基于ERAS理念針刺麻醉在圍手術期的研究進展

楊開銀 張凌云 汪佳明 張普 薛建軍 梁雅君

【摘要】針刺麻醉首創(chuàng)于上世紀中葉，作為一種圍術期麻醉手段或輔助麻醉手段，越來越廣泛的應用于圍術期中。大量臨床研究顯示針刺麻醉在圍術期中對患者的生理干擾小，安全性高，并發(fā)癥少，術后康復快等優(yōu)點，值得臨床推廣;但針刺麻醉在臨床應用中仍存在不足和機制目前尚未完全清楚。術后快速康復是目前一種新型的理念，目的是通過充分利用醫(yī)療技術，醫(yī)療資源降低圍手術期間的不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生率，最大限度的縮短住院時間，盡可能減輕患者的痛苦，有效地減輕患者的經(jīng)濟負擔，加快患者快速康復。本文基于ERAS理念對針刺麻醉在圍術期的應用及機制進行綜述。

【關鍵詞】針刺麻醉;圍術期;機制

中圖分類號：R246.2

術后快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種關于圍術期的新思想、新理念，主要核心是通過充分利用醫(yī)療技術，醫(yī)療資源降低術中、術后的不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生率，最大限度的縮短住院時間，盡可能減輕患者的痛苦，有效地減輕患者的經(jīng)濟負擔，加快患者快速康復[1-2]。針刺麻醉作為一種麻醉手段或輔助麻醉手段，首創(chuàng)于上世紀中葉;研究表明針刺麻醉在圍術期中對患者的生理干擾小，安全性高，并發(fā)癥少，術后康復快等優(yōu)點[3]，越來越廣泛的應用于圍手術期中[4];但針刺麻醉在臨床應用中仍存在許多不足，并且針刺麻醉的機制目前尚未完全清楚。本文基于ERAS理念針刺麻醉在圍術期的應用及機制進行綜述。

1、針刺麻醉在圍術期中的應用

針刺麻醉首次成功應用于上世紀中葉肺切除術，隨后應用于外科領域中的各類常見手術[5]。有研究表明，針刺麻醉在拔牙手術中可明顯的減輕患者的疼痛[6]。王寶洪[7]將針刺麻醉應用于374 例頸部手術患者中發(fā)現(xiàn)針刺麻醉的優(yōu)良率達到97%，并且安全可靠。有研究梳理總結了十年來甲狀腺手術中針刺麻醉是有效可靠的，肯定的[8]。通過對70例行輸卵管絕育術的患者針刺麻醉下有明顯的鎮(zhèn)痛效果[9]。隨著針刺麻醉越來越多的臨床應用與機制的研究，很多學者認為針藥符合麻醉既補充了單純針刺麻醉的鎮(zhèn)痛不足，而且更好地發(fā)揮針刺麻醉對機體的心率、血流動力學、應激反應的良性調節(jié)作用。周文潔等[10]研究表明，選取雙側內關，合谷穴的電針刺激麻醉復合全身麻醉在乳腺癌圍術期中發(fā)現(xiàn)與對照組相比，治療組術后患者VAS評分，惡心嘔吐的發(fā)生率均降低，提示針刺麻醉可降低術后疼痛的發(fā)生率和并發(fā)癥。對13例針藥復合麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術中發(fā)現(xiàn)圍術期中患者的生理干擾及術后并發(fā)癥明顯降低[11]。有回顧性研究總結了針藥復合麻醉對心臟瓣膜置換術具有一定的優(yōu)越性和安全性[12]。張玨等[13]研究結果表明，針刺復合麻醉下行顱腦功能病灶切除術中，能夠降低在圍術期中應激反應。有學者觀察針刺麻醉鎮(zhèn)痛分娩的臨床療效中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦宮口開3 cm 時取內關穴、合谷穴、足三里穴和三陰交穴給予針刺鎮(zhèn)痛麻醉結果表明，產(chǎn)婦分娩時針刺鎮(zhèn)痛麻醉促進產(chǎn)婦宮口擴張，縮短第二產(chǎn)程時間，對母嬰無任何不良影響，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[14]。謝丹等[15]觀察腰麻聯(lián)合針刺麻醉與腰麻在痔瘡手術中的應用效果比較認為，采用腰麻聯(lián)合針刺進行麻醉可使肛門括約肌更松弛，降低疼痛程度，減少術中麻醉藥物劑量，提高麻醉效果。有研究通過對30例拔牙患者針刺合谷、內庭，患側下關、頰車等穴位，得氣后行拔牙術結果顯示：針刺麻醉下行拔牙術可達到鎮(zhèn)痛完善，術中生命體征平穩(wěn)、不良反應少，麻醉效果與西藥局部阻滯相媲美，可作為臨床拔牙術的麻醉方法之一[16]。

針刺復合麻醉適用于多種外科疾病領域，包括頭、頸、甲狀腺、口腔、眼科、婦產(chǎn)科、消化科等手術;更尤甚應用于心臟瓣膜疾病，開顱手術中。

2、針刺麻醉的機制

針刺麻醉的機制不僅包括中樞性效應，而且包括外周效應，還包括中樞和外周相結合效應。有學者通過針刺對免疫疾病的研究表明，針刺麻醉可以有效地降低患者在手術中的感染機會和組織的損傷等風險，其機制可能與針刺麻醉提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血漿中的腦啡肽、5-羥色胺、以及β-內啡肽等物質[17]。Pomeranz和Mayor等[18-19]研究表明，針刺麻醉產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用被納洛酮減弱，其機制可能是針刺麻醉通過中樞神經(jīng)釋放阿片類藥物。有學者通過針刺復合全身麻醉與單純全身麻醉患者對比，研究發(fā)現(xiàn)針刺麻醉復合全身麻醉的患者術中血壓，心率有明顯的統(tǒng)計學意義（P<0.05），應激反應指標血糖，皮質醇水平明顯降低，提示針刺麻醉可有效的抑制手術對患者的應激反應，并且對機體的內環(huán)境有調節(jié)作用[20-21]。Hamza等[22]應用不同頻率的電針刺激麻醉在婦科全麻患者手術中，結果發(fā)現(xiàn)了術后嗎啡的用量降低了32%左右，其機制可能是針刺麻醉可調節(jié)內源性神經(jīng)遞質，如5-羥色胺、血管緊張素II、r-氨基丁酸、阿片肽等，從而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛。Lee 等[23]動物實驗研究表明，低頻的電針刺激麻醉可具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用，其機制主要是PGE2的水平降低有關。崔曉魯?shù)萚24]動物實驗研究表明，電針刺激能夠提高下丘腦釋放的與抑制疼痛相關的神經(jīng)肽基因，以及與鎮(zhèn)痛相關的多種神經(jīng)遞質的表達，從而使大鼠對炎癥痛的痛域提高，認為這種現(xiàn)象的主要機制可能與下丘腦Gi 蛋白的表達水平下調有關。另外，有學者認為針刺麻醉可使術后患者的免疫功能快速康復，減輕術后炎癥反應，加快外周血淋巴細胞的恢復[25]。劉智等[26]術前對老年手術患者實施預先行電針刺激百會穴、內關穴、足三里穴、三陰交等穴位，觀察術后 1h、24h 的簡易智能量表評定術后老年患者的認知功能改變發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合全身麻醉能夠降低麻醉藥物對老年患者脆弱的神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，降低術后認知功能發(fā)生率，促使認知功能區(qū)域的快速修復;其機制可能是血清 NSE、S-100β 蛋白濃度顯著降低有關。

目前研究的針刺麻醉的機制主要包括（1）通過調節(jié)糖皮質激素的水平，抑制圍術期的應激反應。（2）通過調節(jié)中樞性神經(jīng)遞質和內源性神經(jīng)遞質的水平，從而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用。（3）通過調節(jié)免疫系統(tǒng)相關遞質的水平，減輕了圍術期的炎癥反應。

3、總結與展望

隨著醫(yī)學的發(fā)展針刺麻醉越來越廣泛的應用于臨床，它不僅應用于術中的干預，而且應用于整個圍手術期的干預，發(fā)揮了自己的優(yōu)勢和效果;降低了患者術前焦慮水平，保證了手術順利進行，減少了手術的應激反應，維持了術中血流動力學的穩(wěn)定，降低了術后的并發(fā)癥，保護了機體各臟腑的功能;同時提高了機體免疫功能，提高了機體的應激反應，提高了機體術后的炎癥反應，提高了機體的痛域，提高患者術后滿意度和生活質量，從而使患者快速康復。這與臨床上ERAS的理念具有一致性。然而，目前針刺麻醉的作用機制尚未完全清楚。尚需加大對針刺麻醉作用規(guī)律及機理做進一步的深入研究，爭取能用現(xiàn)代醫(yī)學理論，量子生物學的理論來闡述這一醫(yī)學技術，這對針刺麻醉的研究、傳承和發(fā)展有著至關重要的意義。穴位的精選在外科手術中有著重要的意義;現(xiàn)代醫(yī)學界認為，根據(jù)經(jīng)脈循行和經(jīng)筋分布來精選穴位，這樣一來不但能夠提高針刺麻醉的鎮(zhèn)痛效果，而且有利于臨床的實際運用和操作。所以制定具體的、完整的針刺操作規(guī)范和流程，才能使祖國醫(yī)學得以發(fā)揚光大，同時也有助于增加針刺麻醉在臨床中的使用率和國內外的影響。另外，保持針刺傳統(tǒng)醫(yī)學的核心和精髓不變的前提下，如何將這一傳統(tǒng)醫(yī)學創(chuàng)新發(fā)展，將是我們面臨的又一挑戰(zhàn)，這對豐富和發(fā)展具有中國特色的針刺麻醉有著重要的意義。針刺麻醉發(fā)揚光大仍需要醫(yī)務工作者的共同努力，探索更好的發(fā)展方向，進一步推動針刺麻醉在臨床上的應用。

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