骨水平種植體封閉螺絲取出困難2 例原因分析及取出方法

吳宜橙 于書娟

中圖分類號:R783.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.025

隨著種植技術(shù)的不斷進(jìn)步，種植體的存活率不再是難題，有文獻(xiàn)報(bào)道種植體5年存活率高達(dá)98.1%[1]。其中，骨水平種植體的應(yīng)用更是越來越廣泛，但是，在臨床上也會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問題，比如預(yù)緊力喪失、螺絲松動(dòng)、基牙或種植體骨折、基臺或種植體折斷、種植體脫落、不同界面變形和細(xì)菌微滲等[2-4]。但是對于骨水平種植體封閉螺絲取出困難的問題，未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。雖然這種情況在臨床上比較少見，但是，一旦遇上，通過正常的途徑?jīng)]有辦法取出時(shí)，也會(huì)使得整個(gè)的種植過程無法順利進(jìn)行下去，給患者和醫(yī)生造成很大的困擾和尷尬。本文針對臨床上見到的2 例骨水平種植體封閉螺絲取出困難的病例，分析其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，闡述取出封閉螺絲的措施以及可能的風(fēng)險(xiǎn)因素，供臨床醫(yī)師參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

在2015 年01 月～2020 年12 月期間于中國人民解放軍第九六〇醫(yī)院口腔科接受種植治療患者中，出現(xiàn)2 例骨水平種植體封閉螺絲取出困難的患者。2 例均為男性，年齡為48 歲，全身狀況良好，知情同意，均能很好的配合手術(shù)，無全身系統(tǒng)性疾病或特殊情況。1 例患者由于27牙缺失時(shí)間較久，28牙近中移位，近遠(yuǎn)中間隙較小，且離上頜竇較近，設(shè)計(jì)植入4.1 mm×8 mm植體；另一例為17牙缺失，間隙正常，設(shè)計(jì)植入4.8 mm×10 mm的植體。

1.2 一期種植手術(shù)

2 例種植體均為某知名品牌，局麻下切開牙齦，局部翻瓣，種植體植入骨下1 mm左右，初期穩(wěn)定性較好，擰入封閉螺絲，未進(jìn)行植骨及GBR術(shù)式，正?？p合，術(shù)后正?？诜姿幒椭雇此?，10 d后傷口愈合可，拆除縫線。

1.3 二期種植手術(shù)

種植體植入后，1 例患者6 個(gè)月后復(fù)診，另一例患者9 個(gè)月后復(fù)診，傷口處愈合良好，無凹陷，無紅腫，封閉螺絲無顯露。X線片示種植體愈合良好，周圍無明顯陰影和骨吸收(圖1)。局麻下，種植體封閉螺絲處切除少量牙齦，用手動(dòng)廠家配套螺絲刀逆方向擰螺絲，未見松動(dòng)，棘輪扳手輔助也未見有效，將封閉螺絲周圍軟組織完全去除，見有少量骨組織覆蓋在封閉螺絲周圍，用快速車針完全磨除后，擰動(dòng)仍不見效。并且請其他同事幫助也未見封閉螺絲松動(dòng)，由于多次大力的拆卸，封閉螺絲的螺紋已被破壞，螺絲刀不能正常卡住，使得正常拆卸螺絲失敗。通過超聲潔牙機(jī)逆方向振動(dòng)，也未見封閉螺絲松動(dòng)。只能和患者進(jìn)行溝通，采取擇期取出的方法。

圖1 種植體植入前和植入后

1.4 擇期再次二期種植手術(shù)

局麻下，從廠家取得的專用工具中，先使用裂鉆樣工具(圖2)在封閉螺絲中央處打孔(圖3)，測量正常封閉螺絲的長度，大約打至一半處，使用螺旋樣工具裝入棘輪扳手，先順時(shí)針擰入卡緊，然后逆方向瞬間旋動(dòng)。

圖2 封閉螺絲取出工具

圖3 封閉螺絲中央處鉆孔

2 結(jié) 果

2 例取出困難的封閉螺絲成功被取出(圖4)，螺絲與種植體結(jié)合處無任何破壞，種植體無松動(dòng)。并且愈合基臺、轉(zhuǎn)移桿和冠修復(fù)基臺均能正常旋入，未發(fā)現(xiàn)任何異常情況(圖5)。

圖4 封閉螺絲被順利取出

圖5 轉(zhuǎn)移桿能正常安裝

3 討 論

種植體內(nèi)部連接采用了不同傾斜度的莫氏錐，莫氏錐有一個(gè)8°或11°的內(nèi)錐，可以防止螺釘松動(dòng)[5-6]。連接的工作原理是通過機(jī)械摩擦鎖定2 個(gè)部件，減少了界面的移動(dòng)和螺釘?shù)乃蓜?dòng)，一般拆卸扭矩必須比安裝扭矩大17%左右[7]。

骨水平種植體與軟組織水平種植體相比，多了一個(gè)擰入和取出封閉螺絲的過程，封閉螺絲是在種植體植入后使用，其主要是防止軟組織和骨組織進(jìn)入螺孔內(nèi)。而封閉螺絲的取出手術(shù)常常開口較小，視野不清楚，尤其是上頜后牙區(qū)，給封閉螺絲的取出帶來了一定的困難。本文中的兩例患者均屬于上頜后牙區(qū)位置，并且均是上頜第二磨牙最靠后的位置。正常情況下，封閉螺絲均能順利取出，本文對2 例患者出現(xiàn)封閉螺絲取出困難的問題的原因及可能的風(fēng)險(xiǎn)因素分析如下，希望以后能避免出現(xiàn)這樣的情況，供醫(yī)患雙方參考。

封閉螺絲本身制作過程中出現(xiàn)的微小差別，使得與種植體內(nèi)徑匹配出現(xiàn)一定的問題。有研究報(bào)道不同的種植體部位制作時(shí)均有缺損，微間隙的最小和最大尺寸0.5～5.6 μm不等，使得種植體不同部件之間出現(xiàn)錯(cuò)配[8]。

封閉螺絲開始擰入時(shí)將一些骨組織碎末帶入了其與種植體內(nèi)徑之間，使得出現(xiàn)局部微小骨整合，使得成為封閉螺絲取出困難的可能原因之一。但是，對于此種可能性還有待進(jìn)一步研究。還有，如果在一期手術(shù)植入到二期手術(shù)封閉螺絲取出，間隔時(shí)間太長，使得封閉螺絲可能與種植體內(nèi)部出現(xiàn)微腐蝕。有學(xué)者報(bào)道，隨著種植時(shí)間的推移，種植體表面會(huì)經(jīng)歷腐蝕，并能釋放離子和微粒碎片[9-10]。零件之間的原始微間隙可能導(dǎo)致微動(dòng)和磨損，釋放更多顆粒，口腔液體和細(xì)菌滲入連接，引發(fā)腐蝕，以及潛在的后期失效[11-13]。本文報(bào)道的病例中一例是間隔6個(gè)月，一例是間隔9個(gè)月，均長于普通的間隔時(shí)間，使得封閉螺絲與種植體內(nèi)部的連接處出現(xiàn)了問題。

臨床中常見到封閉螺絲處存在骨組織部分覆蓋的情況，在這兩例患者中也的確如此，但是在把周圍軟組織和骨組織完全去除后，擰動(dòng)封閉螺絲仍未見任何松動(dòng)，可以部分排除封閉螺絲周圍骨組織或軟組織阻力的因素。這種排除也只是通過肉眼觀察，也許仍有那種細(xì)微的阻力，使得正常取出封閉螺絲失效。

臨床中工作中，有的醫(yī)生為了節(jié)約種植成本，會(huì)對封閉螺絲清洗和消毒后再次使用。超聲清洗和高溫高壓滅菌消毒對金屬部件有一定的影響[14-15]。如果多次超聲清洗和消毒，會(huì)使得其表面卡入螺絲刀的地方紋路和與種植體內(nèi)部連接的部位出現(xiàn)磨損和腐蝕，從而使得封閉螺絲無法取得與種植體內(nèi)部的正常連接，出現(xiàn)取出困難的問題。同時(shí)，封閉螺絲的反復(fù)使用，如果再經(jīng)過多次的或大力量的旋擰，很容易出現(xiàn)本文中報(bào)道的最終卡螺絲刀的孔徑太大，無法讓螺絲刀發(fā)揮作用，從而使得封閉螺絲取出更加困難。

對于通過使用超聲潔牙機(jī)頭的超聲震動(dòng)，種植體折斷螺栓部分震松，然后配合手機(jī)使用取出的方法，曾有文獻(xiàn)進(jìn)行過報(bào)道[16]。但是該方法在本文患者中并沒有見效。也提示了這種方法在封閉螺絲取出困難的情況中可能無效。原因可能跟待取出部件的螺紋多少有關(guān)系，對于折斷后剩余螺紋較少的部件取出可能比較簡單，但是如果剩余螺紋較多，或者完整的封閉螺絲螺紋，超聲振蕩可能無法解決問題。

本文中報(bào)道的取出封閉螺絲的方法，是將螺絲從上到下重新鉆出一個(gè)新的螺紋，將有多個(gè)旋轉(zhuǎn)圈數(shù)的螺絲刀先慢慢順時(shí)針擰入，卡緊，再逆時(shí)針快速擰出。這種方法，對于初步接觸的醫(yī)生，可能有心理上的膽怯，擔(dān)心把種植體內(nèi)部的螺紋破壞。實(shí)際上，通過這兩例病例，發(fā)現(xiàn)，在封閉螺絲的中心位置和正確的方向上鉆入，根本不會(huì)影響種植體內(nèi)部。同時(shí)也提示在擰入封閉螺絲的時(shí)候，只要稍微擰緊即可，防止出現(xiàn)擰出困難的情況，并且因?yàn)樯嫌醒例l的封閉，決不會(huì)出現(xiàn)封閉螺絲在愈合的過程中出現(xiàn)自行脫落的現(xiàn)象。 種植術(shù)雖然現(xiàn)在應(yīng)用比較廣泛，但是對于普通患者來說，畢竟屬于一種比較昂貴的修復(fù)方式，在整個(gè)種植修復(fù)的過程中出現(xiàn)任何一個(gè)步驟地問題，都會(huì)對患者和醫(yī)生的心理產(chǎn)生不良的感受。更嚴(yán)重者，會(huì)導(dǎo)致種植體失敗[17]。所以當(dāng)出現(xiàn)問題的時(shí)候，醫(yī)生定要平靜對待，掌握正確的解決問題的方法，使得種植手術(shù)順利進(jìn)行，從而取得更好的修復(fù)效果。