不同治療方法對阻塞性睡眠呼吸暫停患者睡眠質量影響的研究進展

饒明聰，王 玲，黃敏方

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是一種慢性睡眠呼吸疾病，其特征是上呼吸道完全阻塞或部分阻塞，從而導致睡眠過程中的睡眠碎片和間歇性缺氧。臨床上可表現(xiàn)為睡眠打鼾，鼾聲響亮且不規(guī)律、夜間窒息感或憋醒、白天嗜睡、晨起頭痛及記憶力下降等，是一種全身性疾病[1]。據(jù)估計，全球OSAHS的患病率為7%～10%，我國的患病率為2%～4%[2-3]。睡眠障礙是OSAHS的一大特征，OSAHS人群中，有38%的病人失眠、36%抱怨失眠、18%入睡困難、42%難以維持睡眠和21%早醒。失眠發(fā)生率又與OSAHS的嚴重程度有關。當呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)≥5次/h時，失眠的發(fā)生率為35%,當AHI≥15次/h時，為29%[4]?，F(xiàn)將睡眠分期或睡眠質量、持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療、正畸治療及手術治療等對OSAHS患者睡眠結構和睡眠質量的影響概述如下。

1 睡眠分期或睡眠質量

人類睡眠存在兩種類型，包括非快速眼球運動(non-rapid eyes movement,NREM)睡眠和快速眼球運動(rapid eyes movement,REM)睡眠。臨床上可以根據(jù)多導睡眠圖(Polysomnography，PSG)、眼動圖和肌動圖來明確區(qū)分這兩種睡眠類型。生理學上習慣根據(jù)睡眠深度的不同，將非快速眼球運動睡眠(NREM)分為淺睡眠Ⅰ期、Ⅱ期(S1、S2/N1、N2)和深睡眠/慢波睡眠Ⅲ期、Ⅳ期(S3、S4/N3、N4)。腦電圖中S1/N1期的α波波幅普遍降低，波形不整，連續(xù)性差，后期頻率可稀慢，出現(xiàn)低幅θ波和β波，但以θ波為主，此時，人對周圍的環(huán)境注意力已喪失，處于意識不清楚狀態(tài)；S2/N2期是在低幅腦電波的基礎上，出現(xiàn)周期為100～300 ms，波幅為100～300 μV的紡錘波，此期全身肌張力降低，幾乎無眼球運動；S3/N3期時開始出現(xiàn)中或高幅δ波，但δ波所占比例在50%以下，肌張力進一步受抑制，此時，受檢者睡眠程度加深，不容易被喚醒；S4/N4期的δ波的波幅進一步增加，頻率變慢且不規(guī)則，δ波所占比例超過50%，此時肌張力低下，受檢者處于深度睡眠，難被喚醒。目前因Ⅳ期所占百分率隨著年齡的增長而減少，故將Ⅲ期、Ⅳ期合并為S3/N3期[5]。

正常成人整夜睡眠中NREM睡眠和REM睡眠交替發(fā)生。睡眠從覺醒狀態(tài)首先進入NREM睡眠，Ⅰ期持續(xù)3～7 min，然后進入Ⅱ期，持續(xù)10～25 min后進入Ⅲ～Ⅳ期深睡眠，持續(xù)幾分鐘到一小時不等。深睡眠結束后又回到淺睡眠期，然后轉入第一次REM睡眠，完成一個睡眠周期，正常成人整夜睡眠大概要經(jīng)歷4～6個睡眠周期。各睡眠階段占總睡眠時間的百分比大致為N1期 2%～5%、N2期 45%～55%、N3期 15%～25%、REM期 20%～25%[5-6]。

臨床上常用PSG參數(shù)來評價客觀睡眠質量，睡眠質量不佳主要表現(xiàn)為睡眠連續(xù)性的中斷(睡眠效率降低、睡眠潛伏期延長、睡后清醒次數(shù)和時間增加等), 深睡眠(S3/N3期)和REM期所占總睡眠時間的百分比顯著減少[6]。匹茲堡睡眠質量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)是一種個體對自身的睡眠質量自評表，用于評定被試者最近一個月的睡眠質量，它是主觀的，內(nèi)容包括對主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能等7個維度的評價。每個項目按 0～3計分，累計得分即為PSQI總分[7]。建議PSQI總分臨界值為5分，以區(qū)分睡眠質量的好壞，數(shù)值越高，睡眠質量越差[8]

2 CPAP治療后對OSAHS患者睡眠質量的影響

OSAHS患者的睡眠連續(xù)性和穩(wěn)定性遭到破壞，出現(xiàn)淺睡眠(N1、N2)增加，深睡眠(N3)減少，睡眠潛伏期延長，微覺醒次數(shù)增多，導致患者白日嗜睡等睡眠障礙問題的出現(xiàn)[9]。其最佳治療方法分為手術治療和非手術治療兩大類，需要個性化設計和跨學科合作來完成。CPAP被認為是OSAHS患者的一線治療方法。

患者白日嗜睡的程度用Epworth嗜睡量表來判斷。該量表評分根據(jù)患者嗜睡出現(xiàn)頻率(從不嗜睡為0分；偶爾嗜睡為1分；有時嗜睡為2分；經(jīng)常嗜睡為3分)來判定嗜睡程度,內(nèi)容包括：坐著看書；看電視；在公共場所坐著不動(例如在劇場或開會)；作為乘客坐汽車1 h，中間不休息；在環(huán)境許可時，下午躺下休息；與人談話中；未飲酒午飯后安靜坐著；作為司機開車時在等紅燈時數(shù)分鐘內(nèi)共8個項目，8項的總分即為嗜睡評分，6分以上提示嗜睡，11分以上表示過度嗜睡，16分以上表示有危險性的嗜睡，分數(shù)越高，嗜睡程度越嚴重[10]。

有證據(jù)表明，接受持續(xù)4周、每晚8 h的CPAP治療，OSAHS患者的Epworth嗜睡評分降低((12.93±1.22)分下降到(4.00±1.55)分)，睡眠效率提高((70.38±4.99)%提高到(73.84±11.89)%)，覺醒次數(shù)減少((3.73±0.96)次減少到(1.80±0.56)次)，患者清醒時呼吸困難、晨起頭疼、白天疲倦等癥狀均有改善[11]。若持續(xù)3個月，每晚接受4～6 h的CPAP治療，可使匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評分下降為4.73分，患者的白日嗜睡程度、疲勞嚴重程度及抑郁程度均獲得改善，超過6 h，則這些癥狀改善更佳。PSQI評分的改善受治療階段的影響[12]。老年OSAHS患者，CPAP治療在12個月內(nèi)可減少夜尿現(xiàn)象，降低患者的起床次數(shù)，改善睡眠質量，白日嗜睡現(xiàn)象也減少了[13]。雖然與健康對照者相比，使用CPAP治療的OSAHS患者表現(xiàn)出更多的N2睡眠和更少的N3睡眠，但是CPAP治療減少睡眠潛伏期，提高了OSAHS患者的睡眠效率，并使呼吸暫停、睡眠覺醒、阻塞性呼吸事件和低氧血癥事件的數(shù)量正?；?，故它不失為一種有效的OSAHS的治療方法[14]。

3 正畸治療OSAHS患者睡眠結構的改變

正畸醫(yī)生治療OSAHS患者主要是使用安全、無創(chuàng)、可調(diào)改的口腔矯治器?？谇怀C治器分為活動與固定矯治器兩大類。活動矯治器包括下頜前移口腔矯治器、舌牽引器、腭作用器及橫向擴弓矯治器等，其中下頜前移口腔矯治器最為常用。舌牽引器的原理是通過矯治器前方的球狀物內(nèi)所產(chǎn)生負壓吸引舌向前，防止在睡眠時舌的后墜。腭作用器主要是降低或消除軟腭震動產(chǎn)生的鼾聲。舌牽引器和腭作用器因患者佩戴后常不適，耐受度較差，臨床應用已越來越少[15]。固定矯治器亦可用于治療OSAHS，通過固定矯治器的治療，可牽引下頜骨向前下生長[16],還可擴大雙側上牙弓后牙段，年輕的病例可使上頜骨后部變寬[17]。上下頜骨的這些變化，均使口腔空間擴大，軟腭、舌體后部的腭咽、舌咽段上氣道也獲得擴大或穩(wěn)定，減輕或防止了睡眠中上氣道的狹窄或阻塞，使呼吸變順暢，達到良好的OSAHS治療效果。擴弓療法多用于兒童或青少年，其對頜骨具有矯形作用，擴大上氣道的作用較成人更明顯。一般快速擴弓在10 d左右就能出現(xiàn)明顯效果，睡眠鼾聲減小或消失，整夜多導睡眠圖顯示患者睡眠呼吸紊亂減少，而慢速擴弓通常半年以上才能見效，對睡眠呼吸紊亂的改善也是漸進的[18]。上述的各種正畸矯治器治療，除了下頜前移口腔矯治器外，其余類型的矯治器對OSAHS睡眠的影響僅淺止于OSAHS臨床睡眠癥狀的改善，涉及到睡眠分期及客觀睡眠質量變化的文獻不多。

大量的研究證明，在治療OSAHS時，下頜前移口腔矯治器可前下移動下頜及維持舌的位置，防止其后墜。當前的臨床實踐準則建議，在OSAHS患者不能承受CPAP時使用口腔矯治器治療[19]。對接受下頜前移口腔矯治器治療的61例OSAHS患者的研究發(fā)現(xiàn)，治療有效的52例患者戴入口腔矯治器后呼吸暫停指數(shù)(apnea index，AI)、低通氣指數(shù)(hypopnea index，HI)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最長呼吸暫停持續(xù)時間均降低，最低血氧飽和度(the lowest arterial oxygen saturation,LSpO2)明顯提高，患者睡眠中不會因反復血液缺氧而反復覺醒，S3期睡眠較治療前略有增加，睡眠質量有所提高[20]。對于中度和重度OSAHS患者，下頜前移口腔矯治器治療后各項呼吸指標均有改善，N3期睡眠增加，其余睡眠結構無明顯改變，匹茲堡睡眠質量指數(shù)從(5.8±2.8)分下降到(4.6±2.3)分，說明患者睡眠質量得到了改善[21]。亦有學者提出，使用下頜前移口腔矯治器治療OSAHS患者后，他們的主觀睡眠質量和持續(xù)的注意力獲得改善，抑郁癥的嚴重程度降低，戴矯治器復查的多導睡眠監(jiān)測檢查結果亦提示了睡眠效率提高，平均AHI從27.58次/h下降到4.69次/h，睡眠連續(xù)性得到改善(夜間微覺醒次數(shù)從124.9次減少到51.2次)，深睡眠S3期占總睡眠時間的百分比增加，其余睡眠分期占總睡眠時間的百分比無明顯改變[22]?？偟恼f來，下頜前移口腔矯治器治療可降低呼吸暫停及低通氣次數(shù)，使血氧飽和度提高，改善患者的主觀及客觀睡眠質量，S3期百分比增高，但其余各期百分比無明顯改變。因此，對于拒絕CPAP的中、重度OSAHS患者，下頜前移口腔矯治器是一種可行的替代療法。

雖然口腔矯治器已成為治療OSAHS的一種日益流行的非手術治療方法，口腔矯治器卻有其常見的副作用，包括顳下頜關節(jié)相關癥狀、咬合關系的變化以及牙齒的移動等。但是這些副作用可以通過相應的鍛煉以及定期復診來最小化，并不會影響治療效果[23]。

4 外科手術治療OSAHS

4.1 耳鼻咽喉頭頸外科手術治療

OSAHS的耳鼻咽喉頭頸外科手術治療的目的在于消除或減輕使上氣道阻塞的各種異常解剖或病理因素，增加上氣道的穩(wěn)定性。常用的方法有鼻腔手術、舌成形術、腭垂-腭-咽成形術(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)、減重手術、氣道造口術以及正頜外科手術等[24]。

鼻腔手術是一種解剖病理學上的治療方法，雖然有研究表明鼻腔手術能改善患者的白日嗜睡癥狀，可以用來優(yōu)化CPAP治療,但是單純依靠鼻腔手術不足以降低患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)，不建議作為OSAHS的一線治療方法[25]。

UPPP適合于阻塞平面在口咽部，黏膜組織肥厚致咽腔狹小，懸雍垂肥大或過長，軟腭過低過長，扁桃體肥大或腭部狹窄為主者[24]。研究表明，UPPP聯(lián)合扁桃體切除術可減少成人OSAHS患者的呼吸暫停事件和日間嗜睡癥狀，除此之外，還能改善患者的性功能、心室功能、睡眠結構(N3睡眠百分比增加)、血脂、抑郁程度，減少交通事故的發(fā)生[26]。OSAHS患者抑郁程度與睡眠后覺醒次數(shù)和睡眠潛伏期呈正相關，與總睡眠時間和睡眠效率呈負相關，說明OSAHS患者的抑郁癥狀與睡眠質量差有關，所以治療后患者的睡眠結構和睡眠質量改善，抑郁癥狀也就好轉[27]。

單獨的扁桃體切除術在治療OSAHS兒童中使用不多，扁桃體切除術與腺樣體切除術聯(lián)合進行是兒童OSAHS患者最常見的治療方法[28]。學齡前兒童輕度OSAHS患者早期腺扁桃體切除術后12個月通過多導睡眠圖監(jiān)測和父母問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒術后睡眠和行為改善，睡眠變化表現(xiàn)為白日嗜睡減少和多導睡眠圖參數(shù)(總睡眠時間，入睡潛伏期，睡眠效率，微覺醒次數(shù))改善，而認知功能無明顯改善[29]。

4.2 減重手術對OSAHS患者睡眠質量的影響

肥胖是OSAHS的危險因素之一，肥胖患者的上氣道周圍肌肉收縮及舒張力量下降導致上呼吸道脂肪堆積，肌肉由于重力效應而使氣道直徑減小，上呼吸道在睡眠期間變窄、塌陷和氣流阻塞，使患者夜間睡眠時缺氧，這是肥胖OSAHS患者睡眠結構紊亂的原因[30]。肥胖患者因氣道阻塞容易出現(xiàn)呼吸困難，使總睡眠時間、睡眠效率、REM睡眠持續(xù)時間和比例減少，睡眠質量較差。故減重手術越來越多地用于治療病態(tài)肥胖的OSAHS患者，以減輕上氣道的脂肪堆積及阻塞。44例通過減重手術治療的OSAHS患者，70.5%(31例患者)睡眠呼吸暫停次數(shù)減少(52.8次/h下降為11.9次/h)，Epworth睡眠量表評分從13.7分下降到5.3分，鼾聲減小[31]。52例肥胖OSAHS患者減重手術治療前后REM期所占總睡眠時間的百分比分別為(17.52±11.91)%和(24.24±8.26)%，S3期所占總睡眠時間的百分比分別為(13.59±10.62)%和(17.54±5.70)%。說明減重手術治療后，OSAHS患者的睡眠結構改變(REM期睡眠和深睡眠時間增加)，睡眠質量得到了改善[32]。雖然減重手術顯著改善了OSAHS患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)，但許多患者術后一年仍有阻塞性睡眠呼吸暫停殘留，所以還需要更多的研究來闡明減重手術治療OSAHS的具體療效[33]。

4.3 頜面外科手術對OSAHS患者睡眠質量的影響

重度OSAHS患者的REM睡眠心理狀態(tài)較為消極，睡前過度興奮會加劇患者的負性心理狀態(tài)，從而導致睡眠質量下降[34]。研究發(fā)現(xiàn)，REM睡眠百分率、覺醒次數(shù)和睡眠效率與夜間信息保留率相關，而睡眠中記憶鞏固依賴于正常的慢波睡眠和REM睡眠，所以改善重度OSAHS患者的睡眠質量有助于提高患者的記憶能力[35]。頜面外科手術(雙頜水平前徙術+頦成形術;雙頜逆時針前旋轉+頦成形術;雙頜水平前徙術+根尖下截骨后退術等)是治療重度OSAHS的有效方法，即使在非常嚴重的情況(AHI>100次/h)下也有很好的療效，治療后OSAHS患者的氣道總容積、氣道的最小橫截面積、氣道的前后徑和矢狀徑、氣道長度、后氣道間隙形態(tài)、AHI、Epworth嗜睡評分及最低血氧飽和度均有統(tǒng)計學意義的改善，AHI與Epworth嗜睡評分呈正相關，AHI降低，白日嗜睡癥狀減少[36-38]。據(jù)報道，40例中重度OSAHS患者通過正頜手術聯(lián)合其他外科手術(鼻部手術、口咽手術、舌成形術等)治療后，AHI從35.8次/h降低到17.1次/h，Epworth嗜睡評分從10.8下降到6.3，77%的患者能緩解睡意,抑郁程度減輕，而且發(fā)現(xiàn)，患者抑郁評分的改善與嗜睡評分的降低有關，而不是與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的嚴重程度有關[39]。所以，重度OSAHS患者經(jīng)正頜外科手術后，除了呼吸暫停、低通氣及血氧飽和度獲得改善外，白日嗜睡癥狀也得到了緩解，抑郁癥狀也減輕了。然而，在闡明頜面外科手術的優(yōu)點之前，需要制定標準化的解剖界限和確定面積的方法[35]。

5 小結與展望

全世界有數(shù)百萬OSAHS患者正遭受睡眠障礙，故OSAHS的治療尤為重要，最佳治療方法需要個性化設計和跨學科合作來完成[40]。鼻腔手術可優(yōu)化CPAP治療，但不能完全改善患者的AHI，腺樣體、扁桃體切除術是兒童OSAHS患者最常見的治療方法，可提高主客觀睡眠質量，其聯(lián)合UPPP治療成人OSAHS能改善患者的日間嗜睡癥狀，增加S3期睡眠百分比，持續(xù)氣道正壓通氣、減重手術以及頜面外科手術常用來治療重度OSAHS患者，而對于鼾癥、輕中度OSAHS患者以及拒絕CPAP或手術治療的重度OSAHS患者來說，下頜前移口腔矯治器是一種有效可行的療法。各類療法都能或多或少地改善OSAHS患者的睡眠質量，但如何完全地提高OSAHS患者的睡眠質量還需要更廣泛深入地研究。