MRI誤診乳腺黏液癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

岳瑞雪，吳向東，梁 超，冀雅銘

（1保定市第一中心醫(yī)院乳腺外科 河北 保定 071000）（2保定市第一中心醫(yī)院影像科 河北 保定 071000）（3保定市第一中心醫(yī)院病理科 河北 保定 071000）

乳腺黏液癌是一種浸潤性特殊型乳腺癌，部分分化較好的乳腺黏液癌缺乏典型的惡性超聲影像特征。增強(qiáng)MRI在乳腺黏液癌診斷中具有獨有的優(yōu)勢，但對部分含黏液成分較多的乳腺良性腫瘤，MRI在診斷黏液癌時仍然需謹(jǐn)慎。

1 病例資料

患者女，53歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物4年”于2020年7月24日入院?；颊?年前查乳腺超聲發(fā)現(xiàn)左乳結(jié)節(jié)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)整，當(dāng)時無乳頭溢血、溢液等癥狀。患者訴定期復(fù)查乳腺超聲示左乳結(jié)節(jié)無明顯變化?；颊咦栽V就診我院前2周前發(fā)現(xiàn)左乳頭溢液，深黃色，量少。查乳腺超聲示左乳腺深層可見等回聲結(jié)節(jié)，未見乳管內(nèi)病變及乳管擴(kuò)張。因患者自訴曾有溢液，故進(jìn)一步查乳腺核磁，結(jié)果回報左乳占位性病變考慮黏液癌。遂收住院手術(shù)治療。入院診斷：左乳腫物性質(zhì)待查。入院查體：雙乳未觸及腫物，未見乳頭溢液，雙腋下及雙鎖上未觸及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：①乳腺超聲：左乳11～12點鐘可見一等回聲，大小約0.9 cm×0.8 cm×0.6 cm，形態(tài)規(guī)整，邊界清晰，BI-RADS 3級。②乳腺核磁：左側(cè)乳腺乳頭后方可見一直徑約1.2 cm長T1（圖1）、T2（圖2）信號結(jié)節(jié)，邊緣尚清，ADC圖呈稍低信號（圖3），DWI呈高信號（圖4），增強(qiáng)掃描病變明顯不均勻強(qiáng)化，呈向心性強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)曲線呈流入型（圖5），考慮黏液類腫瘤，首先考慮黏液癌。相關(guān)檢查無手術(shù)禁忌，術(shù)前導(dǎo)絲定位左乳腫物，局部浸潤麻醉下行左側(cè)乳腺腫物切除術(shù)。常規(guī)病理結(jié)果回報：（左乳）纖維腺瘤，其內(nèi)可見大量黏液成分，局部區(qū)域?qū)Ч軘U(kuò)張（圖6）。患者乳腺超聲及乳腺核磁均未發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)病變及乳管擴(kuò)張，未再次出現(xiàn)乳頭溢液，囑其密切觀察隨診。

圖1 （T1WI低信號）

圖2 左乳腫物（T2WI高信號）

圖3 左乳腫物ADC圖（呈稍低信號）

圖4 左乳腫物（DWI呈高信號）

圖5 左乳腫物

圖6 左乳纖維腺瘤

2 討論

乳腺黏液癌是指產(chǎn)生豐富的細(xì)胞外黏液為特征的乳腺癌，也稱膠樣癌、黏液樣癌、膠狀癌、黏液腺癌[1]。在臨床上比較少見，是浸潤性特殊型乳腺癌的一種類型，占乳腺癌總數(shù)的1%～7%?；颊咭?5歲以上的絕經(jīng)后女性居多，絕經(jīng)后女性占乳腺黏液癌總數(shù)的80%以上，35歲以下患者占比不到1%，男性病例罕見報道[2-5]。Capella等[6]根據(jù)是否含有缺乏細(xì)胞外黏液區(qū)域的浸潤性癌成分將乳腺黏液癌為單純型及混合型。LAKHANI等[7]進(jìn)一步將單純型乳腺黏液癌分為少細(xì)胞型和富于細(xì)胞型。少細(xì)胞型多黏液量的單純型黏液癌常表現(xiàn)為邊緣光滑、邊界清楚的低密度腫塊或小分葉狀腫塊。富于細(xì)胞型少黏液量的單純型和混合型黏液癌常有典型的惡性特征，如邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)整、伴有毛刺或鈣化的高密度腫塊，與浸潤性導(dǎo)管癌或浸潤性小葉癌不易鑒別[8-10]。乳腺黏液癌診斷主要依靠病理鏡下表現(xiàn)，主要與黏液瘤樣囊腫鑒別。黏液瘤樣囊腫是乳腺的良性黏液性病變，多見于年輕患者，囊腫上皮產(chǎn)生的黏液突破基底膜漏入到間質(zhì)內(nèi)，黏液稀薄似水樣，上皮細(xì)胞極少見。而黏液癌的黏液黏稠似漿糊，其中可見漂浮的癌細(xì)胞團(tuán)[1]。

部分分化較好的乳腺黏液癌生長較緩慢，較少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其超聲影像表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的均勻回聲，與良性腫瘤相似，缺乏典型的惡性超聲影像特征，極易誤診或漏診[11-13]。動態(tài)增強(qiáng)MRI利用造影劑對乳腺病變組織進(jìn)行廓清，從而使其與周圍正常組織的界限更加清晰，提高了對乳腺良惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。乳腺黏液癌的病理學(xué)表現(xiàn)為癌組織內(nèi)可見大量細(xì)胞外黏液，產(chǎn)生黏液的癌細(xì)胞小、大小均勻、排列成簇狀漂浮在黏液中。這種特殊的病理表現(xiàn)與黏液癌在核磁上特征性的表現(xiàn)相關(guān)，從而使增強(qiáng)MRI在乳腺黏液癌診斷中顯示出獨有的優(yōu)勢。乳腺黏液癌尤其是含黏液成分較多的單純型黏液癌在MRI多表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，ADC呈低信號，DWI呈高信號，增強(qiáng)掃描病變明顯不均勻強(qiáng)化，呈向心性強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)曲線呈流入型。纖維腺瘤在MRI上雖表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，但增強(qiáng)掃描病變多均勻強(qiáng)化，內(nèi)可伴特征性低信號且不強(qiáng)化的分隔樣改變[14-16]。本例報告乳腺核磁影像表現(xiàn)符合典型乳腺黏液癌，而病理證實為其內(nèi)可見大量黏液成分的纖維腺瘤。這提示我們在臨床工作中對黏液成分較多的一類纖維腺瘤，MRI診斷時需謹(jǐn)慎診斷黏液癌。國內(nèi)學(xué)者陳萍等探討了動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像及磁共振質(zhì)子波譜分析聯(lián)合應(yīng)用可提高乳腺良惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確性[17]，這或許能為我們提供更多的術(shù)前影像學(xué)信息，更加準(zhǔn)確地判斷腫瘤的性質(zhì)，從而制定更加合理的治療方案。目前，手術(shù)切除活檢和空心針穿刺活檢明確病理診斷仍是鑒別兩種病變的主要方式。