班曉娟

小兒支氣管肺炎是以肺組織炎癥細胞浸潤、充血、水腫為主要病理，以發(fā)熱、氣促、咳嗽為主要臨床癥狀的急性上呼吸道感染，常為細菌或病毒性感染引起的并發(fā)癥[1]。若不及時或徹底治療，病情進展嚴(yán)重可導(dǎo)致小兒死亡。目前,該病全球發(fā)病率居高不下，已成為與早產(chǎn)兒并列的兒童死亡第一原因[2]。支氣管肺炎中醫(yī)學(xué)屬于“肺炎喘嗽”范疇，臨床以藥物平喘、化痰、抗感染治療與中醫(yī)護理技術(shù)相結(jié)合為主要干預(yù)手段。中醫(yī)護理技術(shù)是以中醫(yī)學(xué)的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，將推拿、熏洗、灸法、穴位按摩等中醫(yī)獨特操作技術(shù)應(yīng)用于護理工作中，以調(diào)陰陽、調(diào)氣血、通經(jīng)脈而達到療效的護理技能[3]。本文旨在對相關(guān)文獻進行綜述，以期為中醫(yī)護理技術(shù)在小兒支氣管肺炎的深入研究提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 小兒支氣管肺炎的中醫(yī)病因病機

小兒支氣管肺炎中醫(yī)學(xué)屬于“肺炎喘嗽”范疇。古醫(yī)家認為，肺炎喘嗽多由于內(nèi)傷飲食或外邪入侵、脾失健運、內(nèi)生濕痰、痰飲壅肺、宣肅功能失調(diào)而發(fā)?！缎核幾C直訣 脈證治法》曰：“肺主喘，實則悶亂喘促”，痰飲壅肺為肺炎喘嗽的關(guān)鍵病機[4]?；静C為小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，易受風(fēng)熱之外邪侵?jǐn)_，從陽化熱，痰液滋生，肺氣不宣，肅降無權(quán)，氣逆作咳，則可致發(fā)熱、咳嗽、氣喘、肺部啰鳴音等癥狀、體征[5]。病因方以熱為主，認為小兒為“稚陰稚陽”之體，易熱易寒，且肺居上焦，六淫之邪入里化熱最速，故以感受風(fēng)夾熱邪多見[6]。

2 中醫(yī)護理技術(shù)的應(yīng)用

2.1 中藥穴位貼敷

中藥穴位貼敷是將具有特定功效的中藥劑敷貼于治療疾病相對應(yīng)的經(jīng)絡(luò)腧穴，藥物通過對皮膚的刺激作用經(jīng)由毛細血管、經(jīng)絡(luò)傳達至病灶而達到治療目的的中醫(yī)外治法，具有可避免肝臟首過效應(yīng)的特點[7-8]。沈君英等[9]為觀察自擬中藥方穴位敷貼輔助治療小兒支氣管肺炎的效果，采用隨機數(shù)字表法將60例患兒分為治療組和對照組,各30例。對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療,治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥自擬方：肉桂5g、丁香5g、炒白芥子10g、防風(fēng)6g、干姜6g、炒白術(shù)10g，粉碎研磨成粉狀，裝罐或盒密封保存。每日將患兒臍眼清洗干凈后，用藥粉填滿以膠布固定敷貼2h，1次/日，持續(xù)1周后，治療組治療總有效率為100%，對照組為93.3%(P<0.05)；治療組喘息、咳嗽、肺部體征等消失時間早于對照組，住院時間短于對照組(P<0.05)，表明穴位貼敷有助于促進小兒肺部炎癥的吸收，縮短病程，提高療效，且患兒依從性較好。魏洪悅等[10]為了解我國采用穴位敷貼治療小兒肺炎的效果并進行系統(tǒng)評價，通過計算機檢索中國醫(yī)院知識總庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、CBMdisc、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase等國內(nèi)外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，以“小兒肺炎”、“穴位敷貼”為關(guān)鍵詞，搜索隨機對照試驗(RCT)的相關(guān)文獻，由2名研究者負責(zé)進行文獻篩選、資料提取、文獻質(zhì)量評價，應(yīng)用RevMan5.3軟件對相關(guān)文獻進行Meta分析，結(jié)果共有35項RCT納入研究，病例數(shù)103583例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析表明試驗組治療總有效率、愈顯率高于對照組，住院時間、體溫恢復(fù)正常時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間短于對照組(P<0.05)，佐證了穴位敷貼輔助治療的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供了循證學(xué)證據(jù)。晉文蔓等[11]以“小兒肺炎”、“肺炎咳嗽”、“穴位敷貼”、“穴位貼敷”、“貼”、“穴貼”為組合，檢索維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，通過中醫(yī)傳承輔助平臺軟件，研究臨床小兒肺炎穴位敷貼的選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)臨床以“局部取穴”為選穴的主要特點，首選天突穴、膻中穴、肺俞穴3穴為治療腧穴，背俞穴為特定穴，以胸腹部、腰背部穴位為主，穴位所屬經(jīng)脈主要為任脈和足太陽膀胱經(jīng)，均符合《難經(jīng)·六十七難》和《素問·長刺節(jié)論》中記載的取穴原則。

2.2 小兒推拿

小兒推拿療法是在選定的腧穴或經(jīng)脈走向通過推、捏、揉等操作手法達到暢通經(jīng)絡(luò)、補充臟氣、補氣固本、溫化痰飲、運氣活血、消除夙根的功用，具有無針、無創(chuàng)、無藥、操作簡單、療效確切等優(yōu)點[12]。“推五經(jīng)”是湖南湘西苗醫(yī)劉氏小兒推拿流派學(xué)術(shù)體系的小兒推拿法，以“推五經(jīng)”為總綱，苗醫(yī)五經(jīng)助制、五行生克、臟腑分癥歸經(jīng)為理論基礎(chǔ)，結(jié)合小兒五臟的病理生理特點，以“推經(jīng)治臟”為特色，通過詳辯五臟病候寒熱虛實，配合推、揉、按、捏等復(fù)式操作手法而達到治療疾病的目的[13]，如肺病實證以“清四補一”法推胸、推背而達到止咳化痰的功效。朱燕[14]采用劉氏小兒推拿法對診斷為風(fēng)寒閉肺證出生50d的嬰兒進行治療，以開天門，推坎宮、太陽，按總筋，分陰陽開竅；按清四補一法推五經(jīng)，即清脾、肝、心、肺經(jīng)，補腎經(jīng)；配穴清大腸、推三關(guān)、退六腑、一窩風(fēng)，按揉豐隆、中脘，推胸、推背、捏脊法；最后按肩井關(guān)竅，1次/日，20min/次。治療2d后患兒癥狀好轉(zhuǎn)，在上述推拿治療的基礎(chǔ)上，加清脾經(jīng)、按弦走搓，調(diào)中安、按揉足三里、按天突，佐以自制止嗽散貼敷膻中穴、肺俞20 min，治療第5d患兒癥狀消失，加按天突鞏固治療2次，出院后1個月未復(fù)發(fā)。陳凌帆等[15]選擇某院2015年8月至2016年7月門診和住院治療的198例肺炎小兒為對照組，給予常規(guī)西醫(yī)舒喘、抗炎等藥物口服治療；以同期203例門診肺炎喘嗽癥小兒為治療組，在對照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，采用劉氏小兒推拿治療，20～30min/次，1次/日，持續(xù)5d為1療程。1療程后治療組顯效率為99.0%，對照組顯效率為87.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 耳穴壓豆

中醫(yī)學(xué)認為，耳為五臟六腑脈之所聚，與臟腑生理病理密切相關(guān)，人體有病時耳廓上的相關(guān)耳穴會出現(xiàn)反應(yīng)，故刺激耳穴能調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)而達到治療的目的。耳穴壓豆利用小綠豆、菜籽或王不留行籽，以膠布固定對準(zhǔn)耳穴緊貼，患者每日遵醫(yī)囑按壓數(shù)次刺激穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)整人體內(nèi)分泌系統(tǒng)和臟腑功能，使其維持穩(wěn)定而達到治療疾病的作用，具有經(jīng)濟實用、簡單易行、效果顯著的優(yōu)點，是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的一種中醫(yī)護理技術(shù)，該技術(shù)的關(guān)鍵是選準(zhǔn)穴位[16]。王秀蓉等[17]對40例小兒支原體肺炎患兒，取單側(cè)耳交感、神門、氣管、肺、腎上腺等穴位實施耳穴壓豆，每天揉按3次，每次2min，次日換另一側(cè)耳廓，交替進行，7天為1個療程，1療程結(jié)束時治療總有效率為87%，住院天數(shù)(7.65±1.98)d，退熱時間(1.65±1.50)d，咳嗽癥狀消失時間(5.01±1.17)d，肺部啰音消失時間(4.02±1.39)d，耳穴壓豆發(fā)揮了積極的佐治作用。王麗霞[18]為觀察小兒支原體肺炎耳穴壓豆輔助治療的療效，將小兒支原體肺炎患兒100例隨機分為對照組和觀察組，各50例。對照組采用常規(guī)西醫(yī)綜合治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上選擇一側(cè)耳進行耳穴壓豆治療，所選耳穴為皮質(zhì)下、神門、腎、交感、脾、肺、氣管等7穴，經(jīng)探查找出壓痛點，酒精消毒局部皮膚后，用耳豆版王不留行籽對準(zhǔn)穴位壓上緊貼，輕揉按1～2min，以患兒自感熱、脹、麻、酸為佳，囑患兒家屬按壓3～5次/日，1～2min/次，3d換另側(cè)耳，左右耳交替，1療程5d，若行第2療程需休息1d。結(jié)果顯示，觀察組熱退時間、咳嗽癥狀消失時間、肺部啰音消失時間、住院治療天數(shù)短于對照組(P<0.01)。

2.4 中藥離子導(dǎo)入

中藥離子導(dǎo)入利用直流電療法的原理，將中藥離子借助皮膚藥物滲透、局部穴位刺激導(dǎo)致病灶的治療方法，其作用機制為離子導(dǎo)入技術(shù)能促進藥物經(jīng)皮膚或汗腺管的自然滲透、中藥與經(jīng)絡(luò)相結(jié)合、電療刺激穴位與經(jīng)絡(luò)三者相結(jié)合能達到行氣活血、疏通經(jīng)脈、促進血液循環(huán)和炎癥吸收的作用。祁衛(wèi)全[19]研究以自制包含赤芍、丹參、葶藶子各8g，白芥子、桃仁各5g，炙麻黃、苦杏仁、紅花各4g，地龍、細辛各3g的消啰靈中藥方劑，加水煎成中藥汁30ml后制成中藥貼片貼于患兒背部的阿氏穴或肺部體征明顯處、肺俞穴，采用電腦中頻藥物導(dǎo)入治療儀配對電極固定于貼片背面，選擇適宜于患兒的治療強度和時間，1次/d，7d 為1療程，經(jīng)治療2d，患兒憋喘癥狀迅速得到緩解，4～5d咳嗽、哮鳴音、肺部濕啰音等臨床癥狀體征消失，治療有效率93%。吳惠敏[20]認為中藥離子導(dǎo)入治療儀是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代高科技相結(jié)合的產(chǎn)物，是利用現(xiàn)代電子計算機技術(shù)，以微電腦控制組合輸出不同物理波形及治療參數(shù)，配以中藥貼片經(jīng)皮滲透吸收直達病灶，使血藥濃度在病灶組織內(nèi)達到最高濃度且能高發(fā)揮藥物效應(yīng)，避免口服、注射、靜脈等給藥途徑所引起胃腸道降解、肝臟首過效應(yīng)、藥物毒副作用，提高了藥效；同時,在該儀器藥療、灸療、熱療、電療4種功能共同作用下，能改變并重構(gòu)病灶部位皮膚結(jié)構(gòu)，重新排列角質(zhì)層脂質(zhì)分子形成暫時的高滲透性孔道，在改善微循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)時能完全將中藥經(jīng)皮膚及此孔道導(dǎo)入病灶，使藥物解毒、清熱、化痰止咳的功效達到最大化。

2.5 中藥保留灌腸

《靈樞本輸篇》曰：“肺合大腸”，大腸傳導(dǎo)助肺肅降，肺氣肅降助大腸傳導(dǎo)，兩者借助經(jīng)脈絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系。中藥保留灌腸時，藥物可經(jīng)直腸周圍分布的豐富靜脈、動脈、淋巴叢吸收而獲得良好的治療效果。嬰幼兒肝腎等器官發(fā)育尚未健全，口服、靜脈等給藥途徑容易被胃腸道降解，肝臟首過效應(yīng)及藥物毒副作用等可增加患兒肝腎負擔(dān)。嬰幼兒直腸壁具有藥物分布容積大、蛋白質(zhì)結(jié)合率低，腸壁較薄孔隙大、通透性高等特點，中藥保留灌腸時經(jīng)直腸黏膜吸收直接入血進入大循環(huán)，無需經(jīng)肝腎代謝，避免肝臟的首過效應(yīng)和胃腸消化酶對藥物的降解，能迅速發(fā)揮藥效，具有無痛、操作簡便、靈活、不良反應(yīng)少、安全等優(yōu)點，適合大多數(shù)患兒，尤其是口服困難、胃腸反應(yīng)嚴(yán)重患兒[21]。王彥平等[22]采用中藥湯劑保留灌腸治療痰熱閉肺型小兒支原體肺炎，灌腸方為瓜蔞、桑白皮、黃芩、石膏各10g，麻黃、杏仁、甘草5g等(5歲患兒所用劑量)粉碎研磨成細粉，根據(jù)患兒體重、年齡取適量藥粉，加水20～50ml調(diào)配成灌腸液，控制藥溫在37～38℃，選擇適宜的一次性直腸給藥管保留灌腸，囑患兒取側(cè)臥位略抬高臀部，盡量將藥液保留30min，2次/d，經(jīng)治療1周治愈率達90%，療效顯著。但由于市面上尚無適合兒科應(yīng)用的中成藥制劑，自制中草藥湯劑較費時費力、過程繁瑣且用量不易控制，目前中藥保留灌腸在兒科應(yīng)用的相關(guān)報道較少。

2.6 拔罐療法

拔罐療法俗稱藥罐法，是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法寶貴的遺產(chǎn)之一，是以祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，根據(jù)陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說將中藥與拔罐療法相結(jié)合的一種治療方法，利用在經(jīng)絡(luò)局部或腧穴穴位上拔罐時的溫?zé)岽碳ず蜋C械刺激作用，循經(jīng)傳感、由表及里、由此及彼，引起局部乃至全身反應(yīng)，從而調(diào)整機體功能，達到同其經(jīng)脈、平衡陰陽、調(diào)整氣血、祛風(fēng)除濕、活血散瘀、消腫止痛、逐寒和祛病健身的目的。張培培[23]治療小兒肺炎喘嗽時，在常規(guī)消炎抗感染、平喘止咳西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上予以拔罐走罐輔助治療。協(xié)助患兒取俯臥位，暴露背部并均勻涂抹凡士林或液狀石蠟潤滑預(yù)走罐局部皮膚，選擇與患兒年齡、皮膚、胖瘦相適宜的火罐，閃火法拔一側(cè)肺俞穴，沿背俞穴、膀胱經(jīng)循行向下走罐至同側(cè)脾俞穴，再橫向至對側(cè)的脾俞穴、肺俞穴，回歸起點為走罐1周，循環(huán)走罐3～5次，約10min，患兒皮膚出現(xiàn)充血、瘀紫、斑痧后起罐，在聽診肺水泡音密集處拔罐留罐2～3min，或在大椎、脾俞、肺俞穴用特殊固定吸附拔罐，局部皮膚充血漸消失后再次行走罐拔罐，隔日1次，7d為1療程。經(jīng)1療程拔罐治療后，30例患兒治療總有效率96.7%，顯著高于常規(guī)治療83.3%。拔罐療法具有疏通表里、活血通絡(luò)、協(xié)調(diào)陰陽、驅(qū)邪外泄、平衡臟腑、雙向調(diào)節(jié)的功效，無創(chuàng)傷、操作簡單、省時省力、患兒痛苦小、刺激性持久、經(jīng)濟實用、安全，是小兒肺炎喘嗽療效確切的中醫(yī)外治法。

2.7 混合式中醫(yī)護理技術(shù)

混合式中醫(yī)護理技術(shù)是指將兩種或以上中醫(yī)護理技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用的方法。目前，混合式中醫(yī)護理技術(shù)在治療小兒支氣管肺炎中取得的效果被臨床逐漸證實。阿爽等[24]對55例肺炎患兒在常規(guī)治療+鹽酸氨溴索霧化吸入治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合麻杏石甘湯+中藥穴位敷貼治療，結(jié)果顯示，中醫(yī)混合組療效顯著高于常規(guī)治療組，明顯改善患兒臨床體征及癥狀、臨床療效佳、患兒恢復(fù)快、費用少、復(fù)發(fā)率低、安全性高、家屬高度認可。齊斌[25]發(fā)現(xiàn)四縫放血聯(lián)合穴位按摩，王利朝等[26]發(fā)現(xiàn)推拿結(jié)合微波照射治療,王東升等[27]報道中藥蒿芩麻杏石甘湯+中藥拔罐治療效果好于常規(guī)治療組。

3 小結(jié)

2013-2015年國家中醫(yī)藥管理局相繼頒布《52個優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案》、2016年2月26日國務(wù)院印發(fā)的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)》[28]明確了未來我國中醫(yī)藥發(fā)展方向和工作重點后，在全國各層級醫(yī)院中醫(yī)護理骨干的帶動下，中醫(yī)護理技術(shù)得到了蓬勃的發(fā)展和廣泛的臨床應(yīng)用，小兒推拿、中藥穴位貼敷、耳穴壓豆、中藥離子導(dǎo)入、中藥保留灌腸、拔罐療法和混合應(yīng)用等技術(shù)具有操作簡單、經(jīng)濟安全、患兒家屬易接受等優(yōu)點，從不同途徑在小兒支氣管肺炎治療中發(fā)揮作用。但部分護理技術(shù)相關(guān)文獻報道較少，理論支持力度不夠，單篇文獻研究不具普遍性，可信度有待進一步考察。因此，未來兒科護理工作者需要與時俱進，努力提高中醫(yī)護理理論知識和操作技能，開展辯證施護等臨床試驗研究，為臨床提供更多高質(zhì)量的循證護理證據(jù)，更好的為患兒提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。