張玥 吳萍 艾珂欣 李敏明 鄧程新 耿素霞 陸澤生 翁建宇 杜欣

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組異質的克隆性造血干細胞疾病，其特征是無效的造血功能引起一系或多系血細胞減少，并且高風險向急性髓系白血病(AML)轉化[1]。MDS的細胞遺傳學異常是最有價值的獨立預后影響因素[2]，約70%的MDS患者在初診時有克隆性染色體畸變，染色體畸變對惡性細胞的行為、疾病進展、對治療藥物的反應及MDS患者的總體存活率有很大的影響[3-5]。+8染色體異常(簡稱+8異常)是成人MDS患者中最常見的染色體異常之一，發(fā)生率約為10%[6]，但其并非MDS的特異性染色體異常，因此伴有+8異常的MDS患者具有何種獨立臨床特征值得我們進一步的探討。此外，在MDS國際預后積分系統(tǒng)(IPSS)及MDS修訂國際預后積分系統(tǒng)(IPSS-R)中，均將+8異常歸屬為預后中等核型組，但+8異常的預后意義仍存在很大的爭議。基于此，本文對伴有+8異常MDS患者的臨床特征進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.對象：納入2010年1月～2019年9月就診于廣東省人民醫(yī)院血液科的初診MDS患者56例。診斷標準參考2019年《骨髓增生異常綜合征中國診斷與治療指南》。其中男39例，女17例，男女比為2.3∶1，年齡17～76歲，中位年齡50(40，63)歲。根據(jù)是否伴+8異常將其分為正常核型組(28例)與+8異常組(28例)；再根據(jù)是否伴+8異常以外的其他染色體異常將+8異常組28例患者分為孤立+8異常組(18例)與非孤立+8異常組(10例)。根據(jù)是否伴有U2AF1基因突變將16例+8異常MDS患者分為U2AF1突變組(5例)與U2AF1未突變組(11例)。本研究已通過廣東省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：收集患者的臨床資料(性別、發(fā)病年齡、WHO 2016 MDS修訂分型、IPSS-R評分)、實驗室檢查結果[Hb、PLT計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)(ANC)、WBC計數(shù)、單核細胞計數(shù)(MONO)、骨髓原始細胞(BM Blast)和外周血原始細胞(PB Blast)比例]及染色體核型、U2AF1基因突變情況、總生存(OS)期、血液系統(tǒng)疾病基因突變篩查全套檢測結果。根據(jù)WHO 2016 MDS修訂分型，56例MDS患者中MDS伴多系發(fā)育異常(MDS-MLD)8例，MDS伴原始細胞過多44例[其中難治性貧血伴原始細胞增多-1型(MDS-EB-1型)24例、難治性貧血伴原始細胞增多-2型(MDS-EB-2型)20例]、MDS不能分類(MDS-U)4例。按IPSS-R對56例患者進行預后評分，其中極低危(≤1.5分)1例，低危(>1.5～3分)5例，中危(>3～4.5分)19例，高危(>4.5～6分)21例，極高危(>6分)10例。

3．統(tǒng)計學處理：應用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。生存分析采用Kaplan-Meier法；預后因素評估多因素分析采用多元線性回歸分析。使用GraphPad Prism 8.0繪制生存曲線。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.正常核型組與+8異常組患者的臨床資料及實驗室檢查結果比較：+8異常組患者IPSS-R評分較正常核型組明顯增高(P=0.001)。兩組患者其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 正常核型組與+8異常組患者的臨床資料及實驗室檢查結果比較[M(P25,P75)]

2.孤立+8異常組與非孤立+8異常組患者的臨床資料及實驗室檢查結果比較：兩組性別、WHO 2016 MDS修訂分型比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。孤立+8異常組患者發(fā)病年齡、IPSS-R評分均低于非孤立+8異常組，OS期長于非孤立+8異常組(P<0.05)。兩組其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 孤立+8異常組與非孤立+8異常組患者的臨床資料及實驗室檢查結果比較[M(P25,P75)]

3.孤立+8異常組與正常核型組患者的臨床資料及實驗室檢查結果比較：孤立+8異常組患者IPSS-R評分高于正常核型組，PB Blast比例低于正常核型MDS組(P<0.05)。兩組患者其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 孤立+8異常組與正常核型組患者的一般資料、臨床資料及實驗室檢查結果比較[M(P25,P75)]

4.+8異常MDS患者的生物學特征：56例患者中有34例進行了血液系統(tǒng)疾病基因突變篩查全套檢測，其中+8異常MDS 16例，正常核型MDS 18例。常見突變基因按照降序排列如下:ASXL1(7例,20.6%)、RUNX1(7例,20.6%)、U2AF1(6例,17.6%)、TET2(6例,17.6%)、NRAS(6例,17.6%)、SETBP1(5例,14.7%)、TP53(5例,14.7%)、SF3B1(5例,14.7%)、BCOR(4例,11.8%)、DNMT3A(3例,8.8%)、SRSF2(3例,8.8%)、ZRSR2(3例，8.8%)、NPM1(2例,5.9%)。在16例+8異常MDS患者中,均存在至少1種基因突變，其RNA剪接因子相關基因突變發(fā)生率(25.0%)高于轉錄因子相關基因和酪氨酸受體基因突變發(fā)生率(17.9%，P>0.05)。+8異常MDS患者U2AF1突變率(31.25%，5/16)高于正常核型患者(5.56%，1/18，P=0.064)。5例U2AF1突變的+8異常MDS患者中，3例為第34位的絲氨酸被絡氨酸替代(S34Y)，均為男性；2例為第34位的絲氨酸被苯丙氨酸替代(S34F)，其中1例同時存在第157位的谷氨酰胺被精氨酸替代(Q157R)。正常核型患者的1例U2AF1突變?yōu)镾34F。

5.U2AF1突變組與U2AF1未突變組患者的臨床資料及實驗室檢查結果比較：兩組患者性別、WHO 2016 MDS修訂分型比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。U2AF1突變組患者發(fā)病年齡低于U2AF1未突變組(P=0.030)。兩組患者其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 U2AF1突變組與U2AF1未突變組患者的一般資料、臨床資料及實驗室檢查結果比較[M(P25,P75)]

6.影響+8異常MDS患者OS期的多因素分析：將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素分析，結果顯示年齡>65歲(OR=1.223，95%CI1.062～1.989，P=0.0082)、ANC>1.0×109/L(OR=1.957，95%CI1.002～3.307，P=0.0198)是影響+8異常MDS患者OS期的獨立危險因素。

7.隨訪結果：56例MDS患者中4例失訪，余52例患者中位OS期為8個月(0～147個月)，2年生存率28.8%，共9例進展為AML，其中+8異常核型5例，正常核型4例。孤立+8組、正常核型組及+8異常伴額外核型異常組的患者1年生存率分別為35.71%、46.43%、25%。+8異常組轉白率為20.8%，中位轉白時間為5個月；正常核型組轉白率14.3%，中位轉白時間為3.5個月，兩組患者轉白率與轉白時間比較差異均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。截至隨訪時，56例患者中共有22例死亡，死亡原因多為原發(fā)病進展、感染、出血。

8.正常核型組及+8異常組患者生存情況比較：正常核型組患者的OS期為4～22個月，中位OS期為9個月，+8異常組患者的OS期為3～17.5個月，中位OS期為7個月，兩組患者OS期比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.298)。見圖1。

圖1 正常核型組與+8異常組患者生存曲線

9.正常核型組患者及孤立+8異常組患者生存情況比較：正常核型組患者的OS期為4～22個月，中位OS期為9個月，孤立+8核型組患者OS期為10～31個月，中位OS期為22個月，兩組患者OS期比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.433)。見圖2。

圖2 正常核型組與孤立+8異常組患者生存曲線

10.孤立+8異常組與非孤立+8異常組患者生存情況比較：孤立+8異常組患者的OS期為10～31個月，中位OS期為22個月，非孤立+8異常組患者OS期為2.5～7.5個月，中位OS期為6個月，兩組患者OS期比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.002)。見圖3。

圖3 孤立+8異常組與非孤立+8異常組患者生存曲線

11.U2AF1突變組與U2AF1未突變組患者生存情況比較：U2AF1突變組患者的OS期為14.5～27.0個月，中位OS期為26個月，U2AF1未突變組患者OS期為2.5～17.5個月，中位OS期為7個月，兩組患者OS期比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.112)。見圖4。

圖4 U2AF1突變組與U2AF1未突變組患者生存曲線

作為成人MDS患者中最常見的染色體異常之一，+8異常通常被歸類為中等預后，但伴有+8異常的MDS患者其自身的臨床特點及其對患者的臨床影響仍有待確定。本研究對+8異常MDS患者進行臨床特點及核型、基因學的分析，并結合其他的研究結果，進行了相關總結和探討。

+8異常的發(fā)生是否具有性別差異目前仍有爭議。有文獻報道，孤立+8異常并未在MDS中顯示出任何與性別相關的頻率差異[7]。亦另有研究結果顯示+8異常在男性MDS患者中的發(fā)生率更高[8-10]。與后者一致，本研究中孤立+8異常組患者多為男性(男女比為8∶1)，而非孤立+8異常組患者男女比為4∶6，兩組患者性別構成比具有明顯差異。

文獻報道孤立+8異常在MDS中主要發(fā)生在難治性貧血(RA)、難治性貧血伴有原始細胞過多(RAEB)和慢性粒單核細胞白血病(CMML)患者中[7-8,11-13]，本研究中孤立+8異常主要為MDS-EB-1亞型的患者，非孤立+8異?；颊吒杏贛DS-EB-2，預后評分顯示非孤立+8異?；颊逫PSS-R傾向于較高危組(6.5分比5.0分，P=0.002)。在年齡分布上，Paulsson等[9]的研究結果顯示，在MDS中+8異常的頻率在各年齡組之間沒有顯著變化。另一項研究結果發(fā)現(xiàn)，+8異常在AML中與較高的年齡有明顯關聯(lián)，即隨著年齡的增長，+8異常的比例越來越高[14]。在本研究中，+8異常并未表現(xiàn)出各年齡組的差異，但孤立+8異常組患者中位發(fā)病年齡為43.5歲，明顯小于非孤立+8異常組的62歲，即孤立+8異常MDS患者發(fā)病年齡更小。

相關文獻結果顯示，+8異常MDS患者中位OS期介于11～25個月之間，Hb、PLT、BMBlast和+8異常合并2個或更多細胞遺傳學異常對伴有+8異常MDS患者的OS期有顯著影響[8,10]。本研究中+8異常患者中位OS期為7個月，多因素分析結果顯示患者發(fā)病年齡及ANC對OS期有顯著影響；在+8異常組與正常核型組、孤立+8異常組與正常核型組兩組患者的分析對比中發(fā)現(xiàn)，其臨床與實驗室檢查結果及生存情況比較差異均無統(tǒng)計學意義，即+8異常在MDS中未表現(xiàn)出明顯的臨床影響。另外，本研究中非孤立+8異常MDS患者較孤立+8異常MDS患者的OS期更短。

基因突變是近年來MDS分子生物學研究的熱點，U2AF1、ZRSR2、IDH1、IDH2及ASXL1突變與伴+8異常MDS的發(fā)病密切相關[15-18]。其中U2AF1基因位于21號染色體長臂，為RNA剪接因子相關基因，與MDS患者預后不良相關，該基因突變的患者具有更高的白血病轉化風險[17,19]。本研究中16例+8異常MDS患者進行基因檢測發(fā)現(xiàn)，5例存在U2AF1基因突變；而18例正常核型患者中僅1例存在該基因突變，提示U2AF1突變在+8異?；颊咧邪l(fā)生率高。通過分析U2AF1突變+8異?；颊叩奶卣靼l(fā)現(xiàn)，5例U2AF1突變+8異?；颊呷繛楣铝?8異常，多為男性，均為MDS-EB亞型，提示U2AF1突變與孤立+8異常密切相關。猜測其原因可能是U2AF1突變引起RNA剪切改變，導致下游一系列基因的改變，使染色體核型不穩(wěn)定，從而導致了染色體異常[15]。

綜上所述，本研究對+8異常MDS患者進行臨床特點及核型、基因學的分析，發(fā)現(xiàn)伴有+8異常的MDS患者的發(fā)病年齡及ANC對其OS期有顯著影響，但與臨床及實驗室特征無明顯相關性。另外，孤立+8異常的MDS患者發(fā)病年齡較小，以男性居多，集中分布在MDS-EB-1中，并與U2AF1基因突變密切相關。本研究為單中心回顧性研究，研究結果可能存在偏移，因此在后續(xù)的研究中，仍需更大樣本的研究對這些結果進行驗證和分析，發(fā)現(xiàn)更重要的預后因素，從而指導臨床治療決策。