方群智 俞灃洋 張佳男 盧海平 胡穎超 邵佳琪

1. 310053 杭州， 浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院； 2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院牙科正畸中心

1 病例摘要

1.1 基本資料

患者，男，15 歲。主訴：嘴突。曾于外院拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙進行正畸矯治，自覺矯治后嘴突更嚴重，現(xiàn)要求正畸再治療。

1.2 臨床檢查

顏面部：正面觀，長面型，左右面部稍不對稱，頦部右偏；側(cè)面觀，凸面型，下頜后縮(圖1)。

口內(nèi)：恒牙列。雙側(cè)磨牙完全遠中關(guān)系，尖牙中性關(guān)系；前牙覆、覆蓋正常；上、下牙弓前突；上、下牙列輕度擁擠，上下牙弓狹窄；16、26、37、46近中扭轉(zhuǎn)，22與對牙反；14、24外院拔除；口腔衛(wèi)生欠佳，全口牙齒不同程度脫礦，13、23、33、43牙齦部分退縮(圖1)。

功能及顳下頜關(guān)節(jié)檢查：開口度和開口型正常；開閉口無咬合干擾；顳下頜關(guān)節(jié)無彈響、疼痛；關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼肌觸診無異常。

1.3 X線檢查

曲面斷層片示(圖1)：雙側(cè)髁突形態(tài)正常，表面骨質(zhì)連續(xù)，無明顯改建跡象。雙側(cè)下頜升支長度基本一致。18、28、38、48未萌；14、24缺失；11、12、21、22、15、25牙根較短。治療前頭影測量分析顯示患者為骨性II類，高角，下頜后縮(表1)。

表1 病例治療前后頭影測量分析

圖1 治療前后X線片及口內(nèi)像

1.4 診斷

(1)安氏II類1分類 ；(2)骨性II類；高角。

2 矯治目標(biāo)

排齊整平上下牙列，建立磨牙、尖牙中性關(guān)系，改善面型。建立正常的前牙覆覆蓋關(guān)系。

3 矯治計劃

(1)拔除16、26、34、44，18、28替代17、27；17、27替代16、26；采用直絲弓技術(shù)矯治；(2)上頜微螺釘支抗結(jié)合TPA壓低上牙列并且內(nèi)收上頜前牙；下頜高位牽引結(jié)合微螺釘內(nèi)收下前牙，壓低磨牙，整平平面；(3)必要時拔除38、48；(4)精細調(diào)整咬合關(guān)系，改善面型。

4 矯治過程

上頜16、26矯治初期暫不拔除，通過鄰面去釉擴展間隙，下頜拔除34、44；全口直絲弓固定矯治器，序列鎳鈦絲充分排齊后，拔除上頜雙側(cè)第一磨牙；上下頜換至0.019 cm×0.025 cm不銹鋼方絲，上頜雙側(cè)后牙區(qū)植入微螺釘，配合III類牽引，直立下前牙；內(nèi)收過程中，設(shè)計腭頂植入微螺釘配合TPA壓低磨牙、控制轉(zhuǎn)矩，上前牙腭側(cè)結(jié)合Power arm最大限度內(nèi)收前牙。下頜微螺釘配合高位牽引調(diào)整平面。上下頜換至0.018 cm不銹鋼圓絲后，精細調(diào)整咬合關(guān)系。拆除矯治器后，上頜Hawley保持器，下頜舌側(cè)絲保持器。

5 矯治結(jié)果

圖2 矯治前后 SN 平面、腭平面、下頜平面重疊圖

6 討 論

正畸再矯治的原因多數(shù)是最初矯治時不正確的診斷、設(shè)計及治療，從而選擇正畸再治療[2]。這提示正畸醫(yī)生在治療前應(yīng)對患者的面型、骨型及生長發(fā)育潛力等因素進行綜合的評估，制定合理的治療方案，進行規(guī)范的治療，最終得到滿意的矯治結(jié)果[3]。

對于該患者的正畸再治療，通過三維方向的設(shè)計，從不同維度去解決錯畸形。矢狀方向分析，需調(diào)整垂直向和水平向的干擾，使得下頜回歸正確位置。水平方向分析，需解決寬度不足問題。垂直向分析，矯治初期設(shè)計腭頂植入微螺釘，配合TPA壓低磨牙、控制前牙轉(zhuǎn)矩，上切牙舌側(cè)結(jié)合Power arm(盡量靠近上前牙2-2的阻抗中心)，整體內(nèi)收上前牙[4]，效果顯著。下頜設(shè)計微螺釘配合高位牽引。治療結(jié)束后觀察到患者下頜骨逆時針旋轉(zhuǎn)，療效穩(wěn)定。研究統(tǒng)計臨床中設(shè)計非常規(guī)拔牙比例較小[5]，其中設(shè)計減數(shù)第一恒磨牙對于矯治過程中，支抗選擇、間隙分配等要求較高[6]，臨床難度較大，需謹慎考慮。該患者上頜第三磨牙位置及大小形態(tài)理想，同時上牙弓前突嚴重，需最大限度內(nèi)收前牙，在上頜雙側(cè)第一前磨牙已失并且牙弓內(nèi)無剩余間隙的情況下，考慮上頜減數(shù)雙側(cè)第一恒磨牙[7]。