周 震，謝偉基，曾 斌

(1．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2．汕頭市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 汕頭 515041；3．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 汕頭 515041)

腎穿刺活檢對于腎臟疾病的診斷、治療和預(yù)后判斷都是一種重要手段[1-2]，在臨床使用已經(jīng)接近70年，特別是1990年自動穿刺活檢針的出現(xiàn)，大大提高了腎穿刺活檢的安全性[3]。但腎穿刺活檢是有創(chuàng)檢查，會不可避免地出現(xiàn)腎周血腫、腎內(nèi)動靜脈瘺及肉眼血尿等常見并發(fā)癥[4-5]。在臨床工作中，為了提高腎穿刺活檢的安全性，會選用直徑更細的穿刺針，而目前在國內(nèi)外，關(guān)于不同直徑的腎穿刺活檢針的穿刺效果仍存在爭議，特別是18 G腎穿刺活檢針是否會影響腎穿刺病理取材的滿意度及操作的安全性。本研究旨在探討應(yīng)用18 G活檢針行超聲引導(dǎo)下腎組織穿刺活檢術(shù)是否影響腎臟疾病的診斷及其操作的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月—2020年6月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院和汕頭市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的210例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)患者的臨床資料。男性111例，女性99例，年齡13～81歲。根據(jù)穿刺針的直徑分為18 G組(103例)和16 G組(107例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有病例均在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院及汕頭市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科分別由同一穿刺者和超聲定位醫(yī)師在B超引導(dǎo)下進行，選取右腎下極為穿刺活檢目標，俯臥位，經(jīng)背部進針，采用18 G或16 G腎穿刺活檢針，均采用22 mm切槽標準。常規(guī)消毒鋪巾后，用2%利多卡因局部麻醉，安置導(dǎo)向器，針尖到腎包膜處觸發(fā)活檢槍到右腎下極，隨即退針，取材滿意，重復(fù)1次，術(shù)畢。將腎活檢組織分為3份，分別行光鏡、免疫熒光及電鏡病理檢查。術(shù)后均平臥6～8 h，臥床24 h。

1.3 觀察指標

分析兩組腎穿刺次數(shù)、腎小球數(shù)量、取材良好率、病理診斷、術(shù)后并發(fā)癥情況。光鏡下腎小球數(shù)≥10個定義為取材良好[6]。腎穿刺術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后腎區(qū)疼痛、肉眼血尿、腎周小血腫等輕微并發(fā)癥及血色素下降、低血壓、需要輸血及需手術(shù)干預(yù)的術(shù)后出血、嚴重感染等嚴重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組年齡、性別、體重、術(shù)前血壓、血肌酐、血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、24 h尿蛋白定量、彩超腎臟大小(長徑)等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)患者的一般資料

2.2 有效穿刺率及取材良好率

18 G組和16 G組患者穿刺組織標本在光鏡下的腎小球數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為24.34±11.42和25.41±10.75，P＞0.05)，有效穿刺率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為95.5%和96.1%，P＞0.05)，取材良好率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為92.2%和94.4%，P＞0.05)，見表2。

表2 兩組經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)患者有效穿刺率及取材良好率的比較

2.3 病理診斷結(jié)果

18 G組患者與16 G組的疾病譜差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，見表3。兩組中的IgA腎病患者的病理分型(Lee分級和牛津分型)差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，見表4。

表3 兩組經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)患者疾病譜的比較 [例(%)]

表4 兩組經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)IgA腎病患者病理分型 [例(%)]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

18 G組患者總的并發(fā)癥發(fā)生率低于16 G組(分別為14.6%和36.4%，P＜0.001)，18 G組患者術(shù)后腎區(qū)疼痛發(fā)生率也低于16 G組(分別為2.9%和14.0%，P=0.04)。16 G組患者發(fā)生2例嚴重并發(fā)癥，包括嚴重肉眼血尿伴血色素下降，需要輸血治療以及腹膜后血腫行腎動脈栓塞搶救，而18 G組未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，見表5。

表5 兩組經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討論

盡管不斷有新的生物標志物和腎功能無創(chuàng)性診斷工具，但是在B超定位下行腎穿刺活檢仍然是目前診斷腎臟疾病的金標準[7-8]。隨著超聲設(shè)備及超聲介入技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)在臨床不斷推廣應(yīng)用，其安全性和準確性也不斷提高。在糾正患者的血壓、貧血、凝血功能異常等情況下，腎穿刺活檢是安全的。腎穿刺活檢術(shù)通過直接獲取腎組織進行病理檢查，可取得準確診斷結(jié)果，從而指導(dǎo)和判斷患者的治療和預(yù)后[9-10]。國內(nèi)常見的穿刺針分為負壓吸引針與切割針兩大類，應(yīng)用最廣泛的是Tru-Cut槽形切割針，然而，腎穿刺的最佳針頭尺寸仍未確定。目前國內(nèi)最常用的活檢針規(guī)格為16 G，穿刺針內(nèi)徑約為1.65 mm，穿刺長度為22 mm或15 mm。一般認為這一尺寸的針頭能夠滿足腎臟病理診斷的要求，而18 G針穿刺內(nèi)徑為1.27 mm，穿刺長度為22 mm或15 mm，是直徑較小的腎穿刺活檢針。

在腎活檢中，獲取足夠多的腎小球是診斷的前提，一般認為光鏡下的腎小球數(shù)目應(yīng)該大于10個，因此我們對比分析了18 G與16 G腎穿刺活檢針獲取的腎小球數(shù)量。既往研究認為在獲取腎小球數(shù)量方面，16 G比18 G腎穿刺活檢針有明顯的優(yōu)勢[11-12]，一項關(guān)于14G與16 G腎穿刺活檢針的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)兩種不同直徑的活檢針獲取的腎小球數(shù)量并無明顯差別[13]。本研究在穿刺方法相同的條件下，使用18 G和16 G腎穿刺活檢針時均采用22 mm切槽標準，雖然18 G腎穿刺活檢針取材的腎穿刺標本較細，采用16 G腎穿刺活檢針取材的標本形態(tài)較完整，但兩組間活檢獲取的總腎小球數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這和Chunduri等[13]的研究結(jié)果相似。本研究比較了在光鏡、免疫熒光及電鏡檢查不同標本中的腎小球數(shù)目，同時以光鏡下的腎小球數(shù)≥10個為取材良好的標準，對比兩組的取材良好率，均顯示兩種穿刺針的效果一致。腎臟疾病的病理診斷依賴于獲取標本的質(zhì)量，質(zhì)量較差的標本，比如標本中腎小球數(shù)量較少時可能影響某些疾病的診斷與分型，容易造成誤診。一般認為16 G腎穿刺活檢針能夠滿足腎臟病理的診斷要求，所以本研究以16 G組的病理診斷分布為標準，對比分析了18 G與16 G腎穿刺活檢針的病理診斷結(jié)果，以了解18 G腎穿刺活檢針與16 G腎穿刺活檢針的取材直徑的差別是否會影響到病理診斷和病理分型。通過統(tǒng)計分析兩組的疾病譜，發(fā)現(xiàn)18 G腎穿刺活檢針能有效診斷各類腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病及血管疾病，本研究中各類腎臟疾病的發(fā)病率和報道的一致。原發(fā)性IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球疾病[14]，因此本研究以IgA腎病的Lee分級和牛津分型作為病理分級的標準將兩組患者進行對比分析，結(jié)果顯示18 G腎穿刺活檢針對腎臟病的診斷和病理分型無明顯影響。

腎穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥多為血尿、腰腹疼痛、腎周血腫、動靜脈瘺等[15-16]，大多無需處理能自行好轉(zhuǎn)，其他并發(fā)癥包括感染、誤穿等，嚴重的并發(fā)癥較少見。關(guān)于腎活檢術(shù)中穿刺針粗細與其并發(fā)癥發(fā)病率的相關(guān)性，國內(nèi)外學(xué)者意見不一。細的腎穿刺活檢針如20 G及22 G的腎穿刺活檢針不能夠提供足夠的腎臟病理標本，增加了再次進行腎活檢的可能性[17]。Peters等[11]認為16 G腎穿刺活檢針在取材質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于18 G腎穿刺活檢針，而Roth等[17]的研究則指出16 G腎穿刺活檢針與18 G腎穿刺活檢針的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當。目前國內(nèi)腎活檢多應(yīng)用16 G與18 G腎活檢穿刺針，部分學(xué)者認為18 G對腎臟損傷小，并發(fā)癥也少[18]。本研究顯示，18 G腎穿刺活檢針的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于16 G，同時18 G術(shù)后腎區(qū)疼痛發(fā)生率低，而且在16 G腎穿刺活檢針組中出現(xiàn)了2例嚴重的并發(fā)癥，需要積極搶救治療。

綜上所述，18 G腎穿刺活檢針在獲取的腎小球數(shù)量、取材良好率方面與16 G腎穿刺活檢針無差異，直徑較小的18 G腎穿刺活檢針也不會影響腎臟疾病的診斷及病理分型，而且并發(fā)癥發(fā)生率低。