馬林 王明炯 王潤鵬 戴瑜娉 舒蘭

[摘要] 筆者從《傷寒論》中對比兩陽合病的方證入手，認(rèn)為芍藥四物解肌湯乃是黃芩湯基于兒科生理特點(diǎn)的化裁，而升麻葛根湯所治為瘡疹，是針對傷寒發(fā)熱瘡疹的特殊病癥及患者群演變而來，其理論源于太陽與陽明合病，但又與典型的太陽與陽明合病有所差異，其病機(jī)為“五臟毒穢”結(jié)于陽明，并受外感寒邪引動，這與錢乙在《小兒藥證直訣》中瘡疹的證治論述完全一致;芍藥四物解肌湯去黃芩加炙甘草化裁升麻葛根湯的演變規(guī)律是必要的，符合小兒瘡疹的病理特點(diǎn)。以經(jīng)典的角度解釋升麻葛根湯的方證較歷史上對升麻葛根湯的認(rèn)識更為準(zhǔn)確。

[關(guān)鍵詞] 黃芩湯;葛根湯;芍藥四物解肌湯;升麻葛根湯;張仲景;孫思邈;錢乙;小兒藥證直訣

[中圖分類號] R256.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）28-0188-05

Probing into the medication logic of Shengma Gegen Decoction from the evolution rule of Huangqin Decoction

MA Lin1? ?WANG? Mingjiong2? ?WANG Runpeng1? ?DAI Yuping1? ?SHU Lan3

1.Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.School of Traditional Chinese Medicine， Changsha Medical University， Changsha? ?410219， China; 3.Department of Pediatrics， the First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410000， China

[Abstract] Starting from comparing the prescriptions and syndromes of the two-yang syndrome in “Treatise on Febrile Diseases Caused by Cold （Shanghan Lun）”， this paper indicated that Shaoyao Siwu Jieji Decoction is a modification of Huangqin decoction based on the physiological characteristics of pediatrics diseases.The Shengma Gegen Decoction is used to treat rash， which evolves based on the special symptoms and patient population of typhoid fever and rash. Its theory originates from the combined disease of the Taiyang and Yangming but is different from the typical combined disease of the Taiyang and Yangming. Its pathogenesis is that the "poisons and filth in the five Zang organs" are formed in Yangming， and it is induced by external cold. This is exactly the same as Qian Yi′s exposition on the treatment of rash in “Keys to Therapeutics of Children′s Diseases”;the evolution rule of removing Huangqin and adding Zhigancao is necessary for the modification from Shaoyao Siwu Jieji Decoction to Shengma Gegen Decoction， conforming to the pathological characteristics of children′s rashes.It is more accurate to explain the prescription of Shengma Gegen Decoction from a classic perspective than the historical understanding of Shengma Gegen Decoction.

[Key words] Huangqin Decoction; Gegen Decoction; Shaoyao Siwu Jieji Decoction; Shengma Gegen Decoction; Zhang Zhongjing; Sun Simiao; Qian Yi; Keys to Therapeutics of Children′s Diseases

升麻葛根湯出自《小兒藥證直訣·附閻氏小兒方論》[1]：“治傷寒、溫疫、風(fēng)熱壯熱，頭痛肢體痛，瘡疹已發(fā)未發(fā)，并宜服之”，是錢乙學(xué)生閻孝忠收集整理錢乙論述和經(jīng)驗(yàn)而得。方劑學(xué)[2]書中錄其功用為辛涼解肌，解毒透疹，主治麻疹初起未發(fā)，或發(fā)而不透，身熱頭痛等癥。張夢迪[3]認(rèn)為升麻葛根湯對系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有防治作用，而喬桂[4]以升麻葛根湯對免疫清除期慢性乙型肝炎進(jìn)行治療，可以使患者的臨床癥狀及肝功能相關(guān)指標(biāo)得到顯著改善，臨床可推廣應(yīng)用。秦汝蘭等[5-6]認(rèn)為升麻葛根湯具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用及體外抑菌活性，甚至其可能通過提高機(jī)體抗氧化酶活性，清除自由基，抑制自由基脂質(zhì)過氧化反應(yīng)而發(fā)揮保護(hù)肝臟的作用。由于本句是“升麻葛根湯”方證的起源，歷代醫(yī)家對升麻葛根湯病因病機(jī)的闡述并不明確，對其“瘡疹已發(fā)未發(fā)，并宜服之”的論述亦存在爭議，即是對此有不同解釋所致，故正確解釋其原意有正本清源的意義。為了辨析以上兩個問題，筆者查閱了《小兒藥證直決》[1]，并收集整理歷代書籍中關(guān)于瘡疹的論述及后世醫(yī)家對升麻葛根湯的記載，現(xiàn)做一綜述。

1 后世醫(yī)家對升麻葛根湯論述的典例分析

后世醫(yī)家對升麻葛根湯主“瘡疹已發(fā)未發(fā)，并宜服之”的論述解釋，無論是從原文還是方藥組成來看，皆不一致。宋·鄭惠卿[7]認(rèn)為“小兒才覺傷風(fēng)身熱，未明是與不是瘡疹，便宜發(fā)散，可服四味升麻葛根湯。如瘡疹始出，一日至五七日之間，雖身熱，或腹脹，足指冷者，不宜升麻葛根湯?；蛏頍釣a渴者，亦不宜升麻葛根湯。或身熱驚悸，腹脹者，不宜升麻葛根湯?；蛏頍岷钩稣撸灰松楦鸶鶞?宋·陳文中[8]認(rèn)為“痘疹未明，而元?dú)鈱?shí)者，最宜前湯（升麻葛根湯）。若元?dú)馓撜撸之?dāng)詳治，恐發(fā)得表虛而痘難出也”;宋·楊士瀛[9]認(rèn)為“升麻葛根湯，按《和劑方》瘡痘已發(fā)未者皆可服，世俗習(xí)為常談。不問小兒虛實(shí)冷熱，自首至尾，率多用之。甚者方發(fā)而不快，既發(fā)而復(fù)陷，亦以升麻湯為常用之劑，甚為害可勝嘆哉！何者？葛根解表，升麻差寒，小兒氣盛熱多，服之猶可以消毒，萬一內(nèi)虛胃弱，則以水濟(jì)水，寧不虧損胃氣，水凝血脈，而瘡疹轉(zhuǎn)為之逆陷乎”;宋·劉開[10]認(rèn)為“古方用升麻葛根湯，治瘡疹已發(fā)及未發(fā)者，且干葛根解肌膚開腠理，利于表而傷于里。雖能發(fā)出瘡疹，然兒體怯弱，瘡發(fā)太多，亦能令里虛生他證，如慢驚，如黑陷”;李時珍[11]認(rèn)為“（時珍曰）升麻葛根湯，乃發(fā)散陽明風(fēng)寒藥也。又升麻能解散痘毒，惟初發(fā)熱時，可用解毒;痘已出，氣弱或泄瀉者，亦可少用;其升麻葛根湯，見斑后必不可用，為其解散也”;張?jiān)豙12]認(rèn)為“升麻葛根湯治大人小兒，時氣瘟疫，頭痛發(fā)熱，肢體煩熱，瘡疹未發(fā)，并宜服之?！?/p>

對升麻葛根湯主治方面的看法也存在差異。朱丹溪等[13]認(rèn)為“升麻葛根湯，治春冬時行又治太陽陽明合病自利”;明·張介賓[14]認(rèn)為“升麻葛根湯麻疹方，解散疹毒”;明·王肯堂等[15]認(rèn)為“升麻葛根湯（治陽癥發(fā)斑之劑）凡發(fā)斑欲出未出者，以此湯升發(fā)之。若斑已出者，不可用也”;明·吳昆[16]認(rèn)為“升麻葛根湯，小兒初間發(fā)熱壯盛，為風(fēng)寒，為痘疹，莫能的辨，此方穩(wěn)當(dāng)，宜主用之”;清·吳謙等[17]記載“升麻葛根湯，治陽明表熱下利，兼治痘疹初發(fā)。陽明表邪不解，或數(shù)下利，及斑疹不透者，皆宜主之”;清·張璐[18]認(rèn)為“升麻葛根湯（治陽明經(jīng)邪發(fā)熱，及痘疹初起）”;清·汪昂[19]認(rèn)為“升麻葛根湯，治陽明傷寒，中風(fēng)頭痛，身痛，發(fā)熱惡寒，無汗口渴，目痛鼻干，不得臥，及陽明發(fā)斑，欲出不出，寒暄不時，人多疾疫”。

由此可見，各醫(yī)家對錢乙關(guān)于升麻葛根湯“瘡疹已發(fā)未發(fā)，并宜服之”的論述，不甚認(rèn)同，各執(zhí)己見，并對升麻葛根湯的病機(jī)主治亦存在不同看法。根據(jù)田明敏[20]《傷寒論》黃芩湯方證文獻(xiàn)回顧類研究的方法，綜合考慮歷代醫(yī)家對黃芩湯具體方證的補(bǔ)充的變化， 可將黃芩湯類方在痘疹瘡癰證中的演變規(guī)律與升麻葛根湯聯(lián)系如下：黃芩湯證至芍藥四物解肌湯證， 再至升麻葛根湯證的轉(zhuǎn)變，可以說是黃芩湯證在傷寒瘡疹證治的典型演變過程。筆者認(rèn)為想要消除以上困惑，可以從對比《傷寒論》[21]中黃芩湯和葛根湯入手。

2 《傷寒論》中黃芩湯和葛根湯證機(jī)分析

合病[21]是指兩經(jīng)或三經(jīng)同時發(fā)病，無先后次第之分者。對于太陽與少陽合病，仲景在《傷寒論》中的論述并不多，如下所述。

2.1 黃芩湯證機(jī)分析

2.1.1 黃芩湯證的隱藏癥狀包括太陽與少陽證候? 在《傷寒論》第172 條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯;若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之?！敝?，仲景只提及了太陽與少陽合病時出現(xiàn)了“嘔吐”和“下利”的癥狀，但由“合病”的定義可以推出，黃芩湯還可能出現(xiàn)太陽與少陽病的其他證候，論述如下：其一，黃芩湯的太陽病證候，由《傷寒論》第1條、第2條、第3條、第12條、第13條、第35條等傷寒中風(fēng)的相關(guān)論述可推導(dǎo)此癥候包括：“發(fā)熱、無汗或有汗、惡寒或惡風(fēng)、頭項(xiàng)痛、身體痛”等;其二，黃芩湯的少陽病證候，由《傷寒論》第37條、第96條、第266條、第263條、第379條等少陽病證治可推導(dǎo)此癥候包括：“發(fā)熱或往來寒熱、口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”等。

2.1.2 黃芩湯證的病機(jī)分析? 《傷寒論》第172條與《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》[22]：“干嘔而利，黃芩加半夏生姜湯主之”一條同參可知：一、太陽與少陽合病，若出現(xiàn)下利，可用黃芩湯;二、太陽與少陽合病，下利和嘔吐的癥狀可同時出現(xiàn)，此時仲景用黃芩加半夏生姜湯進(jìn)行治療。

黃芩湯在《傷寒論》中的論述有第172條、333條。由第333條可知，黃芩湯所治非虛熱下利，因此172條下利的病機(jī)為邪熱郁于少陽，內(nèi)迫胃腸所致的實(shí)熱下利。而對黃芩加半夏生姜湯“嘔”之一癥，《傷寒論》第3條言：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》言：“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。小半夏湯方，半夏一升，生姜半斤”，《素問·至真要大論》[23]云：“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑，……”，以上條文同參可知，此處既有寒飲客胃的病機(jī)，又有少陽之熱內(nèi)迫腸胃引起胃氣上逆的病機(jī)。

因此，太陽與少陽合病的病機(jī)為少陽郁熱協(xié)迫表里，或伴有寒飲邪氣客于腸胃。

2.2 葛根湯證的病機(jī)分析

《傷寒論》第32條言：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”。葛根湯由桂枝湯加麻黃、葛根而成，其有太陽傷寒之病機(jī)乃業(yè)界共識，不做贅述。故葛根湯之下利，必然是寒熱邪氣客于陽明所致?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸瓣柮髦畡?，清發(fā)于中，左胠脅痛溏泄，……”、“陽明之復(fù)，……腹脹而泄”，皆為邪犯陽明可導(dǎo)致下利的最直接證據(jù)。因此葛根湯之病機(jī)為太陽之邪未解，內(nèi)迫陽明而導(dǎo)致下利。順帶一提，張?jiān)豙12]云：“葛根，陽明經(jīng)之本藥也;通行足陽明之經(jīng)?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[24]（以下簡稱為《本經(jīng)》）云：“葛根，主身大熱，諸痹，起陰氣，……”，因此筆者認(rèn)為，葛根于本方而言，在祛除陽明邪氣的同時，還可以升津止利，此為后世逆流挽舟法之濫觴。關(guān)于葛根加半夏湯，《傷寒論》第33條言：“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之”，方中已有小半夏湯之組成成分，由上文2.1.2可知，此當(dāng)為寒飲邪氣客于胃腸。

2.3 葛根湯證與黃芩湯證的對比分析

由上文可知，葛根湯和黃芩湯均存可見惡寒發(fā)熱，且以下利、嘔吐為主證，僅僅從條文上看不易鑒別，故分析如下。

2.3.1 葛根湯證中“下利、嘔吐”癥候不同時出現(xiàn)? 根據(jù)原文第32條可知，“太陽與陽明合病，必自下利”，在此語境之下，“下利”一癥可作為仲景判斷太陽陽明合病的重要標(biāo)識，故以“必”言之，而33條在冠以同樣病機(jī)的前提下，又言“不下利但嘔者”，此處言“不下利”，看似與上文所言“必自下利”相矛盾，但作為醫(yī)圣的張仲景，怎么可能犯如此低級的邏輯錯誤？筆者認(rèn)為，條文中的“但”字另有玄機(jī)：根據(jù)經(jīng)方經(jīng)方研究的三大規(guī)律[25]，在《傷寒論》中“但”為“只”或“僅”的意思，如《傷寒論》第268條“但欲眠睡”、第39條“身不痛但重”等皆可為證，因篇幅有限，筆者在此不一一列舉。故“但”在原文中有強(qiáng)調(diào)之意，假如仲景將“不下利但嘔者”改為“不下利而嘔者”，則會失去此種強(qiáng)調(diào)意味，故筆者認(rèn)為，仲景用此矛盾的寫作手法，結(jié)合“但”字的強(qiáng)調(diào)意味，意在表明：在太陽陽明合病的前提下，“下利”和“嘔吐”為兩個相對獨(dú)立的癥狀，不會同時出現(xiàn)，此正為醫(yī)圣神來之筆。

2.3.2 葛根湯證必“無汗”? 太陽與陽明合病的方劑分別為葛根（加半夏）湯、麻黃湯，由《傷寒論》第31條“無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”、第35條“無汗而喘者，麻黃湯主之”可以推測，“無汗”是太陽陽明合病的必然癥狀，第14條桂枝加葛根湯中“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者”者中的“反”字，亦可佐證。而黃芩湯可見有汗或無汗，見汗出者，必然非太陽陽明合病。因此，下利或嘔吐與太陽無汗之癥同見，可通過患者無少陽證進(jìn)行鑒別。

綜上所述，筆者認(rèn)為“下利嘔吐不同時出現(xiàn)、無汗”乃葛根湯證與黃芩湯證在臨床中最大的鑒別點(diǎn);也就是說黃芩湯癥狀的不確定性是張仲景無法用更多的筆墨描述其癥狀的最根本原因，而后世醫(yī)家從另外的角度對于仲景的黃芩湯之含義賦予了延伸。

3 芍藥四物解肌湯證與黃芩湯證的聯(lián)系

筆者認(rèn)為《傷寒論》是仲景創(chuàng)建的不受性別、長幼、體質(zhì)等因素影響的疾病基礎(chǔ)診療模型，其雖然開創(chuàng)了萬世不易之法，但并不是所有的疾病都給出了具體方劑，因此面對某些特殊群體獨(dú)有的高發(fā)病時，就需要后世醫(yī)家“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的思想，對書中方劑進(jìn)行化裁演變，在從東漢至唐朝的歷史進(jìn)程中，小兒常見瘡疹之用藥變化，便是其一。

3.1 芍藥四物解肌湯可治瘡疹癥候

芍藥四物解肌湯始記載于《備急千金要方·卷第五上少小嬰孺方上·傷寒第五》[26]：“治少小傷寒，芍藥四物解肌湯方”藥物組成為：“芍藥，黃芩，升麻，葛根各半兩”。又觀宋代《類證活人書》[27]云：“升麻黃芩湯，治小兒傷風(fēng)有汗，頭痛發(fā)熱惡寒，若時行瘡痘出不快，煩躁不眠者，加木香一錢五分;升麻黃芩湯，治小兒時行瘡，痘出不快。煩躁不眠，加木香一錢五分”，芍藥四物解肌湯與升麻黃芩湯，兩方在藥物組成上非常相似，僅是后者多一味炙甘草，因此筆者認(rèn)為升麻黃芩湯“發(fā)熱有汗，惡寒頭痛、瘡痘”的癥狀，亦可見于芍藥四物解肌湯。雖“瘡疹”與“瘡痘”表述不同，但書中皆記載以升麻黃芩湯治之，故可視為一類。

3.2 黃芩湯證到芍藥四物解肌湯證的演變屬“傷寒”在小兒外感病的擴(kuò)展

由上文2.1.2及3.1可知，芍藥四物解肌湯與黃芩湯之證治皆發(fā)于傷寒，且方中均有黃芩、芍藥，但不同之處在于，芍藥四物解肌湯方中去掉健脾安中的大棗、炙甘草，加入了解毒發(fā)表的升麻、葛根;顯然，大棗和炙甘草是針對受寒之后脾胃虛寒而設(shè)置，非方中主藥，而升麻和葛根是專門針對其瘡毒而加入;且芍藥四物解肌湯明確其診療范圍為“少小傷寒”。關(guān)于“少小”的定義，《靈樞·衛(wèi)氣失?！穂23]有云：“二十已上為壯，十八已上為少，六歲已上為小”，可知少小年齡定義為6～20歲。由以上論述可知，芍藥四物解解肌湯與黃芩湯之病因同為傷寒，而前者又可治療瘡疹，但其有特定的年齡范圍，方中主藥不變，所以可以認(rèn)為芍藥四物解肌湯由黃芩湯演變而來，是太陽少陽合病涉及到痘瘡疹毒的一種特殊情況，以小兒常見。

4 升麻葛根湯與芍藥四物解肌湯的關(guān)系

弄清楚芍藥四物解肌湯之后，升麻葛根湯之病機(jī)便躍然紙上。

4.1? 升麻葛根湯非太陽與陽明合病的病機(jī)

由上文可知，太陽與陽明合病的葛根湯定無汗出。而升麻葛根湯：“治傷寒、瘟疫、風(fēng)熱壯熱”，且升麻散（與升麻葛根湯組成相同）言：“治療皰疹......身熱與傷寒瘟疫相似”[1]，故升麻葛根湯已涉及溫病范疇，而溫病是可能有汗出的，筆者已經(jīng)在《傷寒論》對后世溫病的啟迪[28]一文中詳細(xì)論證。因此，升麻葛根湯并非典型的太陽與陽明合病。

4.2 升麻葛根湯非典型陽明經(jīng)證

瘡疹將發(fā)之時可見“手足乍冷乍熱、面赤”之癥與典型的陽明經(jīng)證[29]：“發(fā)熱有時、面紅、身癢、無汗煩躁、短氣、但坐、脈澀”類似，皆有“面赤、發(fā)熱有時、疹”，但典型的陽明經(jīng)證當(dāng)無汗，且其病機(jī)僅僅為在表怫郁之熱邪波及于陽明經(jīng)，而升麻葛根湯證可能有汗，且其病機(jī)為邪氣結(jié)于陽明經(jīng)，因此升麻葛根湯證非典型的陽明經(jīng)證。順帶一提，仲景對典型陽明病的定義為“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”[21]，但升麻葛根湯為溫病，可能見到惡寒，因此又不是典型的陽明病。

4.3 升麻葛根湯的用藥分析

升麻葛根湯為發(fā)表解毒之劑，對其“瘡疹已發(fā)未發(fā)”的論述，可從藥物組成上進(jìn)行分析，《本經(jīng)》云升麻“主解百毒，辟溫疫，邪蠱毒”;葛根“解諸毒?！?芍藥“利小便，益氣”;甘草“主五臟六府寒熱邪氣，解毒”，《名醫(yī)別錄》[30]言葛根“解肌發(fā)表出汗，開腠理”。故升麻偏于疏解風(fēng)熱毒邪，而葛根偏于解肌透疹，二藥結(jié)合，導(dǎo)邪外出，配合甘草調(diào)和諸藥解毒，芍藥利小便，正對病機(jī)。此亦與錢乙治療瘡疹“有大熱者，利小便;有小熱者，宜解毒”的宗旨相合。