劉華麗

(河南安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 安陽 455000)

腦梗死也稱缺血性卒中，多由于血栓、抗凝物缺乏、手術等原因?qū)е履X部血流受阻，引發(fā)局部缺氧缺血性病變和神經(jīng)功能缺損等癥狀[1]。腦梗死是發(fā)病率、致殘率、致死率和復發(fā)率均較高的腦血管疾病之一[2]，國外報道缺血性腦卒中發(fā)病率為0.58%～0.61%，其中復發(fā)率為21.8%～12.9%[3]。我國發(fā)病率為91.3～263.1/10萬，復發(fā)率為8.47%。臨床常見的治療手段包括溶栓治療、抗血小板治療、介入治療和手術治療等，其治療原則在于實施超早期治療，盡可能在發(fā)病6 h內(nèi)進行溶栓，并根據(jù)危急程度制定個體化治療方案，最大程度緩解病情[4]。雖然通過不同治療策略可以改善患者身體狀態(tài)，但治療后仍可能存在神經(jīng)認知功能損傷、偏癱等并發(fā)癥，針對患者的具體情況開展個性化護理服務以改善其不良預后具有非常重要的現(xiàn)實意義。

多學科團隊協(xié)作模式(multi-disciplinary team, MDT)[5]源于上世紀90年代，是一種以患者為中心，針對特定疾病，依托內(nèi)科、外科、放射科、病理科、基礎研究團隊以及護理團隊等多學科團隊，制定適合患者的個體化、連續(xù)化和規(guī)范化的最佳治療方案。延續(xù)性護理服務是一種以循證理論為指導的、基于不同衛(wèi)生服務場所的協(xié)作性護理手段，通過多維度和多空間的連續(xù)性照護，能增強患者的自我管理意識[6]。計劃行為理論(theory of planned behavior, TPB)[7]最初于1988年由學者Icek Ajzen提出，其認為行為意向能間接影響人的行為，又受人的態(tài)度、行為規(guī)范以及知覺行為控制的影響，該理論模式目前已被廣泛應用于健康相關的認知和行為干預的護理工作中，能為患者行為分析提供理論框架，指導患者養(yǎng)成良好行為。

將TPB理論作為延續(xù)性干預的理論框架具有先進意義，目前對于TPB為框架的延續(xù)性干預和MDT團隊的報道較為常見，但兩者的聯(lián)合報道尚不多見。本研究通過為患者提供多學科綜合性干預和以TPB為框架的延續(xù)性護理服務，考察兩者對患者溶栓治療及預后的影響效果，旨在為該類患者的護理干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

(1)納入標準：①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中關于腦梗死的診斷標準；②經(jīng)頭部CT或MRI等影像學檢查符合腦梗死的診斷標準；③滿足溶栓治療適應證；④首次發(fā)??；⑤治療后精神狀態(tài)良好，無精神疾病，能自主完成量表；⑥患者及其家屬均詳細了解本次研究方案，自愿簽署知情同意書。

(2)排除標準：①具有免疫系統(tǒng)異常、凝血功能障礙等疾??；②腦外傷、出血性腦卒中、腦部血管畸形、癲癇；③病歷資料不全；④妊娠期、哺乳期。

將2018年1月至2020年1月在我院接受治療的符合上述標準的512例腦梗死患者作為研究對象，其中男269例，女243例；年齡21～82歲，平均年齡(52.32±5.46)歲；發(fā)病時間1.0～6.5 h，平均發(fā)病時間(4.27±1.02) h；疾病類型：腦血栓291例、腦栓塞104例、腔隙性梗死77例、其他40例。

根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各256例，其中觀察組男140例，女116例；年齡22～81歲，平均年齡(53.23±5.37)歲；發(fā)病時間1.0～6 h，平均發(fā)病時間(4.11±1.00)h；疾病類型：腦血栓145例、腦栓塞55例、腔隙性梗死41例、其他15例。對照組男129例，女127例；年齡21～82歲，平均年齡(52.32±5.31)歲；發(fā)病時間為1.0～6.5 h，平均發(fā)病時間(4.31±1.14)h；疾病類型：腦血栓146例、腦栓塞49例、腔隙性梗死36例、其他25例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方 法

患者入院后均接受靜脈溶栓術治療，同時開展抗凝，改善腦部微循環(huán)等常規(guī)治療措施。對照組患者在上述基礎上采用傳統(tǒng)護理聯(lián)合MDT團隊干預；觀察組實施以TPB為框架的延續(xù)性干預措施聯(lián)合MDT團隊干預；干預時間為3個月。

1.2.1常規(guī)護理 ①體征監(jiān)測：患者入院后每天定時監(jiān)測患者生理體征，如血壓、心率、呼吸頻率等指標，評估患者具體情況，若患者有血壓升高、呼吸困難、感染、血栓等癥狀，應及時告知主治醫(yī)生并采取相應治療手段。②常規(guī)護理：患者臥床期間，定期為患者改變體位，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸暢通；告知患者多飲水，多食用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，促進排尿排便，若患者排尿困難可安置導尿管協(xié)助排尿。③健康教育：為患者講解疾病相關知識，如發(fā)病機制、治療手段、治療注意事項、藥物常見不良反應等內(nèi)容；關注患者心理情緒，有心理異常的患者應及時疏導；并與家屬密切溝通，鼓勵家屬進行支持和鼓勵，為患者減輕心理負擔。④康復訓練：出院前，協(xié)助患者完成康復訓練，進行出院指導和康復指導，待患者能獨立完成訓練后方可出院。⑤隨訪：患者出院后每月電話隨訪了解患者恢復情況。

1.2.2MDT團隊干預 ①建立MDT團隊：成立多學科協(xié)助項目管理小組，以神經(jīng)內(nèi)科為主，聯(lián)合神經(jīng)外科、康復科、營養(yǎng)科等相關科室，包括1名隊長、1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、1名神經(jīng)外科醫(yī)生、1名康復科醫(yī)生、1名營養(yǎng)師及3名相關科室護士，構(gòu)成8人團隊。團隊組長由神經(jīng)內(nèi)科護士長擔任，負責把握整個項目研究進展，制定項目實施計劃，并協(xié)調(diào)各部門之間的工作；3名護士均具備3年以上工作經(jīng)驗，能完成相關量表的收集及評定工作，同時參與患者的康復訓練和隨訪工作。②制訂工作流程：首先，神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師對患者的病情進行基本評估，是否存在血管性認知障礙、心理疾病或其他功能性障礙；其次，明確干預方案，康復醫(yī)師為患者制定個性化的康復訓練計劃，對有認知障礙的患者可實施認知干預訓練、計算機輔助訓練等干預手段；然后，監(jiān)督患者落實，并指導其正確完成康復訓練；最后，護理人員需定期隨訪，出院后第一個月每周1次，2～5個月內(nèi)每兩周1次，6個月后每4周1次，隨訪任務包括指導患者按時按量完成康復訓練，鼓勵患者堅持訓練，為患者在訓練過程中的疑問解惑。③每周工作總結(jié)：每周開展工作總結(jié)例會，匯報上周工作情況以及本周工作計劃，說明新納入研究對象、干預現(xiàn)行階段患者以及進入隨訪期患者，這3種類型患者的具體實施情況，并根據(jù)患者具體的干預狀況和興趣愛好進行合理調(diào)整，充分調(diào)動其主觀能動性。④質(zhì)量優(yōu)化：對于認知功能障礙的患者，應確定該類患者需要干預的認知領域，可聯(lián)合采用計算機輔助的形式和人工干預，包括記憶力、定向力、執(zhí)行力、視覺空間、注意力等方面；干預期間康復師和護理人員共同開展識別、命名、猜球等小游戲幫助患者拓寬認知域；患者出院后可輔助使用健腦游戲程序，通過完成各類趣味游戲提高認知，該游戲程序具有醫(yī)護人員推送、家屬跟蹤、患者訓練終端的功能。

1.2.3以TPB為框架的延續(xù)性干預 ①建立干預團隊：包括2名神經(jīng)內(nèi)外科主任醫(yī)生、2名主治醫(yī)生、1名心理醫(yī)師和3名護理人員。②制定行為量表：通過查閱文獻，小組成員共同討論制定出以TPB為框架的健康行為因素量表，該量表包括行為、態(tài)度、行為規(guī)范、行為四個維度，共35個項目，量表按照Likert 5級(0～4分)評分法進行評定。③延續(xù)性干預方法：根據(jù)患者不同評分缺陷項實施針對性干預措施，具體如下：A態(tài)度：向患者家屬講解腦梗死可能發(fā)生的嚴重不良后果，增強及重視程度；告知患者不良健康行為習慣與腦梗死發(fā)病的關系，明確疾病的可預防性和可治愈性，避免引起不必要的恐慌，規(guī)范患者及其家屬對疾病的正確認知態(tài)度；幫助患者熟悉醫(yī)院治療環(huán)境、病房設施設備以及負責的相關醫(yī)護人員，幫助患者盡快適應角色轉(zhuǎn)變的過程。B行為規(guī)范：了解患者病情，為患者講解疾病相關機制、常規(guī)治療方法、注意事項及康復訓練措施；主動與患者及其家屬密切溝通，了解患者心理狀態(tài)，以及在治療過程中可能存在的負擔和壓力并有的放矢的進行疏導，鼓勵患者家屬發(fā)揮開導和支持作用，增強患者克服疾病的信心；鼓勵患者及其家屬積極參與醫(yī)院開展的相關知識講座和病友討論會，交流病情恢復心得。C知覺行為控制：了解可能導致患者發(fā)病的行為影響因素；患者出院前，詳細交代出院后注意事項，以及用藥、飲食、運動、生活習慣、康復訓練等相關健康行為事項，并在出院后每2周一次，定期進行上門或電話隨訪，不定期為患者及其家屬推送健康信息。D行為：幫助患者定時翻身，科學進行關節(jié)運動以保持其關節(jié)功能；指導家屬開展被動運動，并協(xié)助患者向主動運動逐步過渡，訓練期間適當增加運動量和運動時間。

1.3 觀察指標

入院前、干預3個月后，由專業(yè)護理人員對患者的神經(jīng)功能、認知功能、運動功能及生存質(zhì)量進行評估。

1.3.1溶栓效果 記錄兩組患者入院治療后的溶栓治療時間(door to needle time, DNT)和溶栓有效率。

1.3.2運動功能 采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)[9]評估兩組患者的運動功能，量表包括上肢運動功能(協(xié)調(diào)性、反射活動、正常反射、分離運動、腕穩(wěn)定性、屈肌運動、伸肌運動、伴有共同運動的活動、速度指鼻試驗)和下肢運動(反射活動、正常反射、分離運動、屈肌運動和伸肌運動、聯(lián)合共同運動、協(xié)調(diào)/速度)功能，上肢運動共66分，下肢運動共34分，分數(shù)越高，患者的運動能力越強。量表Cronbach's α系數(shù)為0.92。

1.3.3神經(jīng)功能 采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(stroke specific quality of life scale, SS-Qol)[10]評估患者的神經(jīng)功能，該量表共12個維度共49個項目，采用五級評分法進行評分，分數(shù)越高，患者的神經(jīng)功能越好。量表Cronbach's α系數(shù)為0.85。

1.3.4認知功能 采用簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)[11]和蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)[12]對患者的認知功能進行評估，MMSE量表包括時間、地點定向力，即刻記憶，延遲記憶，注意力及計算力，語言，視空間七個維度。共30個項目，總分為30分，分數(shù)越低，患者的認知功能障礙越明顯嚴重。量表聯(lián)合檢查組內(nèi)相關系數(shù)為0.99。MoCA量表包括注意力、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力、執(zhí)行功能、記憶力、語言功能七個維度，共30分，分數(shù)越低，顯示患者的認知功能障礙越嚴重。量表Cronbach’s α為0.83。

1.3.5生存質(zhì)量 分別采用世界衛(wèi)生組織制定的生存質(zhì)量量表(World health organization quality of life in bref version, WHOQOL-BREF)和Barthel指數(shù)對患者的生存質(zhì)量和日常活動進行評分。WHOQOL-BREF量表包括心理領域、生理領域、環(huán)境領域、社會關系等四個維度，供給26個項目，分數(shù)越高，患者的生存質(zhì)量越好。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.88。Barthel指數(shù)包括進食、洗澡、行走、穿衣、上下樓梯大便、小便控制、如廁、個人衛(wèi)生、轉(zhuǎn)移、控制輪椅等十一種日常活動，總分為100分，分數(shù)越高，患者的獨立生活能力越強。量表Cronbach’s α為0.92。

1.3.6并發(fā)癥 記錄兩組患者干預期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如復發(fā)、感染、便秘、深靜脈血栓、壓瘡等癥狀。

1.3.7滿意度 護理3個月后，由同一護理人員以調(diào)查問卷的形式記錄患者的滿意度，包括護理內(nèi)容、護理技能、護理態(tài)度、護理效果、不良反應等五個維度，總分100分，評價標準：86～100分為滿意，70～85分為比較滿意，<70分為不滿意。滿意度=(滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 運動功能和神經(jīng)功能

護理3個月后，兩組患者FMA和SS-Qol評分明顯升高(P<0.05)，其中觀察組升高較多(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者FMA評分和SS-Qol評分比較分，n=256)

2.2 認知功能

護理3個月后，兩組患者的MMSE和MoCA評分均明顯上升(P<0.05)，其中觀察組升高較明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者MMSE和MoCA評分分，n=256)

2.3 生存質(zhì)量

護理3個月后，患者WHOQOL-BREF評分和Barthel指數(shù)明顯上升(P<0.05)，且觀察組升高較明顯(P<0.05)，如表3所示。

表3 兩組患者WHOQOL-BREF評分和Barthel指數(shù)比較分，n=256)

2.4 溶栓效果及并發(fā)癥

兩組患者溶栓效果及并發(fā)癥發(fā)生率如表4所示，觀察組患者溶栓效果優(yōu)于對照組患者，各項并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者(P<0.05)。

表4 兩組患者溶栓效果及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n (%)，n=256]

2.5 滿意度

觀察組患者滿意度高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者滿意度比較 [n(%)，n=256]

3 討 論

腦梗死是臨床常見的綜合性疾病，若不進行及時治療，容易導致殘疾、認知障礙、神經(jīng)功能損傷甚至死亡等嚴重不良并發(fā)癥。溶栓治療是腦梗死最常見的治療手段之一，可通過尿激酶、阿替普酶等溶栓藥物溶解局部血栓，開通血路，尤其是針對于腦部出血的患者，應盡早溶栓，以恢復局部血液灌注，降低出血不良反應。雖然藥物或手術治療方法能在一定程度上改善病情，但治療后患者神經(jīng)、認知、運動功能的恢復仍需要配合科學有效的護理行為，以期實現(xiàn)患者生理機能的完全恢復。

MDT團隊護理和以TPB為框架的延續(xù)性干預是臨床新型的干預方式，前者以患者為中心，將多學科專家有機結(jié)合，保障患者獲得科學、規(guī)范、個體化的診療方案；后者在連續(xù)性干預的基礎上以患者行為規(guī)范和行為意志為導向，采取針對性的干預措施最終影響患者的意向和行為，激發(fā)其參與干預的主動性和積極性。將兩者聯(lián)合應用于實施溶栓治療手術的腦梗死患者具有重要臨床意義，本研究結(jié)果顯示，干預后兩組SS-Qol、MMSE和MoCA評分均明顯升高，其中觀察組三項評分均顯著高于對照組。有研究報道，即使是損傷的神經(jīng)元也有再生功能，腦細胞在外界刺進作用下，可激發(fā)突觸的生長，驅(qū)動“神經(jīng)可塑性”功能，以改善神經(jīng)損傷狀態(tài)，提高認知行為。本研究中以護理團隊為主導的MDT團隊協(xié)作訓練在患者神經(jīng)及認知功能的改善中發(fā)揮著重要作用，護理團隊對患者的病情評估，以神經(jīng)科、康復學科等科室專家為依托，擬定具有針對性的干預計劃和實施方案，確定隨訪形式，為規(guī)范科學的護理思路、制定操作性強的干預計劃提供了依據(jù)；同時采取人工干預聯(lián)合計算機輔助的形式對認知功能障礙患者的記憶力、定向力、執(zhí)行力等方面進行定向干預，以改善患者的認知功能和神經(jīng)功能。

本研究結(jié)果還顯示，兩組FMA評分、WHOQOL-BREF評分及Barthel指數(shù)明顯優(yōu)于護理前，其中觀察組評分更高，顯示出觀察組患者的運動功能恢復更佳，生存質(zhì)量更高。其原因可能與針對性的康復訓練措施以及環(huán)境互動行為有關。住院治療過程中，觀察組患者接受MDT團隊科學規(guī)范的、一對一個性化輔助，出院后自我完成康復訓練和計算機輔助干預，與外界建立互動；以TPB為框架的延續(xù)性干預措施對患者行為、態(tài)度、行為規(guī)范、知覺行為控制和行為意向五個維度進行評估，對患者的日常行為進行分析，確定影響患者健康行為的促進因素和阻礙因素，個人或群體，并有的放矢的開展護理措施最影響患者實施該健康行為的影響并付諸實踐。

在護理過程中，接受以護理為主導的來自內(nèi)科、外科、康復科等多個專家團隊的綜合診療，可在固定時間、固定周期和固定地點形成科學、及時、合理的診療決議；每位專家在MDT團隊中擔任不同功能，或醫(yī)療服務、或情感支持、或?qū)嶋H需求，以滿足患者自身需求為基礎，也擴大了護理服務面。此外，以TPB為框架的護理干預模式能幫助護理人員對患者的行為意向進行解釋和預測，幫助其更好的了解患者心理情緒，預測患者病情進展，并針對性的開展健康教育，告知健康行為的優(yōu)勢，以規(guī)范患者行為，促進臨床治療效果的好轉(zhuǎn)提高，預防術后并發(fā)反應，提高患者滿意度。本研究中，觀察組患者溶栓效果明顯優(yōu)于對照組，復發(fā)率、感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組患者，患者滿意度更高，這說明以TPB為框架的延續(xù)性干預聯(lián)合MDT團隊能顯著改善護理溶栓效果和不良預后，提高滿意度。

綜上所述，對實施溶栓治療的腦梗死患者采取以TBP為框架的延續(xù)性干預以及MDT團隊的聯(lián)合護理方式，有利于提高溶栓治療的效果，改善患者神經(jīng)、認知及運動功能，提高生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有重要臨床應用價值。但值得注意的是，本研究雖采取了專業(yè)統(tǒng)一的培訓、規(guī)范問卷收集行為和方式等質(zhì)量控制手段，以降低人為因素帶來的影響；但由于樣本量相對較少，無法完全避免由于人文、地理等帶來的影響，今后還需增加樣本量開展進一步的研究，以期為該類患者的護理干預工作提供更準確的指導。