張 笑 劉俊彪

由于生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的提出和護(hù)理學(xué)的發(fā)展，對現(xiàn)行的醫(yī)護(hù)工作方式產(chǎn)生了很大的影響，要求護(hù)士從原來的簡單執(zhí)行醫(yī)囑，轉(zhuǎn)變?yōu)閷颊咝睦?、生理、社會的整體護(hù)理。護(hù)士與醫(yī)生之間的協(xié)作尤為重要，因這兩個專業(yè)相互依存，并在為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理中起著主要作用[1]。醫(yī)護(hù)一體化的工作模式，打破了傳統(tǒng)模式下醫(yī)患、護(hù)患單調(diào)而平行的格局，重新構(gòu)建醫(yī)護(hù)患三位一體的工作模式。本文通過綜述，期望醫(yī)護(hù)人員對合作有更加全面的認(rèn)識，為開展醫(yī)護(hù)一體化工作模式提供參考和指導(dǎo)。

1 醫(yī)護(hù)一體化的概念

目前，醫(yī)護(hù)一體化仍缺乏一個公認(rèn)的概念。Norful等[2]認(rèn)為，醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)護(hù)雙方共同計劃、共同決策、共同制定目標(biāo)和解決問題、共同承擔(dān)對患者的責(zé)任，它需要雙方參與者的互相信任與尊重。Sharifiyana等[3]認(rèn)為，護(hù)士與醫(yī)生合作的概念不僅是在一個共同的環(huán)境中一起工作,它需要一個共同的目標(biāo)，提供高質(zhì)量的護(hù)理來解決患者的問題,共同承擔(dān)對患者的責(zé)任。專業(yè)間協(xié)作是一個過程，在這個過程中，醫(yī)療團(tuán)隊的每個成員都擁有專業(yè)的知識和技能，需要不同醫(yī)療保健專業(yè)人員之間的互動和協(xié)作[4]。到目前為止，不同學(xué)者對醫(yī)護(hù)一體化模式的概念仍有不同的觀點，但大多囊括了一些共同要素,即醫(yī)生和護(hù)士彼此尊重和信任，形成緊密協(xié)同的診療團(tuán)隊，共同解決患者的問題，提升臨床服務(wù)水平，提高治療、護(hù)理的質(zhì)量。

2 醫(yī)護(hù)一體化模式國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

Ergun等[5]對九個重癥監(jiān)護(hù)室的調(diào)查中表明，醫(yī)護(hù)合作有助于減少重癥患者術(shù)后感染發(fā)生, 縮短治療時間，促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程。護(hù)士-醫(yī)師積極合作能提高護(hù)士工作滿意度，增加與團(tuán)隊的認(rèn)同感，減少人員流動意向[6]。Ghadery等[7]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)之間的跨專業(yè)團(tuán)隊合作對于提高患者的治療效果和護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要，要在護(hù)士和醫(yī)生之間建立和發(fā)展相互尊重的職業(yè)間關(guān)系，同時鼓勵繼續(xù)在職培訓(xùn)計劃和研討會，重點放在團(tuán)隊合作和溝通方面。文獻(xiàn)報道[8]，醫(yī)療保健專業(yè)人員之間的協(xié)作和溝通不足可對醫(yī)療保健的提供和患者的病情產(chǎn)生負(fù)面影響，增加了醫(yī)療錯誤和不良事件的可能性，損害了患者的安全性和護(hù)理質(zhì)量。自2010年開始，四川大學(xué)華西醫(yī)院將醫(yī)護(hù)一體化模式投入臨床應(yīng)用，隨后國內(nèi)多家醫(yī)院開始陸續(xù)學(xué)習(xí)及探索。范潤平等[9]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)一體化臨床護(hù)理模式提高了醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度，護(hù)士的自信感增強(qiáng)，醫(yī)護(hù)合作態(tài)度、合作感受均得到顯著提高。丁玲等[10]認(rèn)為,醫(yī)護(hù)合作共同開展科研工作，醫(yī)護(hù)人員科研興趣及積極性明顯提高，護(hù)理科研論文發(fā)表的數(shù)量明顯增多。李佩濤等[11]實施醫(yī)護(hù)一體化管理模式，規(guī)范ICU患者的安全轉(zhuǎn)出交接過程，發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返率和轉(zhuǎn)出交接問題發(fā)生率顯著降低，提高了工作效率、減少了護(hù)患間糾紛的發(fā)生。醫(yī)護(hù)一體化模式的實施，主要通過建立醫(yī)護(hù)一體化工作小組，包括醫(yī)護(hù)共同查房，聯(lián)合健康教育等，使治療與護(hù)理融合，更好地為患者提供個體化、優(yōu)質(zhì)整體護(hù)理。目前，國內(nèi)學(xué)者在學(xué)習(xí)和吸收國外優(yōu)秀經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進(jìn)行探索，在護(hù)理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，取得了顯著成效。

3 醫(yī)護(hù)一體化的測量工具

3.1 Jefferson醫(yī)護(hù)合作態(tài)度量表(JSAPNC)

JSAPNC量表是由Hojat等[12]制定，用于調(diào)查醫(yī)師-護(hù)士聯(lián)盟的態(tài)度，量表15個項目中分為醫(yī)生和護(hù)士共享的教育和合作關(guān)系、護(hù)理與治療之間的對照、護(hù)士工作的自主性、醫(yī)生的主導(dǎo)地位4個方面。均采用Likert 4級評分法，即從非常不同意到非常同意，分別用1～4分表示。總分范圍為15～60分，分值越高表明醫(yī)護(hù)合作的積極性越高。楊曉莉等[13]漢化了JSAPNC量表，其中護(hù)士卷和醫(yī)師卷的Cronbach's α系數(shù)分別為0.848和0.835，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)均為0.893。

3.2 照護(hù)決策合作與滿意度量表(CSACD)

CSACD量表是由Baggs等[14]制定，用于測量醫(yī)護(hù)的合作狀況以及合作的滿意度。該量表包括9個條目，各條目均采用Likert 7級評分法，即從完全不同意到完全同意，分別用1～7分表示?？偡址秶鸀?～63分，分值越高表明醫(yī)生和護(hù)士合作程度和滿意度越好。該量表具有良好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，Cronbach's α系數(shù)為0.93～0.98。

3.3 醫(yī)護(hù)人員合作量表(CMSS)

CMSS量表由Adams等[15]研究設(shè)計,用于評估急重癥科室的醫(yī)護(hù)合作狀況。該量表包括9個項目，各項目均采用Likert 4級評分法，即從非常不同意到非常同意，分別用1～4分表示。總分范圍為9～36分，分值越高表明醫(yī)護(hù)合作的積極性越高。楊曉莉等[16]將其譯為中文版，分為護(hù)士卷和醫(yī)生卷，其中內(nèi)容效度指數(shù)CVI均為0.866；Cronbach's α系數(shù)分別為0.629和0.764。

3.4 臨床實務(wù)合作量表(CPS)

CPS量表由Weiss等[17]設(shè)計,用于評價和測量醫(yī)生和護(hù)士在臨床工作中的合作狀況。該量表包括醫(yī)生卷10個條目和護(hù)士卷9個條目兩部分，均采用 Likert 6級評分法，即從不如此到總是如此，分別用1～6分表示。醫(yī)生卷總分范圍為10～60分，護(hù)士卷總分范圍為9～54分，分值越高表明合作狀況越好。該量表的護(hù)士卷和醫(yī)生卷Cronbach's α系數(shù)分別為0.83和0.85。

3.5 醫(yī)護(hù)合作量表(NPCS)

NPCS量表是由Ushiro等[18]制定，用于考察在為患者提供醫(yī)療護(hù)理的過程中護(hù)士和醫(yī)生合作行為的頻率和程度，測量醫(yī)護(hù)之間的合作狀況。該量表包括醫(yī)生和護(hù)士共享的教育和合作關(guān)系(12個項目)、患者信息共享(9個項目)、醫(yī)生和護(hù)士合作性(6個項目)3個方面，共27個項目。均采用Likert 5級評分法，即從不如此到總是如此，分別用1～5分表示。總分范圍為27～135分，分值越高表明醫(yī)生和護(hù)士合作程度高，合作的狀況好。該量表具有良好的信、效度，Cronbach's α系數(shù)為0.80～0.93，重測信度為0.63～0.80。陳靜等[19]對NPCS原量表進(jìn)行漢化，經(jīng)過調(diào)適修改后，中文版NPCS量表包括21個條目，該量表具有良好的內(nèi)部一致性和時間穩(wěn)定性，護(hù)士和醫(yī)生問卷的Cronbach's α系數(shù)分別0.946和0.947，重測信度分別為0.713和0.809。

4 影響醫(yī)護(hù)一體化模式開展的因素

人力資源的配置是影響醫(yī)護(hù)合作不能正常實施的一個重要因素。近年來，醫(yī)護(hù)人員短缺已成為全球性問題，尤其護(hù)士嚴(yán)重短缺，超負(fù)荷工作影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高。在蘇彬彬等[20]研究中，中國護(hù)理人才隊伍建設(shè)仍存在人才梯隊不合理、地區(qū)間發(fā)展不均衡等問題。Sabone等[21]研究表明，醫(yī)護(hù)與患者的比例可能會影響患者的安全，并給醫(yī)師和護(hù)士帶來精神困擾，從而難以實現(xiàn)高質(zhì)量的結(jié)果。影響護(hù)士與醫(yī)生之間關(guān)系中最大的障礙是醫(yī)學(xué)的歷史地位和強(qiáng)大實力。雖然近年來護(hù)士隊伍得到了大量擴(kuò)充,護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量不斷提高，但與醫(yī)生相比，護(hù)士還存在學(xué)歷普遍偏低，自主學(xué)習(xí)能力較差等問題，這些問題成為影響醫(yī)護(hù)合作過程中的障礙，嚴(yán)重的打擊了醫(yī)生和護(hù)士溝通的積極性[20]。同時，多數(shù)人存在“重醫(yī)輕護(hù)”的傳統(tǒng)觀念，認(rèn)為醫(yī)生指導(dǎo)護(hù)士工作，護(hù)士的基本職責(zé)是簡單執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)間缺乏溝通交流。因此,必須更新護(hù)士是醫(yī)生助手的舊觀念。舒春梅[22]對重慶市6所三級綜合醫(yī)院中1304名醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)合作現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，急診、外科及手術(shù)室醫(yī)護(hù)合作狀況優(yōu)于內(nèi)科、監(jiān)護(hù)室等科室，可能是急診、外科及手術(shù)室的醫(yī)生和護(hù)士必須密切配合與協(xié)作，才能更好的為患者治療與護(hù)理，促使患者早日康復(fù)。王立軍等[23]研究發(fā)現(xiàn)，所在科室的不同并沒有影響醫(yī)護(hù)合作的開展，良好的合作態(tài)度和溝通是醫(yī)護(hù)合作的必要條件。通過查閱既往文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)護(hù)合作中護(hù)士比醫(yī)生的態(tài)度更積極[13]。但隨著近幾年各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入踐行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，趙靜等[24]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生和護(hù)士對醫(yī)護(hù)合作的積極性均有明顯提高。Suryanto等[25]研究表明，急診醫(yī)師和護(hù)士都意識到團(tuán)隊合作和學(xué)習(xí)的重要性，但相比之下護(hù)士則具有更積極的合作態(tài)度。

5 促進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化的策略

5.1 跨學(xué)科模擬訓(xùn)練(ISBT)

ISBT由跨學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行，模擬現(xiàn)實環(huán)境，在這種環(huán)境中，不同的專業(yè)團(tuán)隊共同解決患者的復(fù)雜問題[26]。Reed等[27]將ISBT運用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，提高了學(xué)習(xí)者的復(fù)蘇和程序訓(xùn)練中的自信心、技能，促進(jìn)了團(tuán)隊協(xié)作和患兒康復(fù)。Sauter等[28]對50名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)模擬訓(xùn)練能顯著提高醫(yī)護(hù)的自我效能感和知識水平，促進(jìn)了護(hù)士和醫(yī)生之間的協(xié)作。

5.2 跨學(xué)科教育(IPE)

世界衛(wèi)生組織指出，來自兩個或兩個以上專業(yè)的學(xué)習(xí)者相互了解、相互學(xué)習(xí)時，實現(xiàn)有效的合作，才能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，IPE的實施是必要的[29]。盡管在許多國家，醫(yī)療保健教育仍是單專業(yè)的，但在世界范圍內(nèi)越來越多的本科生和研究生課程中加入了IPE。You等[30]對加拿大12所醫(yī)學(xué)院本科課程中實施IPE的現(xiàn)狀調(diào)查表明，學(xué)生和教師都有興趣在本科醫(yī)學(xué)教育中推進(jìn)IPE的發(fā)展。

5.3 合理配置醫(yī)護(hù)人員，提升醫(yī)護(hù)自身素質(zhì)

組建醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任小組，每個小組由不同年資、等級的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行固定搭配，分管固定床位。醫(yī)護(hù)之間共同學(xué)習(xí)相關(guān)知識，增強(qiáng)彼此間的信任感，不僅能提高對病情的掌控能力，還有助于護(hù)理措施的制定和有效實施。結(jié)合不同科室的工作特點，采用責(zé)任制彈性排班制度，減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷與壓力，提高患者服務(wù)質(zhì)量。

5.4 加強(qiáng)管理體制

醫(yī)院管理者要認(rèn)識到護(hù)理人員的重要性及醫(yī)護(hù)合作的意義。采取多種方式促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作，開展專業(yè)知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)專業(yè)知識水平，掌握各自專業(yè)的前沿問題。在醫(yī)院的規(guī)章制度及政策上給予醫(yī)護(hù)工作小組一定的保證，制定合理的醫(yī)護(hù)制度及獎金分配制度。

6 小結(jié)

當(dāng)前，醫(yī)護(hù)一體化模式廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中，但很少有研究討論其實施過程中的困難和阻撓，以及其解決方案。其次，醫(yī)護(hù)一體化模式的實施需要所有醫(yī)護(hù)人員齊心協(xié)力，研究并制定統(tǒng)一、規(guī)范的工作流程和具體實施方法。雖然醫(yī)護(hù)一體化模式已開展多年，但具體實施和評價方法醫(yī)院各不相同，不同等級不同領(lǐng)域的醫(yī)院也存在差異性，仍需要探索更加合理的醫(yī)護(hù)一體化模式。希望通過介紹國外醫(yī)護(hù)一體化模式的運用情況，總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，形成適合我國文化特點的醫(yī)護(hù)一體化模式。