周阿靜

摘要：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia， VAP）屬于醫(yī)院獲得性肺炎中的一種特殊類(lèi)型，是指患者接受機(jī)械通氣治療48 h后和停用機(jī)械通氣、拔出人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，為接受機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染[1]。為使用呼吸機(jī)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，可能導(dǎo)致呼吸衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥、肺膿腫、膿胸、氣胸、心包炎等并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并增加院內(nèi)感染的死亡率[2]。因此，有效預(yù)防VAP的發(fā)生，對(duì)降低ICU患者的病死率、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)等均具有積極意義。本文闡述ICU患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生因素以及護(hù)理研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)室;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;預(yù)防;護(hù)理

1VAP發(fā)生因素

VAP是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。主要發(fā)生因素包括：（1）呼吸道與全身防御機(jī)制受損。在正常生理狀態(tài)下，上呼吸道上皮細(xì)胞間含有纖連蛋白以及l(fā)gA，具有防止細(xì)菌黏附在氣道表面的功能，在嚴(yán)重疾病狀態(tài)和創(chuàng)傷時(shí)，全身防御機(jī)制受到損害，因而細(xì)菌極易吸附到上皮細(xì)胞，在機(jī)械通氣時(shí)，氣管插管可直接損傷咽喉部，使氣道的自然防御功能破壞，易致呼吸道感染[3]。（2）口咽部定植菌誤吸入肺。接受機(jī)械通氣的患者病情嚴(yán)重，機(jī)體防御功能常受到損害，極易出現(xiàn)口咽部細(xì)菌定植，尤其是革蘭陰性桿菌定植的概率明顯增加，另外，在機(jī)械通氣患者中聲門(mén)下區(qū)分泌物積聚在導(dǎo)管氣囊周?chē)纬杉?xì)菌貯存庫(kù)。（3）病房消毒隔離措施不力。ICU患者多且病情危重，患者及醫(yī)護(hù)工作人員都不能離開(kāi)病房，給病房的隔離與空氣消毒帶來(lái)一定難度，機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，及頻繁更換氣管內(nèi)套管、反復(fù)吸痰，增加了與受污染的呼吸機(jī)及儀器、醫(yī)務(wù)人員的手部以及外界空氣接觸的機(jī)會(huì)，呼吸機(jī)及濕化管道污染、物體表面的細(xì)菌污染，也會(huì)增加院內(nèi)感染的發(fā)生概率。（4）醫(yī)源性因素。對(duì)接受呼吸機(jī)治療和建立人工氣道的患者，醫(yī)源性因素在肺部感染中所起的作用不能忽視，最常見(jiàn)的是醫(yī)療器械和醫(yī)護(hù)人員手部消毒不徹底、不完善，很容易引起患者交叉感染，其次是醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量，如氣道濕化和吸引的好壞、局部換藥是否及時(shí)、抗生素的應(yīng)用和調(diào)整是否合理等。

2護(hù)理對(duì)策

2.1 環(huán)境護(hù)理

制定并實(shí)施安全有效的消毒、隔離制度，定期對(duì)病房及病房?jī)?nèi)的物品、醫(yī)療器械進(jìn)行全面、徹底的消毒，特別注意空氣環(huán)境管理。實(shí)行醫(yī)院感染、微生物檢測(cè)的通報(bào)制度，早期識(shí)別院內(nèi)感染，及早實(shí)行預(yù)防VAP的有效措施。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員教育和感染監(jiān)測(cè)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP感染危重性的認(rèn)識(shí)，提高護(hù)理人員掌握預(yù)防醫(yī)院感染的知識(shí)和技術(shù)，積極落實(shí)預(yù)防措施。提高醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生制度是預(yù)防VAP的有效措施，定期開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手部衛(wèi)生的重要性的認(rèn)識(shí)程度，從思想上轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度，自覺(jué)執(zhí)行手部衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生的依從性。

2.2 口腔和呼吸道護(hù)理

確保氣囊充氣后，用無(wú)菌棉球蘸取生理鹽水清理患者口腔，檢查插管是否存在移位，每日護(hù)理2～3次，分泌物較多者，適當(dāng)增加護(hù)理次數(shù)。清理呼吸道時(shí)，呼吸機(jī)水溫保持30℃～32℃，清理完成后，要盡快清除冷凝水，防治呼吸機(jī)內(nèi)冷凝水促進(jìn)細(xì)菌滋生。每日吸痰時(shí)，必須行無(wú)菌操作，盡量選擇硅膠吸管，先吸氣管分泌物，后吸取口鼻分泌物，充分吸凈后，再執(zhí)行下一步護(hù)理。

2.3 呼吸管路系統(tǒng)護(hù)理

（1）對(duì)于使用機(jī)械通氣的患者，呼吸機(jī)管道內(nèi)是細(xì)菌積聚的一個(gè)重要場(chǎng)所，經(jīng)調(diào)查研究，呼吸機(jī)管路以每周更換一次為宜，每周更換一次呼吸機(jī)管路既降低醫(yī)療費(fèi)用，且不增加VAP的發(fā)生率。（2）呼吸機(jī)冷凝水的收集與處理。呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)的冷凝水也具有較強(qiáng)的污染性，使用時(shí)應(yīng)將集水瓶放置在環(huán)路最低位置，并及時(shí)傾倒，注意冷凝水不能倒在地上，應(yīng)按感染性廢物進(jìn)行處理。在離斷管路或變換體位時(shí)，避免冷凝水倒流，以免引起患者誤吸及感染。（3）濕化器的管理。濕化器也具有高危險(xiǎn)因素，因此濕化器和霧化器內(nèi)蒸餾水應(yīng)每天更換，溫度保持在32℃～36℃，避免溫度過(guò)高，以免支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，且可灼傷局部黏膜。（4）保持合適的氣囊充氣壓力。合適的氣囊壓力能有效密閉氣道，防止上呼吸道分泌物流向下呼吸道。

3討論

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是ICU常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于病情危重患者而言，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎可導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，甚至導(dǎo)致患者死亡，因而要提前采取預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，及早預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。ICU患者多需要建立人工氣道行機(jī)械通氣治療，但是機(jī)械通氣屬于呼吸道侵入性操作，呼吸道生理環(huán)境及功能發(fā)生了較大改變，加之患者因原發(fā)疾病免疫力降低，發(fā)生呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)極大增加，故VAP發(fā)生率較高。近年來(lái)，較多臨床文獻(xiàn)研究推崇ICU臨床護(hù)理強(qiáng)化預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施，部分ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理研究也發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性護(hù)理是控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑，有效的干預(yù)措施，可將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率降低至10%～15%，可見(jiàn)預(yù)防性護(hù)理作用意義重大。在實(shí)施ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理中，要求護(hù)理人員必須重視預(yù)防性護(hù)理，可在ICU護(hù)理人員考核評(píng)價(jià)體系中明確呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防護(hù)理干預(yù)要求，作為護(hù)理人員考核指標(biāo)，強(qiáng)化其工作責(zé)任意識(shí)。

綜上所述，臨床應(yīng)規(guī)范ICU病房管理、增強(qiáng)ICU護(hù)理人員防范意識(shí)，通過(guò)對(duì)發(fā)生VAP高危因素的評(píng)估，實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防ICU患者院內(nèi)感染的措施，對(duì)有效降低ICU患者VAP的發(fā)生率具有重大意義，應(yīng)高度重視。

參考文獻(xiàn)

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