柴碧芳 鄧中陽(yáng) 苗翠 賀啟萌 張誼 衛(wèi)瑩 師迎 侯銳

中圖分類號(hào):R745.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.016

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的閃電樣發(fā)作的劇烈疼痛，由于該病病因復(fù)雜，治愈困難，且易反復(fù)發(fā)作，?？沙掷m(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，給患者造成嚴(yán)重影響[1]。

卡馬西平又稱酰胺咪嗪、痛痙寧，為抗癲癇藥物，是目前治療PTN的首選藥物。但其長(zhǎng)期服用會(huì)逐漸減效甚至失效。而且許多患者用藥后會(huì)出現(xiàn)眩暈、嗜睡、惡心等不良反應(yīng)。偶有出現(xiàn)剝脫性皮炎、再生障礙性貧血、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重不良反應(yīng)[2-3]。其它治療方法如封閉治療[4]、立體定向伽瑪射線放射治療[5]、微血管減壓術(shù)[6]、射頻熱凝術(shù)[7-8]等，受到醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍和患者全身情況等影響，臨床效果參差不齊。

近年來(lái)采用穴位埋線的方法治療該病獲得一定療效，總有效率為72.8%[9-10]，且埋線治療后患者口服卡馬西平的頻次和劑量均明顯減少。但因埋線創(chuàng)傷大、患者自覺(jué)痛苦程度高，因此，本研究積極探索中藥及針刺治療PTN的療效。參考中國(guó)針灸學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)制定的《原發(fā)性三叉神經(jīng)痛循證針灸臨床實(shí)踐指南》[11]和《華西口腔中醫(yī)科診療與操作常規(guī)》[12]，對(duì)PTN患者辨證分型為胃火上攻證、肝火上炎證、風(fēng)寒襲表證、氣滯血瘀證。用中藥、針刺或穴位埋線的方法治療并獲得了進(jìn)一步的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年10 月～2020 年12 月于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院就診并接受住院治療的PTN患者92 例(男36 例，女56 例)，年齡29～84 歲；其中伴發(fā)高血壓29 例，冠心病17 例，腦血管疾病5 例，2型糖尿病4 例，心身疾病1 例，曾接受微血管減壓術(shù)、立體定向伽瑪射線放射治療、射頻熱凝術(shù)、三叉神經(jīng)撕脫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛10 例。疼痛病程10 d～20 年；右側(cè)痛47 例，左側(cè)痛41 例，雙側(cè)痛4 例；第I支痛0 例，第II支痛33 例，第III支痛34 例。第I和第II支同時(shí)痛1 例，第I和第III支同時(shí)痛0 例，第II和第III支同時(shí)痛19 例。有44 例正在口服卡馬西平片類藥物，其中卡馬西平38 例，奧卡西平6 例，另有口服普瑞巴林3 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)分類委員會(huì)2018 年發(fā)布的《國(guó)際頭痛分類第3版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]:(1)符合B和C標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)面痛至少發(fā)作3 次；(2)出現(xiàn)在三叉神經(jīng)1 個(gè)或多個(gè)分支分布范圍內(nèi)，無(wú)三叉神經(jīng)分布區(qū)域外的放射痛；(3)疼痛至少符合下列4 項(xiàng)中的3 項(xiàng)：①陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間瞬間到2 min不等；②具有一定的嚴(yán)重程度；③電擊樣、撕裂樣、針刺樣劇烈疼痛；④受累側(cè)面部可由良性刺激誘發(fā)；(4)無(wú)神經(jīng)損傷的臨床證據(jù)；(5)不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為PTN。同時(shí)滿足：(1)年齡大于18 歲的患者；(2)腦部磁共振檢查未見占位及神經(jīng)受壓；(3)自愿受試接受中藥、針刺或埋線治療，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)其他疾病導(dǎo)致的疼痛；(2)有針刺禁忌證和中藥飲片禁忌證；(3)正在妊娠或哺乳期婦女或精神病患者；(4)合并重要臟器病變或嚴(yán)重出血傾向疾病。

1.3 中醫(yī)辨證分型和中藥方劑

根據(jù)患者疼痛性質(zhì)及全身狀況在中醫(yī)理論指導(dǎo)下予辨證分型，分為胃火上攻證、肝火上炎證、風(fēng)寒襲表證、氣滯血瘀證。

1.3.1 胃火上攻證 主癥：顏面部陣發(fā)性劇痛，痛處有灼熱感，遇熱易誘發(fā)。 兼癥：平素嗜食辛辣，面紅目赤，牙痛，齒齦紅腫，口臭且干，口渴喜飲，大便干結(jié)。 舌苔、脈象：舌紅，苔黃厚而燥，脈滑數(shù)。

方藥：清胃散合玉女煎加減。組成：生石膏60～150 g，黃芩10 g，黃連9 g，川牛膝25 g，生地黃25 g，麥冬10 g，牡丹皮15 g，焦梔子7 g，鹽知母7 g，生甘草6 g，地龍10 g，丹參15 g等。

1.3.2 肝火上炎證 主癥：顏面部脹痛，面肌或作抽搐，或麻木不仁。兼癥：心煩易怒，面部烘熱，頭暈?zāi)垦?，耳鳴，咽干目赤，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟。 舌苔、脈象：舌紅，少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。組成：龍膽草6 g，北柴胡10 g，黃芩10 g，梔子7 g，車前子10 g，澤瀉15 g，當(dāng)歸12 g，生地黃25 g，炙甘草6 g，地龍10 g，丹參15 g等。

1.3.3 風(fēng)寒襲表證 主癥：顏面部掣痛，懼怕風(fēng)冷刺激，每遇風(fēng)寒易誘發(fā)或加重。兼癥：惡寒，鼻塞，肢節(jié)酸痛。舌苔、脈象：舌淡，苔薄白，脈浮緊或弦緊。

方藥：川芎茶調(diào)散加減。組成：川芎10 g，附片10 g(先煎)，白芷10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，荊芥10 g，地龍10 g，丹參15 g等。

1.3.4 氣滯血瘀證 主癥：顏面部陣發(fā)性劇痛，盛怒容易發(fā)作，或疼痛日久，反復(fù)發(fā)作，痛如錐刺。兼癥：皮膚粗糙，甚可見肌膚甲錯(cuò)，女性月經(jīng)色黯，夾有血塊，經(jīng)行腹痛。舌苔、脈象：舌黯紅，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔黃，脈弦數(shù)。

方藥：血府逐瘀湯加減。組成：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸12 g，生地黃25 g，川牛膝25 g，川芎10 g，桔梗6 g，赤芍15 g，枳殼15 g，柴胡10 g，炙甘草6 g，地龍10 g，丹參15 g等。

1.4 針刺治療方法[14]

根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》[14]進(jìn)行穴位定位。選取局部主穴和遠(yuǎn)端配穴，選擇1.5～2.0寸34 號(hào)毫針進(jìn)行針刺瀉法，以麻、重、酸、脹為標(biāo)準(zhǔn)。1 次/d，30 min/次，連續(xù)5～7 d。局部主穴：第I支痛選擇陽(yáng)白、太陽(yáng)、印堂；第II支痛選擇四白、迎香、顴髎；第III支痛選擇下關(guān)、大迎、地倉(cāng)、頰車；扳機(jī)點(diǎn)明確且疼痛嚴(yán)重處可選用阿是穴。遠(yuǎn)部配穴：胃火上攻證，加內(nèi)庭、足三里、側(cè)三里、合谷；肝火上炎證，加太沖、合谷、陽(yáng)陵泉；風(fēng)寒襲表證，加風(fēng)池、列缺、合谷、太沖；氣滯血瘀證，加膈腧、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖。

1.5 埋線治療方法

對(duì)不愿意連續(xù)針刺、不愿意服用中藥以及中藥療效不佳的患者給予穴位埋線治療。埋線穴位選取同針刺穴位，1 次/月，連續(xù)3 次。

患者取合適體位，進(jìn)針部位碘伏消毒后，將帶有2～4 cm長(zhǎng)可吸收線(上海金環(huán)2-0聚乙醇酸PGA)的埋線針(9號(hào)，江蘇高冠)快速刺入穴位，將線體留在穴位后退針止血。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考McGill疼痛問(wèn)卷(表1)對(duì)所有患者在治療前和治療后進(jìn)行疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(PRI)、疼痛評(píng)價(jià)量表(NRS)、現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)及中醫(yī)癥候積分[Traditional Chinese Medicine(TCM) Synedrom Score]對(duì)比。

表1 疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(PRI)的評(píng)估Tab 1 Pain rating index(PRI) assessment

發(fā)作頻度(表2)：輕度：每日發(fā)作10 次以下(記1 分)；中度：每日發(fā)作10～30 次(記2 分)；重度：每日發(fā)作 30 次以上(記3 分)。

表2 中醫(yī)癥候積分表Tab 2 TCM symptom scores

疼痛評(píng)價(jià)量表(NRS)，用0～10代替文字來(lái)表示疼痛的程度，將一條直線等分為10 段，按0～10分次序評(píng)估疼痛程度，書寫方式為：在描述過(guò)去24 h內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛的數(shù)字上畫圈。

現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)，用0～5描述現(xiàn)在疼痛狀況，0 分無(wú)痛，1 分輕痛，2 分難受，3 分痛苦煩燥，4 分可怕，5 分極度疼痛。

在治療后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪療效評(píng)定分為4 級(jí)。臨床治愈：疼痛停止，證侯積分減少≥95%，隨訪3 個(gè)月內(nèi)未見復(fù)發(fā)；顯效：疼痛程度明顯改善，證侯積分減少≥70%以上；有效：疼痛程度減輕，證侯積分減少≥30%；無(wú)效：疼痛程度無(wú)明顯減輕，甚或加重，證侯積分減少不足30%。

疼痛減輕程度計(jì)算公式(尼莫地平法)：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

1.7 不良反應(yīng)及防范措施

分別觀察有無(wú)中藥導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)及暈針、彎針、滯針和血腫等針刺治療并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的處理及防范措施。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)不同中醫(yī)辨證分型、不同治療手段的患者在療效及安全性方面的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

92 例患者中因各種原因脫落11 例，實(shí)際進(jìn)行療效評(píng)價(jià)者81 例，結(jié)果：治愈7 例(8.6%)，顯效42 例(51.8%)，有效13 例(16%),無(wú)效18 例(23.5%)，總有效率76.5%(表3～6)。治療前口服卡馬西平類藥物的患者有47 例，治療后18 例減量，9 例停藥。

表3 治療前后頻度、PRI、NRS、PPI、中醫(yī)癥候指標(biāo)比較[分，M(Q25,Q75)]Tab 3 Comparison of frequency, PRI, NRS, PPI, TCM syndrome score before and after treatment[Scores，M(Q25,Q75)]

表4 不同中醫(yī)辨證分型療效比較Tab 4 Comparison of curative effect among the subjects with different TCM syndrome and differentiation types

表5 不同治療手段療效比較(例)Tab 5 Comparison of the efficacy among the different treatments(cases)

表6 不同中醫(yī)治療方法不良反應(yīng)比較(例)Tab 6 Comparison of adverse reactions among the subjects treated with different TCM treatment methods(cases)

3 討 論

本文總結(jié)對(duì)比了92 例患者治療前后發(fā)作頻度、PRI、NRS、PPI和中醫(yī)癥候積分表，總有效率為76.5%，其中治愈7 例(8.6%)，顯效42 例(51.8%)，有效13 例(16%)。說(shuō)明在中醫(yī)辨證分型指導(dǎo)下進(jìn)行的個(gè)體化治療獲得的療效良好。

本研究中胃火上攻證的人數(shù)比例最高(56.5%)。這與三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)在頭面部的循行區(qū)域，疼痛與陽(yáng)明經(jīng)氣功能失調(diào)有關(guān)，同時(shí)也符合明代醫(yī)家張景岳的觀點(diǎn)，即:“火邪頭痛者，雖各經(jīng)皆有火證，而獨(dú)唯陽(yáng)明為最”。而且本研究所處的我國(guó)西北地區(qū)飲食偏油膩，普遍嗜食辛熱炙盛食物，致使陽(yáng)明火邪內(nèi)燔，經(jīng)脈痹阻，而且西北地區(qū)氣候干燥，易生風(fēng)動(dòng)火。風(fēng)火善動(dòng)而不居，雖被郁于內(nèi)，然稍有刺激便被觸發(fā)，故臨床上三叉神經(jīng)痛患者多呈陣發(fā)性灼熱劇痛、受熱加重時(shí)還伴有牙齦腫痛，面部潮紅，口干口臭，便秘，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)或洪數(shù)等。治療時(shí)首選清胃瀉火，佐以活血化瘀，藥用清胃散合玉女煎、桃紅四物湯加減。該型治療有效率也相對(duì)較高(80.4%)，主因方中含有大量生石膏，可以清熱瀉火?！吨兴幋筠o典》中提到：生石膏辛甘大寒，性善清透，主入陽(yáng)明經(jīng)，為治療胃火上攻證之良藥。王松等[15]整理古醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)及臨床應(yīng)用，也發(fā)現(xiàn)生石膏清泄里熱，治療陽(yáng)明熱盛證用量波動(dòng)在3.45～500 g。臨床中根據(jù)患者疼痛程度、體重指數(shù)生石膏用量波動(dòng)在60～150 g，取得了較好的臨床治療效果。

中醫(yī)證型占比其次為肝火上炎證(23.9%)，風(fēng)寒襲表證(15.2%)，此兩型的治療有效率均在70%以上。對(duì)于風(fēng)寒襲表證，臨床中給予溫陽(yáng)散寒，通脈止痛亦取得了滿意的治療效果(有效率80%)。對(duì)于肝火上炎證，運(yùn)用龍膽瀉肝湯清肝瀉火，但患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化道副作用的幾率比較大，限制了患者的依從性，所以治療有效率相對(duì)較低(有效率71.4%)，亦可能與樣本量小有關(guān)，有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。僅表現(xiàn)為氣滯血瘀證型的患者只有4例，病例數(shù)最少，現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不能確證療效。但是發(fā)現(xiàn)對(duì)于大多數(shù)病程長(zhǎng)的患者，血瘀存在所有證型中，建議在其他辨證施治基礎(chǔ)上均合并服用活血化瘀類藥物。

將不同治療方法的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示單純中藥湯劑治療效果較差(47.6%)，可能與臨床醫(yī)生辨證論治及遣方用藥的水平不足有關(guān)，脫落病例均為中藥湯劑治療者，也與治療手段單一、效果不佳、患者依從性差有關(guān)。中藥結(jié)合針刺患者效果最好，有效率97.2%，對(duì)不愿意連續(xù)針刺、不愿意服用中藥以及中藥療效不佳的患者，給予埋線治療取得了良好的療效(70.8%)，但是也說(shuō)明這些病例治療難度大，診治經(jīng)驗(yàn)有待提高。相比以往研究[9]，本研究的總有效率及顯效率提高了，無(wú)效率明顯下降。與以往針刺埋線結(jié)果[10]一致，給予患者中醫(yī)辨證分型治療后也有一半的患者達(dá)到卡馬西平類藥物減量或停藥，很大程度降低了卡馬西平所致的各種副作用。這說(shuō)明根據(jù)中醫(yī)辨證分型治療PTN安全有效，值得推廣。

中藥治療中的副作用主要表現(xiàn)為清熱瀉火苦寒類藥物所致的腹脹、腹瀉等消化道癥狀，針刺及埋線治療的副作用表現(xiàn)為局部按壓不夠所致的血腫，予對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)。

今后要加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)辨證用藥能力和針刺水平，進(jìn)一步提高療效，為更多三叉神經(jīng)痛患者解除痛苦。

治愈病例:患者李某，女83 歲，主因“左側(cè)頜面部疼痛3月余”主訴入院?；颊?月前于愛人去世后出現(xiàn)左側(cè)下頜第一磨牙處疼痛、腫脹，就診當(dāng)?shù)卦\所拔除左下第一、第二磨牙，并予積極抗感染治療后疼痛好轉(zhuǎn)5天后，無(wú)明顯誘因患者再次出現(xiàn)左下頜處疼痛、憋脹，呈放電樣，并放射至左耳內(nèi)、左眼及頭頂處，吃飯、說(shuō)話、洗漱均誘發(fā)，每日發(fā)作十余次，每次發(fā)作幾秒鐘。患者自行口服“卡馬西平”后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐。頭顱MRI+左側(cè)三叉神經(jīng)MRI檢查未見異常。中醫(yī)四診可見：左側(cè)頜面部疼痛受熱加重，受涼減輕，口干、流鼻血、咽喉痛、怕熱、陣發(fā)性烘熱出汗、手足心發(fā)熱，偶心慌、心煩，大便秘結(jié)，每5日1 次。舌質(zhì)紫暗苔黃膩，脈弦滑。NRS評(píng)分8 分。PRI 24 分，PPI 4 分，疼痛頻度中度，評(píng)分2 分，中醫(yī)癥候積分21 分。中醫(yī)辨證分型為：胃火上攻證。治則：清胃瀉火, 佐以活血化瘀。方藥：生石膏60 g，黃芩10 g，黃連9 g，川牛膝25 g，生地黃25 g，麥冬10 g，牡丹皮15 g，焦梔子7 g，鹽知母7 g，生甘草6 g，地龍10 g，丹參15 g，赤芍15 g，川芎10 g，當(dāng)歸12 g。共20 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次服。針刺下關(guān)、大迎、地倉(cāng)、頰車、內(nèi)庭、足三里、側(cè)三里、合谷，1 次/d，共針刺10 d。3 月后回訪患者無(wú)左側(cè)頜面部疼痛。中醫(yī)癥候積分1 分，前后中醫(yī)癥候積分減少95.2%。該患者屬臨床治愈，考慮其發(fā)病時(shí)間短，與情緒刺激密切相關(guān)，予針刺、中藥治療后療效評(píng)定為治愈。

無(wú)效病例：姚某，女67 歲，主因“反復(fù)右側(cè)頰部疼痛2 年”主訴入院?；颊咛弁炊辔挥谟覀?cè)頰部，呈放電樣疼痛，多于洗漱、說(shuō)話、咀嚼時(shí)誘發(fā)，每次發(fā)作持續(xù)2 min，嚴(yán)重時(shí)影響夜間休息，兩次發(fā)作間期無(wú)任何癥狀，患者服用“卡馬西平100 mg，2 次/d”疼痛無(wú)緩解遂自行停藥，右側(cè)頰部疼痛反復(fù)發(fā)作。頭顱MRI+三叉神經(jīng)MRI檢查未見異常。入院時(shí)中醫(yī)四診可見：右側(cè)頜面部疼痛，大便干，2～3 d 1 次，口唇紫暗舌質(zhì)淡苔微黃膩，脈弦滑。NRS 7 分，PRI 15 分，PPI 2 分，疼痛頻度為輕度，評(píng)分1 分，中醫(yī)癥候積分8 分。中醫(yī)辨證分型為：胃火上攻證。治則：清胃瀉火，佐以活血化瘀。方藥：生石膏60 g，黃芩10 g，黃連9 g，川牛膝25 g，生地黃25 g，麥冬10 g，牡丹皮15 g，焦梔子7 g，鹽知母7 g，生甘草6 g，地龍10 g，丹參15 g，赤芍15 g，川芎10 g，當(dāng)歸12 g，酒大黃10 g，桃仁10 g，紅花10 g。10 劑，1 劑/d，水煎服，分2 次服。針刺下關(guān)、大迎、地倉(cāng)、頰車、內(nèi)庭、足三里、側(cè)三里、合谷，1 次/d，共針刺10 d。患者疼痛減輕，NRS 4 分。1 月后患者復(fù)診自訴疼痛加重與治療前疼痛一樣，遂予埋線治療3次，4 月后回訪患者疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，療效評(píng)定為無(wú)效。