)；（3）對(duì)皮下組織薄的患者，行胸大肌下起搏器囊袋制作。

綜上所述，超高齡患者永久性心臟起搏器植入安全有效，使用心室主動(dòng)電極有利于手術(shù)成功和術(shù)后療效，但有些特殊患者，如血液透析、凝血功能異常及消瘦等患者，應(yīng)予以特別注意。