劉芬 張百澤 王軍輝 杜樣 葛鑫

中圖分類號:R788+.2 文獻標(biāo)志碼：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.015

乳牙作為兒童行使咀嚼功能的重要器官，對兒童口頜系統(tǒng)及全身的正常發(fā)育有著極其重要的作用[1]。然而，由于乳牙通常具備窩溝點隙較深、礦化程度較低、耐酸能力較差、自潔作用較弱等特點，加之多數(shù)兒童喜好甜食且口腔衛(wèi)生習(xí)慣較差，導(dǎo)致乳牙的患齲率極高，且進展迅速[2-4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)2016 年的調(diào)查結(jié)果顯示，約60%～90%的學(xué)齡兒童患有齲病[5]。我國第四次口腔流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，5 歲兒童的患齲率為70.9%[6]。如治療不及時，齲病將繼續(xù)進展為牙髓炎乃至根尖周炎，甚至影響繼承恒牙胚的正常發(fā)育[7-9]。

活髓切斷術(shù)是乳牙深齲或早期牙髓炎的一種治療手段。美國兒童牙科協(xié)會(American Academy of Pediatric Dentistry,AAPD)在其2017年頒布的臨床指南中指出，活髓切斷術(shù)適用于深齲治療中去除齲壞后穿髓點大于1 mm的患牙。通過去除感染的冠髓，保留根髓的活性，使之更有利于繼承恒牙的萌出[10]。近年來，隨著保留活髓的觀念逐漸普及，越來越多的學(xué)者對如何提高乳牙活髓切斷的成功率進行了大量的研究。但鮮有研究關(guān)于不同切髓工具對其結(jié)果的影響?；诖?，本文擬通過隨機對照實驗，對幾種常用的3 種切髓工具(高速手機、低速手機、挖匙)，進行比較，并分析其對乳牙活髓切斷術(shù)成功率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2016 年 05月～2018 年09 月西北婦女兒童醫(yī)院 收治的患者，年齡2.5～8 歲，既往體健，無系統(tǒng)性疾病或口頜面部重大外傷史?；佳谰鶠槿槟パ?，臨床診斷均為深齲或早期牙髓炎。治療方案均為活髓切斷術(shù)并行金屬預(yù)成冠修復(fù)。所有患者術(shù)前均拍攝根尖片，確定患牙符合納入標(biāo)準(zhǔn)。患者家長知情同意并配合治療及復(fù)診。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患牙無自發(fā)性疼痛史，可有冷熱刺激痛或食物嵌入痛史，叩(-)、松(-)，牙齦未見異常；(2)X線檢查顯示齲壞超過牙本質(zhì)近髓1/3，根尖周及根分叉下方無異常，無牙根吸收，根管鈣化，患牙處于牙根穩(wěn)定期；(3)去凈齲壞組織后可見穿髓點，揭開髓室頂后可見冠髓基本成型，切除冠髓后可見感染并未波及根髓。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患牙有自發(fā)痛或夜間痛史，或臨床檢查有叩痛或異常松動度，牙齦紅腫或有瘺管；(2)X線片顯示齲壞未超過牙本質(zhì)近髓1/3，或已存在根尖周暗影、牙根吸收、根管鈣化等影像學(xué)表現(xiàn)；(3)去凈齲壞后未見穿髓點或感染已波及根髓；(4)患者無法配合完成治療或未按要求進行復(fù)診。

1.2 實驗分組及方法

分為高速手機組、低速手機組、挖匙組。各組治療均由同一名高年資主治醫(yī)師進行。

1.2.1 切髓工具 高速手機組：高速渦輪機(NSK PANA.Max2)，球鉆(Kerr FG-4#，鎢鋼)；低速手機組：低速彎頭渦輪機(NSK AD-E201)，球鉆(SBT RA-5#，鎢鋼)；挖匙組：挖匙(上?？禈?6#)；以上均選擇全新球鉆均及邊緣鋒利的挖匙。

1.2.2 操作步驟 各組患牙均使用不含腎上腺素的麻醉劑(鹽酸甲哌卡因注射液，賽普敦公司，法國)局部浸潤麻醉后于橡皮障下完成。盡量去除齲壞組織后，以高速手機球鉆于無菌水冷卻下揭除髓室頂。確認(rèn)冠髓形態(tài)；顏色及出血量后，依據(jù)實際分組情況更換專用切髓器械，分別使用高速手機球鉆、低速手機球鉆、挖匙去凈冠髓至根管口。大量生理鹽水充分沖洗髓腔后，以生理鹽水棉球壓迫根髓斷面約2～3 min，待根髓斷面停止出血后于其上覆蓋約2 mm厚蓋髓劑(iRoot BP Plus，創(chuàng)新生物公司，加拿大)，輕壓使其與根髓密貼后，氧化鋅墊底，玻璃離子水門汀(富士IX，富士公司，日本)充填，而后進行基牙預(yù)備，金屬預(yù)成冠修復(fù)。切髓過程中如發(fā)現(xiàn)牙髓已壞死，或超過3 min仍無法止血，則認(rèn)為該病例非活髓切斷術(shù)適應(yīng)證，予以排除。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

患兒無不適主訴；患牙無叩痛、無異常動度；牙齦色澤正常，無紅腫、膿腫或瘺管；根尖片顯示根尖周無病變，牙根無異常吸收，繼承恒牙胚發(fā)育正常，滿足以上全部條件則視為活髓切斷術(shù)治療成功。反之則視為治療失敗，并根據(jù)患兒實際情況改行根管治療術(shù)，或拔除后行間隙保持。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用χ2檢驗分析各組間差異，當(dāng)P<0. 05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計軟件使用SPSS 18.0軟件。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

納入患兒240 例(男125 例，女115 例)，每名患兒選擇1 顆乳磨牙納入統(tǒng)計，共計240 顆，采用隨機數(shù)法平均分配于各組中，每組80 顆。于術(shù)后1、3、6、12、18、24 月復(fù)診并拍攝根尖片。所有復(fù)診均由同一醫(yī)師獨立進行并記錄結(jié)果。復(fù)診過程中高速手機組3 例失訪、低速手機組2 例失訪、挖匙組5 例失訪；最終高速手機組納入77顆患牙、低速手機組納入78 顆患牙、挖匙組納入75 顆患牙。采用方差分析法及卡方分析法對3 組患兒的年齡、性別、患牙位置、牙位等基本情況進行分析，各組資料均衡可比(P>0.05)(表1)。

表1 3組患兒基本情況對比Tab 1 Comparison of the basic date among the 3 groups

2.2 復(fù)診結(jié)果

術(shù)后第1月復(fù)診時均無治療失敗。第3月時高速手機組有2名患兒出現(xiàn)患牙叩痛，根尖片顯示根尖暗影；第6月時高速手機組有1名患兒根尖片顯示根尖暗影、挖匙組1名患兒出現(xiàn)患牙叩痛，根尖片顯示根分叉暗影；第12月時高速手機組2 例患兒出現(xiàn)患牙頰側(cè)牙齦瘺管，X線片顯示根分叉大面積暗影；1 例患兒出現(xiàn)根管內(nèi)吸收，低速手機組，挖匙組分別有1 例患兒根尖片顯示根尖暗影；第18月時高速手機組1 例患兒出現(xiàn)牙齦紅腫，根尖片顯示根尖暗影；第24月時高速手機組1 例患兒出現(xiàn)牙齒異常松動，根尖片顯示牙根外吸收。挖匙組1 例患兒出現(xiàn)患牙叩痛，根尖片顯示根分叉暗影。各組于各復(fù)查時間點治療成功率及卡方分析結(jié)果見表2。

表2 第3、6、12、18、24月時各組成功率Tab 2 Comparison of the success rate among the 3 groups in 3rd, 6th, 12th，18th and 24th months observation

復(fù)診結(jié)果顯示，隨著時間的推移，3 組成功率均出現(xiàn)不同程度的下降，高速手機組成功率降幅最明顯，挖匙組次之，低速手機組最少。3 組術(shù)后3、6、12 月成功率比較無明顯差異(P>0.05)；3 組術(shù)后18、24 月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示：低速手機組在第18月與第24月時的成功率高于高速手機組，該結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果見表3。

表3 第18月，第24月時切髓治療成功率的兩兩比較Tab 3 Pairwise comparison of the success rate of the 3 groups in 18th and 24th months observation

3 討 論

乳牙齲損通常進展迅速，且由于乳牙牙髓內(nèi)感覺神經(jīng)通常發(fā)育不完善，對疼痛不敏感，加之兒童語言表達(dá)能力較差及家長的忽視，導(dǎo)致乳牙齲齒在就診時通常已處于深齲近髓或早期牙髓炎的狀態(tài)[11-12]。針對深齲治療過程中露髓的乳牙，常用的治療方法包括牙髓摘除術(shù)和活髓切斷術(shù)。相比較于牙髓摘除術(shù)，活髓切斷術(shù)在我國普及率較低[13]，但因其可保存根髓活力，進而保持牙體及牙周組織的健康，促使牙根正常發(fā)育及乳恒牙正常替換[4]，近年來被越來越多的兒童口腔?？漆t(yī)師及全科口腔醫(yī)師所接受。

當(dāng)前關(guān)于活髓切斷術(shù)的研究主要集中于切髓方式及蓋髓劑的選擇上，關(guān)于切髓工具則鮮有研究。筆者在檢索關(guān)于活髓切斷術(shù)的相關(guān)文獻時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師在切髓工具的選擇上并不統(tǒng)一，主要包括高速手機、低速手機與挖匙，部分文獻甚至并未明確使用的切髓工具。因此，本研究使用這3 種常用的切髓工具對深齲露髓乳牙進行切髓治療，并對其成功率進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示：低速手機組成功率最高，挖匙組次之，二者成功率較為接近，且在2 年內(nèi)，二者均無統(tǒng)計學(xué)差異。高速手機組成功率最低。在1 年內(nèi)，其成功率與低速手機組及挖匙組相比，無統(tǒng)計學(xué)差異，超過1 年后，其成功率與低速手機組相比有統(tǒng)計學(xué)差異。

大量研究顯示，乳牙活髓切斷術(shù)的成功率主要與以下幾個因素相關(guān)：操作是否無菌、牙髓狀態(tài)判斷是否準(zhǔn)確、蓋髓劑的選擇、術(shù)中出血的控制、嚴(yán)密的冠方封閉以及切髓過程對牙髓的損傷[14-18]。本研究認(rèn)為，3 種切髓工具對治療成功率的影響主要與切髓過程對牙髓的損傷情況有關(guān)。挖匙主要通過其鋒利的邊緣，以類似“切割”的方式將冠髓去除；而高速及低速手機主要通過其快速旋轉(zhuǎn)的球鉆，以類似“磨除”的方式將冠髓去除。轉(zhuǎn)速方面，高速手機的空載轉(zhuǎn)速可達(dá)約500 000 r/min，而低速手機則僅為約40 000 r/min[19]。雖然相較而言，高速手機切割效率最高，對牙髓的損傷應(yīng)當(dāng)最小，但在實際操作過程中，因高速手機轉(zhuǎn)速過快，極易損傷髓室壁及髓室底，其切削的牙本質(zhì)碎屑濺入牙髓組織，可能對其愈合造成一定影響。另一方面，高速手機在使用過程中會產(chǎn)生約70 L/min的高速氣流與100 mL/min的高速水流[19]，其產(chǎn)生的約數(shù)百千帕的沖擊力也可能對柔軟的牙髓組織造成一定損傷。這可能是高速手機組成功率最低的原因。相比而言，低速手機組與挖匙組因使用的器械邊緣足夠鋒利，足以彌補其略低的切割效率。另一方面，低速手機與挖匙對髓室壁及髓室底幾乎無切削作用，不易產(chǎn)生牙本質(zhì)碎屑，也不會產(chǎn)生高速的水流及氣流，對剩余牙髓組織損傷較小，因此其成功率較高。

切髓工具的選擇也可能影響對牙髓狀態(tài)的判斷。筆者在治療過程中發(fā)現(xiàn)，使用高速手機切髓時，止血時間超過3 min的病例較少；而用低速手機切髓時，止血時間超過3min的病例較多。止血時間是判斷牙髓狀態(tài)的一個重要依據(jù)，止血時間超過3 min通常認(rèn)為牙髓感染程度較重，非活髓切斷術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)予以排除。本研究認(rèn)為，在使用高速手機切髓時，因其轉(zhuǎn)速較高，切削效率較高，且其高速氣流及水流對牙髓斷面上的毛細(xì)血管存在一定擠壓及沖洗作用，從而減輕了牙髓斷面的出血狀況，進而減少了止血時間；而低速手機因其轉(zhuǎn)速較低，除了切割作用外也不可避免的對斷面附近的毛細(xì)血管產(chǎn)生一定的撕扯，從而增加了牙髓斷面的出血量，進而增加了止血的時間。換言之，高速手機切髓容易低估牙髓的感染狀態(tài)，將一些非活髓切斷術(shù)適應(yīng)證的患牙納入組內(nèi)；而使用低速手機切髓時容易高估牙髓的感染狀態(tài)，將一些牙髓感染處于臨界狀態(tài)的患牙排除出組外，這也可能是導(dǎo)致高速手機組成功率較低，而低速手機組成功率較高的原因之一。

本研究尚存在一定不足，一方面，對切髓成功率相關(guān)因素的分析主要時基于隨機對照實驗的結(jié)果及筆者本人的臨床經(jīng)驗，如需進一步證實該分析結(jié)果仍需進行組織病理學(xué)的研究；另一方面，囿于病例數(shù)量，本研究并未比較不同型號，不同類型的球鉆對乳牙切髓成功率的影響，后期將對以上不足之處進一步研究。

綜上所述，本研究證實，相比于低速手機及挖匙，高速手機在進行乳牙切髓時的成功率較低。在進行切髓治療過程中應(yīng)時刻注意避免對牙髓造成進一步損傷。