HBV再激活相關(guān)肝衰竭的研究進(jìn)展

施 毓， 鄭 敏

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 杭州 310003

1 HBV再激活的定義

HBV再激活是指各種原因引起的HBV復(fù)制水平較基線快速顯著增加[1]。目前國(guó)外學(xué)術(shù)界把HBV再激活的定義限定于免疫抑制誘發(fā)的情況下，但HBV再激活也可能由于抗HBV的核苷(酸)類似物耐藥或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ靡餥2]。HBV再激活在臨床上可分為兩類情況：(1)慢性感染者血清HBV DNA復(fù)陽(yáng)或較基線顯著升高；(2)既往感染者HBsAg和HBV DNA復(fù)陽(yáng)[1]。第二種情況常見(jiàn)于免疫抑制誘發(fā)的HBV再激活。盡管在定義及概念上比較明晰，但目前HBV再激活的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，主要是由于不同的研究定義HBV DNA升高的閾值不同。另外，有學(xué)者[3]認(rèn)為需將血清轉(zhuǎn)氨酶升高作為繼發(fā)于HBV再激活的臨床事件納入診斷標(biāo)準(zhǔn)考慮。

2 HBV再激活的機(jī)理

HBV再激活的病毒學(xué)基礎(chǔ)是感染的肝細(xì)胞核中共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)的持續(xù)存在[4]。HBV進(jìn)入肝細(xì)胞后，病毒的核衣殼釋放到細(xì)胞質(zhì)中，并轉(zhuǎn)運(yùn)到核質(zhì)附近[5]。進(jìn)而松弛環(huán)狀DNA(relaxed circular DNA，rcDNA)通過(guò)核孔進(jìn)入細(xì)胞核，轉(zhuǎn)化為“質(zhì)粒樣”共價(jià)閉合的環(huán)狀DNA分子即cccDNA[6]，并形成組蛋白和非組蛋白包裹的病毒微染色體[7]。另一方面，肝細(xì)胞內(nèi)的cccDNA庫(kù)可以由病毒轉(zhuǎn)錄復(fù)制產(chǎn)生的成熟的rcDNA的核衣殼進(jìn)行內(nèi)循環(huán)補(bǔ)充[8]。HBV cccDNA在靜止期的肝細(xì)胞中非常穩(wěn)定[9]，盡管在急性感染的清除階段肝內(nèi)cccDNA庫(kù)因?yàn)楦腥镜母渭?xì)胞死亡、抗病毒細(xì)胞因子的降解作用以及肝細(xì)胞分裂引起的損耗稀釋而顯著減少[10]，但一小部分肝細(xì)胞中仍可能殘留少量的cccDNA。殘余cccDNA的確切存在時(shí)間尚不清楚，但根據(jù)接受核苷(酸)類似物治療的患者cccDNA下降動(dòng)力學(xué)的模型分析顯示預(yù)期其存在時(shí)間很長(zhǎng)[11]。病例研究[12]進(jìn)一步證實(shí)，極少量的cccDNA可持續(xù)存在于急性感染后臨床痊愈患者或慢性感染后血清HBsAg轉(zhuǎn)換的患者肝組織中達(dá)數(shù)十年之久。cccDNA是HBV轉(zhuǎn)錄復(fù)制的模板，可轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生前基因組RNA(pregenomic RNA，pgRNA)和其他病毒抗原合成所必需的亞基因組RNA。因此，從理論上講，即使僅存在一個(gè)cccDNA拷貝，也可能在重新激活復(fù)制后的足夠時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生可檢測(cè)到的病毒血癥?；赾ccDNA的存在，病毒本身或免疫系統(tǒng)的任一方面的改變均可破壞病毒復(fù)制與宿主免疫控制之間的平衡而發(fā)生HBV再激活。

3 HBV再激活誘發(fā)肝衰竭的機(jī)理

HBV再激活常繼發(fā)肝損傷。HBV再激活引起的肝損傷主要是病毒復(fù)制增加引起的宿主免疫重建或再平衡引起的。HBV再激活觸發(fā)了HBV特異性免疫應(yīng)答。一項(xiàng)研究[13]表明HBV再激活發(fā)生后HBV特異性的CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量顯著增加，這些T淋巴細(xì)胞表達(dá)程序性死亡受體1(programmed death-1，PD-1)較低且有較強(qiáng)的IFNγ分泌能力，提示HBV再激活后機(jī)體HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞應(yīng)答明顯增強(qiáng)。另有報(bào)道[14]HBV急性肝衰竭患者肝組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量靶向HBV核心抗原(hepatitis B core antigen，HBcAg)的異常激活的B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)可見(jiàn)補(bǔ)體的大量沉積，提示體液免疫不僅在HBV免疫控制中起重要作用，也可能在HBV再激活過(guò)程中被觸發(fā)。HBV再激活也可能觸發(fā)肝臟固有免疫應(yīng)答。例如，研究[15]表明高滴度的HBV抗原可直接激活肝內(nèi)Kupffer細(xì)胞，分泌炎癥因子IL-6。自然殺傷細(xì)胞在急性HBV感染的早期階段也被激活[16]。而在重癥化過(guò)程中，外周的固有免疫細(xì)胞如中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的過(guò)度活化[17]、菌群的紊亂[18-19]可能是導(dǎo)致局部炎癥擴(kuò)展至全身的原因。

HBV再激活引起的肝損傷的嚴(yán)重程度在個(gè)體之間的差異很大。部分患者可表現(xiàn)為ALT輕度升高，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)肝衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。個(gè)體對(duì)HBV再激活反應(yīng)的異質(zhì)性一方面與宿主的遺傳背景有關(guān)。有研究[20]報(bào)道發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原DR位點(diǎn)(human leukocyte antigen-DR，HLA-DR)是決定乙型肝炎肝衰竭遺傳易感性的主要位點(diǎn)。另一方面，也與患者基礎(chǔ)肝病的嚴(yán)重程度相關(guān)，在重度纖維化或肝硬化患者中發(fā)生HBV再激活后出現(xiàn)肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。有研究[21]表明失代償肝硬化是停用核苷(酸)類似物誘發(fā)的HBV再激活相關(guān)的慢加急性肝衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

4 引起HBV再激活相關(guān)肝衰竭的誘因

4.1 HBV核苷(酸)類似物耐藥或停藥 單用低耐藥屏障的核苷(酸)類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定治療慢性乙型肝炎的患者有長(zhǎng)期耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ煤塑?酸)類似物也是誘發(fā)HBV再激活的常見(jiàn)原因。在我國(guó)，核苷(酸)類似物耐藥或停藥是導(dǎo)致HBV再激活相關(guān)慢加急性肝衰竭的最主要誘因[2,22]。

4.2 免疫抑制藥物 多種免疫抑制藥物，包括B或T淋巴細(xì)胞靶向抗體、新型生物制劑、癌癥化療藥物、皮質(zhì)類固醇、傳統(tǒng)的免疫抑制劑以及新興的新型細(xì)胞療法，都可能通過(guò)破壞宿主抗HBV免疫的效應(yīng)細(xì)胞或細(xì)胞因子、抑制效應(yīng)細(xì)胞或細(xì)胞因子的功能執(zhí)行損害宿主的免疫控制，從而導(dǎo)致HBV再激活(表1)[1]。美國(guó)的一項(xiàng)多中心回顧性研究[23]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)美國(guó)有18%的HBV相關(guān)肝衰竭是由免疫抑制藥物使用引起的，而且其28 d的無(wú)移植存活率顯著低于非免疫抑制肝衰竭。

4.3 靶向HCV的直接抗病毒藥物(DAA) 臨床薈萃[24]分析發(fā)現(xiàn)靶向HCV的DAA的使用可導(dǎo)致24%的HBV慢性感染者以及1.4%既往感染者發(fā)生再激活。其機(jī)理可能與HCV和HBV之間的相互作用有關(guān)。同時(shí)一項(xiàng)觀察性研究[25]表明134例使用了DAA的HBV感染者(包括既往感染者)中有3例由于再激活發(fā)生肝炎，1例慢性感染者出現(xiàn)肝衰竭。另有研究[26]報(bào)道了在DAA使用的既往HBV感染者中引起肝衰竭的病例。

4.4 其他 腫瘤的免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，肝癌的局部治療如經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、放療、射頻消融，肝切除，也會(huì)誘發(fā)HBV再激活[1]，但尚無(wú)報(bào)道由于HBV再激活導(dǎo)致肝衰竭。

5 預(yù)防HBV再激活引起的肝衰竭

5.1 接受核苷(酸)類似物治療的慢性乙型肝炎患者 任何接受核苷(酸)類似物治療的慢性乙型肝炎患者均需要定期的隨訪以及早發(fā)現(xiàn)HBV再激活。對(duì)于仍然單獨(dú)使用拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定等低耐藥屏障的核苷(酸)類似物治療的慢性乙型肝炎患者，需要更換為恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯或丙酚替諾福韋酯等具有更高耐藥屏障的強(qiáng)效抗病毒藥物以減少長(zhǎng)期耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)患者教育，增加藥物依從性，減少甚至杜絕自行停藥的發(fā)生，尤其是對(duì)于停藥后有較高的繼發(fā)肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化患者。

5.2 接受免疫抑制治療的慢性HBV感染者或既往感染者

5.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)一方面取決于免疫抑制的強(qiáng)度，如B淋巴細(xì)胞單克隆抗體(利妥昔單抗、奧法木單抗)可導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞凋亡和胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的抑制，是造成HBV再激活的高風(fēng)險(xiǎn)藥物(表1)。另一方面也取決于宿主對(duì)HBV復(fù)制的免疫控制程度，HBsAg陽(yáng)性且伴有高水平HBV DNA的患者相較于那些低水平HBV DNA的慢性感染者，更可能出現(xiàn)HBV再激活，而HBV既往感染者較慢性感染者HBV再激活發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，其中抗-HBs陽(yáng)性的既往感染者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低[1]。此外，病毒的生物學(xué)特性如基因型及HBsAg變異、宿主因素如年齡、基礎(chǔ)疾病等也可能會(huì)影響再激活的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，對(duì)于接受免疫抑制治療的患者需要進(jìn)行HBV血清學(xué)和病毒學(xué)的檢測(cè)，評(píng)估具有HBV再激活中-高風(fēng)險(xiǎn)的患者需要進(jìn)行HBV預(yù)防性抗病毒治療。

5.2.2 治療時(shí)機(jī) 研究[27]表明在開(kāi)始免疫抑制治療之前或之后立即開(kāi)始預(yù)防性抗病毒治療出現(xiàn)肝衰竭或死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于在HBV DNA或ALT升高后再開(kāi)始抗病毒治療。

5.2.3 藥物選擇 首選強(qiáng)效、高耐藥屏障的恩替卡韋或富馬酸替諾福韋酯作為預(yù)防HBV再激活的一線藥物，研究表明恩替卡韋或富馬酸替諾福韋酯減少HBV再激活及再激活相關(guān)肝炎的風(fēng)險(xiǎn)效果更佳[28-29]，此外，相當(dāng)部分患者可能需要長(zhǎng)期使用抗病毒治療。其他核苷類似物包括拉米夫定、阿德福韋或替比夫定，僅考慮對(duì)于沒(méi)有明顯或低HBV復(fù)制活動(dòng)的患者進(jìn)行有限療程的預(yù)防性抗病毒時(shí)使用。

5.2.4 療程 原則上，在HBV再激活誘發(fā)因素解除(如免疫抑制)、宿主病毒再平衡恢復(fù)之后可考慮停藥。一般認(rèn)為在最后一次免疫抑制治療后至少持續(xù)6個(gè)月抗病毒治療后可停藥[30]。對(duì)于接受強(qiáng)效的免疫抑制治療如利妥昔單抗的患者由于免疫重建的時(shí)間更長(zhǎng)，因此可能需要延長(zhǎng)預(yù)防性抗病毒治療至停藥后12個(gè)月甚至更久[28]。

5.3 接受靶向HCV的DAA治療的慢性HBV感染者或既往感染者 對(duì)于接受靶向HCV的DAA治療的患者需要進(jìn)行HBV血清學(xué)和病毒學(xué)的檢測(cè)。HBsAg陽(yáng)性的慢性感染者需要進(jìn)行預(yù)防性的抗病毒治療，尤其是存在重度纖維化或者肝硬化基礎(chǔ)、有較高的再激活繼發(fā)肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者。但如何確定抗病毒的療程還沒(méi)有充分的研究證據(jù)支持。HBsAg陰性的既往感染者由于再激活的風(fēng)險(xiǎn)較低，可暫不進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療，但需要密切的監(jiān)測(cè)HBV血清學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)以及早的發(fā)現(xiàn)HBV再激活。目前認(rèn)為在DAA使用期間及療程結(jié)束后24周內(nèi)均需要進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)[31]。

6 HBV再激活引起肝衰竭的抗病毒治療

前述研究[27]表明抗病毒治療的啟動(dòng)時(shí)間如果在HBV DNA或ALT升高之后，HBV再激活患者的肝衰竭或死亡的風(fēng)險(xiǎn)即顯著升高，提示抗病毒治療的臨床獲益隨著啟動(dòng)時(shí)間的推遲以及肝損傷的嚴(yán)重程度而逐漸遞減。但目前研究表明對(duì)于HBV再激活導(dǎo)致肝衰竭的患者，核苷(酸)類似物抗病毒治療可能仍然能夠減少死亡率。2011年發(fā)表的一項(xiàng)小規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究[32]表明相比對(duì)照組，替諾福韋能夠顯著提高乙型肝炎再活動(dòng)引起的肝衰竭患者的3個(gè)月存活率(57% vs 13%,P=0.02)。研究[32]發(fā)現(xiàn)2周內(nèi)HBV DNA水平下降超過(guò)2個(gè)log是存活的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，提示快速?gòu)?qiáng)力的病毒抑制是減少疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。隨后的一項(xiàng)Meta分析[33]納入5項(xiàng)研究，也證實(shí)了核苷(酸)類似物減少了HBV相關(guān)肝衰竭患者3個(gè)月的病死率(44.8% vs 73.3%,RR=0.68, 95%CI： 0.54～0.84,P<0.01)，同時(shí)有2項(xiàng)研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)使用恩替卡韋的患者比使用拉米夫定的患者存活率更高，也支持了病毒抑制的速度和強(qiáng)度是決定核苷(酸)類似物治療肝衰竭療效的關(guān)鍵因素。盡管這些研究中的患者不完全是HBV再激活引起的，但這些結(jié)果仍然是非常有價(jià)值的參考。另一方面，對(duì)于在HBV再激活相關(guān)肝衰竭發(fā)作后存活的患者，由于誘發(fā)因素的持續(xù)存在或有慢性HBV感染的基礎(chǔ)，核苷(酸)類似物的使用可以預(yù)防肝衰竭的復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于HBV再激活相關(guān)肝衰竭的患者，作者建議使用強(qiáng)效的抗病毒藥物如恩替卡韋、替諾福韋或丙酚替諾福韋進(jìn)行抗病毒治療。

7 結(jié)語(yǔ)

一旦HBV感染后，HBV基因組就可在宿主肝細(xì)胞核中持續(xù)存在并具有再激活的潛能。病毒本身或免疫系統(tǒng)的任一方面的改變均可破壞病毒復(fù)制與宿主免疫控制之間的平衡而發(fā)生HBV再激活，常見(jiàn)的誘因包括不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ每共《舅幬?、免疫抑制藥物及靶向HCV的DAA的使用。HBV再激活可觸發(fā)HBV特異性適應(yīng)性免疫應(yīng)答，也可能觸發(fā)肝臟固有免疫應(yīng)答，在某些有嚴(yán)重慢性肝病基礎(chǔ)或特定遺傳背景的患者中可導(dǎo)致肝衰竭。為了預(yù)防HBV再激活及其導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，臨床醫(yī)師需要加強(qiáng)對(duì)于接受核苷(酸)類似物治療的慢性乙型肝炎患者的教育，避免不恰當(dāng)?shù)耐Ｋ?，同時(shí)在免疫抑制治療及DAA治療前評(píng)估HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行預(yù)防性的抗病毒治療。HBV再激活相關(guān)肝衰竭的患者應(yīng)及時(shí)使用強(qiáng)效的抗病毒藥物如恩替卡韋、替諾福韋或丙酚替諾福韋進(jìn)行抗病毒治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：鄭敏、施毓對(duì)文章的思路有關(guān)鍵貢獻(xiàn)；施毓參與起草文章；鄭敏修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。