李富東，孫凱強(qiáng)，魯瀾濤，孔凡奇，史建剛

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

椎間盤(pán)鈣化是成人常見(jiàn)脊柱疾病，而在青少年中較為罕見(jiàn)［1-2］。青少年椎間盤(pán)鈣化是一種自限性疾病，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為頸部、背部和上肢疼痛及斜頸等，也有一些無(wú)癥狀患者在常規(guī)體檢中被發(fā)現(xiàn)，通常預(yù)后良好。目前，對(duì)于癥狀性青少年椎間盤(pán)鈣化是采用非手術(shù)治療還是積極手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議。有研究［3-5］顯示，青少年椎間盤(pán)鈣化經(jīng)非手術(shù)治療大多預(yù)后良好，少數(shù)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展。因此，有必要通過(guò)長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)明確青少年椎間盤(pán)鈣化是否需要手術(shù)治療。本研究通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合本院收治的1例青少年椎間盤(pán)鈣化自發(fā)性恢復(fù)患者的診療過(guò)程，探討青少年椎間盤(pán)鈣化的可能病因、診療方案及其引發(fā)的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的長(zhǎng)期預(yù)后。

1 病例資料及診療

患者，男，21歲，2010年10月因“頸部疼痛并放射至右肩及右上肢1周”就診，無(wú)外傷或感染史，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.2℃。入院查體：頸部活動(dòng)受限，尤以過(guò)伸、右側(cè)屈曲動(dòng)作明顯，疼痛區(qū)域與C6神經(jīng)支配區(qū)域一致，右上肢近端肌力2級(jí)、遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，右上肢感覺(jué)輕度減退，肱二頭肌、肱三頭肌肌張力增高，右上肢霍夫曼征（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為8.9×109/L，中性粒細(xì)胞比例為67%，紅細(xì)胞沉降率（ESR）為47 mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）水平為18.90 mg/L。術(shù)前影像學(xué)檢查：頸椎X線片示C6/C7/T1椎間隙可見(jiàn)2個(gè)不規(guī)則高密度腫塊影（圖1a）；頸椎矢狀位MRI T2加權(quán)像示患椎椎間隙呈低信號(hào)，侵犯椎管并導(dǎo)致脊髓受壓（圖1b）；頸椎CT示C6/C7/T1椎間隙鈣化，C7椎體中部高度降低，鈣化的椎間盤(pán)向背側(cè)突出致椎管狹窄（圖1c、d）?；颊呷朐汉蠼o予臥床休息、物理治療、頸托固定及非甾體抗炎藥物等治療，頸部、右上肢疼痛癥狀約1個(gè)月后緩解。術(shù)后7個(gè)月影像學(xué)資料：X線片示鈣化影明顯減少（圖1e）；MRI示原病變區(qū)域相對(duì)高信號(hào)影（圖1f、g）；CT示原鈣化影范圍減?。▓D1h）。術(shù)后5年影像學(xué)資料：X線片、CT示椎間隙無(wú)鈣化，C7高度明顯降低（圖1i ~ k）；MRI示無(wú)脊髓受壓（圖1l）。術(shù)后10年（2020年8月）影像學(xué)資料：MRI T2加權(quán)像示原低信號(hào)病變影轉(zhuǎn)變?yōu)榕c相鄰正常椎間盤(pán)信號(hào)強(qiáng)度接近的高信號(hào)（圖1m）；MRI T1和T2加權(quán)像示C7高度下降（圖1m、n）。由于患者前期隨訪過(guò)程中CT和X線片均提示鈣化影已消失，故末次隨訪時(shí)并未進(jìn)行CT及X線檢查，僅進(jìn)行MRI檢查明確髓核組織是否恢復(fù)為高信號(hào)。從非手術(shù)治療后臨床癥狀消失到末次隨訪，患者未復(fù)發(fā)。

圖1 病例影像學(xué)資料

2 討 論

本研究組以“intervertebral disc calcification and children”“calcified disc and children”“intervertebral disc calcification and child”“calcified disc and child”為關(guān)鍵詞對(duì)PubMed進(jìn)行檢索，并從檢索到的文章參考文獻(xiàn)手動(dòng)檢索其他相關(guān)研究，排除缺乏影像學(xué)檢查的文獻(xiàn)，最終納入47篇文獻(xiàn)［3-49］，青少年椎間盤(pán)鈣化患者69例，患者基本資料見(jiàn)表1。非手術(shù)治療的58例患者，3例術(shù)后1年或3年復(fù)發(fā)［3-5］，其余患者末次隨訪時(shí)癥狀均顯著改善或完全緩解。

表1 69例患者基本資料［3-49］

本研究納入文獻(xiàn)顯示，青少年椎間盤(pán)鈣化多見(jiàn)于男性，27.5%（19/69）的患者有外傷史，17.4%（12/69）的患者有感染或發(fā)熱史，接受血液檢查的患者中28.6%（12/42）的男性和40.7%（11/27）的女性患者炎性指標(biāo)異常。最常見(jiàn)的癥狀為持續(xù)的頸部、背部或肢體疼痛（65/69），26.1%（18/69）的患者有神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，這也是患者住院治療的主要原因。青少年椎間盤(pán)鈣化易發(fā)在脊柱屈曲功能最強(qiáng)的下頸椎（C3~7），其次為胸椎和腰椎，推斷其原因?yàn)轭i椎活動(dòng)度最大，且下頸椎位于活動(dòng)度較大的上頸椎與相對(duì)固定的胸椎之間，導(dǎo)致下頸椎受到更大的剪切力。目前，青少年椎間盤(pán)鈣化的診斷主要依靠影像學(xué)檢查（X線、CT或MRI），椎間盤(pán)鈣化可發(fā)生在任意節(jié)段，鈣化影或高信號(hào)影是其重要的影像學(xué)特征，如鈣化的椎間盤(pán)在X線片上表現(xiàn)為椎間隙致密的圓形腫塊影。

青少年椎間盤(pán)鈣化發(fā)生機(jī)制尚不清楚，但與成人有所不同。有研究［4，7，50］認(rèn)為，成人椎間盤(pán)鈣化的發(fā)生與創(chuàng)傷、感染和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不平衡有關(guān)。然而，外傷史在青少年椎間盤(pán)鈣化患者中并不常見(jiàn)，并且大多數(shù)患者不能確定輕度損傷是否會(huì)導(dǎo)致椎間盤(pán)鈣化的發(fā)生。此外，一些患者出現(xiàn)了感染的相關(guān)癥狀，伴有發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高［15，18］，但缺乏充分證據(jù)表明感染與椎間盤(pán)鈣化之間存在相關(guān)性。也有研究［51-52］表明，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不平衡可能加速伴有鈣化的椎間盤(pán)發(fā)生退行性變。椎間盤(pán)鈣化通常被認(rèn)為是椎間盤(pán)退行性變的表現(xiàn)［1］。青少年椎間盤(pán)鈣化被認(rèn)為是一種良性、自限性的病變［4］。本例患者CT顯示大多數(shù)高密度椎間盤(pán)與椎體緊密相連，表明椎間盤(pán)鈣化可能與椎體骨性結(jié)構(gòu)的發(fā)展有關(guān)。有研究［53-54］表明，青少年身體處于生長(zhǎng)發(fā)育期，正常的骨代謝周期中，骨吸收和骨形成處于動(dòng)態(tài)平衡，然而一些生長(zhǎng)發(fā)育加速的青少年，骨形成相對(duì)增強(qiáng)［55］。因此，本研究組推測(cè)成骨細(xì)胞過(guò)度激活導(dǎo)致椎體骨質(zhì)形成過(guò)快，椎體的縱向生長(zhǎng)超過(guò)了椎體邊界到達(dá)相鄰椎間隙，新形成的骨組織破壞軟骨終板并進(jìn)入椎間隙，故患者頸椎X線片、CT顯示椎間隙高密度影。被激活的成骨細(xì)胞分泌的破骨激活因子（如RANKL）也會(huì)導(dǎo)致破骨細(xì)胞的活化，破骨細(xì)胞是由單核吞噬細(xì)胞前體細(xì)胞融合而成的炎性細(xì)胞，這些細(xì)胞可以產(chǎn)生炎性因子，導(dǎo)致血清炎性指標(biāo)升高，這與青少年椎間盤(pán)鈣化患者血液中炎性指標(biāo)升高的表現(xiàn)一致。破骨細(xì)胞中的炎性因子通過(guò)椎體微循環(huán)進(jìn)入椎間盤(pán)，對(duì)抗成骨細(xì)胞的促成骨作用，隨著青少年生長(zhǎng)減緩，成骨作用逐漸減弱，骨吸收程度超過(guò)骨形成，導(dǎo)致椎間隙內(nèi)骨吸收增加，進(jìn)而表現(xiàn)為鈣化物減少，椎體高度降低。青少年時(shí)期髓核細(xì)胞的分裂增殖有助于髓核組織的恢復(fù)。本例患者的鈣化椎間盤(pán)在MRI T2加權(quán)像上呈低信號(hào)，隨訪時(shí)椎間盤(pán)信號(hào)逐漸增高，MRI T2加權(quán)像示鈣化椎間盤(pán)的低信號(hào)影轉(zhuǎn)變?yōu)榕c正常椎間盤(pán)組織相同的高信號(hào)，CT示椎間隙高度明顯增加，椎體高度降低。

青少年椎間盤(pán)鈣化多采用臥床休息、頸托制動(dòng)、物理熱療、非甾體抗炎藥等非手術(shù)治療，效果明顯。伴有嚴(yán)重或進(jìn)行性的神經(jīng)功能障礙且經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間非手術(shù)治療癥狀無(wú)明顯改善的患者須接受手術(shù)治療，患者主要表現(xiàn)為肌力減退、膀胱功能障礙、行走不穩(wěn)等，還有部分患者伴吞咽困難，影像學(xué)檢查可見(jiàn)鈣化的椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根或脊髓［8-10，12-14，19-22］。采用手術(shù)治療的患者術(shù)后神經(jīng)癥狀均顯著改善或完全緩解。手術(shù)摘除的突出鈣化髓核呈果凍狀［9，11，20］，介于正常髓核與鈣化物之間的狀態(tài)，這也成為了青少年椎間盤(pán)鈣化非手術(shù)治療的依據(jù)之一［23］。本例患者采取非手術(shù)治療，1個(gè)月左右癥狀基本消失，隨訪10年未復(fù)發(fā)。由于該病的治療缺乏指南，大多數(shù)情況下醫(yī)師根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度經(jīng)驗(yàn)性地決定治療方案，大多數(shù)青少年椎間盤(pán)鈣化為自限性，預(yù)后良好［56-57］。

青少年椎間盤(pán)鈣化可能是青少年發(fā)育過(guò)程中的一種自限性疾病，大部分患者非手術(shù)治療效果良好，但部分患者非手術(shù)治療后復(fù)發(fā)［4，15］，且在末次訪時(shí)未能痊愈。因此，長(zhǎng)期隨訪對(duì)研究青少年椎間盤(pán)鈣化的治療方案及復(fù)發(fā)原因有重要意義。本研究對(duì)患者采取頸托制動(dòng)、非甾體抗炎藥等非手術(shù)治療方案，并進(jìn)行了為期10年的隨訪，以觀察椎間盤(pán)鈣化的臨床結(jié)局。隨訪期間未見(jiàn)椎間盤(pán)鈣化的癥狀、體征或影像學(xué)異常表現(xiàn)，因此總結(jié)以下治療原則。①對(duì)于可耐受的神經(jīng)功能障礙及無(wú)癥狀患者，宜采用非手術(shù)治療，但必須在癥狀緩解后定期隨訪；②經(jīng)6個(gè)月非手術(shù)治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可采用手術(shù)治療；③復(fù)發(fā)患者有必要進(jìn)行手術(shù)治療。