張會(huì)平，郝 濤，劉云兵，張小靜

缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular disease, ICVD)占所有腦血管疾病的80%～85%，其中腦梗死為預(yù)后較差的一類，隨著靜脈溶栓技術(shù)的普及，腦梗死患者預(yù)后也得到顯著改善[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，腦側(cè)支循環(huán)是影響腦梗死患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，良好的腦側(cè)支循環(huán)可延長(zhǎng)閉塞血管再灌注治療時(shí)間，評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)狀況還能為急性期患者選擇個(gè)體化的溶栓時(shí)間窗，以改善療效及預(yù)后[2]。磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(MRI FLAIR)序列為臨床診斷常用序列，高信號(hào)血管征(HVS)為MRI FLAIR序列圖像上病變區(qū)附近的大腦半球腦溝或腦裂內(nèi)血管呈高信號(hào)，而遠(yuǎn)端HVS以腦梗死后代償性回流的軟腦膜側(cè)支循環(huán)形成為病理生理基礎(chǔ)[3]。因此，利用遠(yuǎn)端HVS評(píng)估ICVD患者側(cè)支循環(huán)狀況，并據(jù)此預(yù)測(cè)靜脈溶栓療效及預(yù)后，是近年研究的熱點(diǎn)[4]。基于此，本研究回顧性分析128例ICVD的臨床資料，以評(píng)估遠(yuǎn)端HVS對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年11月—2020年6月我院128例ICVD的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的ICVD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)磁共振血管成像或數(shù)字減影血管造影證實(shí)為大腦中動(dòng)脈M1或M2段閉塞；均行規(guī)范靜脈溶栓治療；入院5 d內(nèi)完成頭顱MRI FLAIR序列檢查；影像學(xué)檢查、預(yù)后評(píng)估等臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦梗死病史；合并顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等腦部疾??；MRI檢查禁忌證。

1.2方法 128例ICVD均行MRI FLAIR序列檢查：3.0T MRI掃描儀(荷蘭飛利浦，型號(hào)：Achieva Tx)重復(fù)時(shí)間7000 ms，回波時(shí)間120 ms，視野230×199×130，矩陣358×151，層厚6.0 mm，層間距1.0 mm。根據(jù)是否存在MRI FLAIR序列遠(yuǎn)端HVS分為HVS陽性組及HVS陰性組，HVS陽性組存在遠(yuǎn)端HVS(遠(yuǎn)離閉塞部位呈低信號(hào)腦脊液環(huán)繞的點(diǎn)狀影或條狀高信號(hào)影)，HVS陰性組存在近端HVS(大腦中動(dòng)脈M1或M2段梗死部位周圍的HVS)或無HVS。根據(jù)遠(yuǎn)端HVS陽性患者HVS分級(jí)分為Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組，其中HVS分級(jí)參考GAWLITZA等[6]提出的標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無HVS，Ⅰ級(jí)為局限于外側(cè)裂區(qū)(近端HVS)，Ⅱ級(jí)為外側(cè)裂+顳枕葉區(qū)，Ⅲ級(jí)外側(cè)裂+顳枕葉區(qū)+額頂葉區(qū)。

1.3觀察指標(biāo) ①基線資料：記錄患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、酗酒史及入院時(shí)檢查情況，其中吸煙史定義為每日吸煙≥1支，且持續(xù)時(shí)間≥1年；酗酒史定義為每日飲用乙醇量≥50 g，且持續(xù)時(shí)間≥1年；梗死體積在MRI圖像中測(cè)量，梗死體積(mm3)=π/6×長(zhǎng)×寬×層面。②神經(jīng)功能損傷程度：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估[7]，NIHSS評(píng)分包括11個(gè)條目，0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。③預(yù)后情況：采用改良Rankin評(píng)分(mRS)評(píng)估[8]，mRS評(píng)分0～5分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。

2 結(jié)果

2.1HVS陽性組與陰性組基線資料比較 128例ICVD中HVS陽性組61例，HVS陰性組67例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、酗酒史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HVS陽性組梗死體積及入院NIHSS評(píng)分均低于HVS陰性組(P<0.01)。見表1。

表1 有無遠(yuǎn)端HVS缺血性腦血管病兩組基線資料比較

2.2HVS陽性組與陰性組出院時(shí)NIHSS及mRS評(píng)分比較 HVS陽性組出院時(shí)NIHSS及mRS評(píng)分均低于HVS陰性組(P<0.01)。見表2。

表2 有無遠(yuǎn)端HVS缺血性腦血管病兩組出院時(shí)NIHSS及mRS評(píng)分比較分)

2.3Ⅱ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組出院時(shí)NIHSS及mRS評(píng)分比較 61例存在遠(yuǎn)端HVS的ICVD患者中Ⅱ級(jí)組35例，Ⅲ級(jí)組26例。Ⅱ級(jí)組出院時(shí)NIHSS及mRS評(píng)分均高于Ⅲ級(jí)組(P<0.01)。見表3。

表3 不同遠(yuǎn)端HVS分級(jí)缺血性腦血管病兩組出院時(shí)NIHSS及mRS評(píng)分比較分)

2.4相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，遠(yuǎn)端HVS分級(jí)與ICVD患者出院時(shí)NIHSS、mRS評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.429、-0.447，P均<0.001)。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，利用MRI FLAIR序列能消除游離水信號(hào)，顯示HVS[9]。還有學(xué)者認(rèn)為，HVS是由缺血區(qū)周圍腦組織血流緩慢導(dǎo)致血管流空效應(yīng)消失引起的，故HVS是急性腦梗死的早期診斷征象[10]。近年研究發(fā)現(xiàn)，近端及遠(yuǎn)端HVS形成機(jī)制有所不同，近端HVS可由近端淤滯的血流形成；而分布在缺血灶周圍的遠(yuǎn)端HVS由軟腦膜側(cè)支循環(huán)形成，是一種代償性回流的緩慢血管流空效應(yīng)消失征象[11-12]。腦側(cè)支循環(huán)形成是影響腦梗死預(yù)后的重要因素，故遠(yuǎn)端HVS可能與患者預(yù)后密切相關(guān)[13]。因此，本研究就遠(yuǎn)端HVS預(yù)測(cè)ICVD患者預(yù)后的價(jià)值展開分析，為遠(yuǎn)端HVS的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

本研究以是否存在遠(yuǎn)端HVS分組，發(fā)現(xiàn)HVS陽性組梗死體積及入院NIHSS評(píng)分均低于HVS陰性組，提示存在遠(yuǎn)端HVS的ICVD患者梗死體積較小、神經(jīng)功能損傷較輕。究其原因可能與遠(yuǎn)端HVS提示存在側(cè)支循環(huán)形成，腦缺血區(qū)獲得補(bǔ)償性血液灌注，缺血半暗帶范圍增大，使梗死體積縮小、腦組織損傷減輕有關(guān)[14]。另有研究指出，高血壓等基礎(chǔ)疾病可影響大腦中動(dòng)脈閉塞患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)的形成，高血壓患者缺血區(qū)域的壓力梯度差及對(duì)軟腦膜側(cè)支血管的剪切力較非高血壓患者更高，而更易促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立[15]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，HVS陽性組與HVS陰性組高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病及吸煙史、酗酒史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述報(bào)道不同?？紤]造成結(jié)果不同的原因可能為本研究納入樣本量較小，導(dǎo)致檢驗(yàn)效能偏低。因此，基礎(chǔ)疾病及既往史對(duì)ICVD患者側(cè)支循環(huán)形成的影響，還需進(jìn)一步的大樣本研究。

另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦側(cè)支循環(huán)的建立能緩解缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞受損，提高血管再通率，并改善腦組織微循環(huán)狀態(tài)，遠(yuǎn)端HVS可能提示腦梗死患者能獲得更好的預(yù)后[16]。然而，既往有研究提出相反結(jié)論，遠(yuǎn)端HVS是靜脈溶栓預(yù)后不良的影響因素；但該研究納入患者血管狹窄情況不一，可能對(duì)遠(yuǎn)端HVS判斷及預(yù)后評(píng)估造成影響[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，HVS陽性組出院時(shí)NIHSS及mRS評(píng)分均低于HVS陰性組。這也提示遠(yuǎn)端HVS能反映側(cè)支循環(huán)形成，進(jìn)而減輕缺血半暗帶損傷，改善腦組織微循環(huán)狀態(tài)，經(jīng)規(guī)范靜脈溶栓治療后，患者可獲得更好的預(yù)后[18]。因此，ICVD患者入院時(shí)完善MRI FLAIR序列檢查，評(píng)估遠(yuǎn)端HVS，可輔助預(yù)測(cè)近期預(yù)后。

另外，存在遠(yuǎn)端HVS的ICVD患者中，Ⅱ級(jí)組出院時(shí)NIHSS、mRS評(píng)分均高于Ⅲ級(jí)組，即遠(yuǎn)端HVS分級(jí)較高患者的預(yù)后更好。分析其原因可能為遠(yuǎn)端HVS分級(jí)越高提示側(cè)支循環(huán)越好，缺血半暗帶范圍越大，及時(shí)治療能挽救更多腦細(xì)胞，有效減少神經(jīng)功能損傷[19-20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端HVS分級(jí)與ICVD患者出院時(shí)NIHSS、mRS評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，表明ICVD患者入院時(shí)遠(yuǎn)端HVS分級(jí)與近期預(yù)后具有相關(guān)性。故對(duì)于大腦中動(dòng)脈M1或M2段閉塞的ICVD患者，入院時(shí)伴有遠(yuǎn)端HVS者預(yù)后較好，遠(yuǎn)端HVS分級(jí)高者預(yù)后更佳。

綜上所述，對(duì)于大腦中動(dòng)脈M1或M2段閉塞的ICVD患者，可通過檢測(cè)MRI FLAIR序列遠(yuǎn)端HVS，判斷側(cè)支循環(huán)建立狀況，可以輔助評(píng)估病情、預(yù)測(cè)近期預(yù)后，在臨床診療中具有重要作用。