陳春發(fā)，潘東岳，張玉鈴，吳俊東，3

(1．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院乳腺中心，廣東 汕頭 515041；2．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院信息科，廣東 汕頭 515041；3．廣東省乳腺癌診治重點(diǎn)實(shí)驗室，廣東 汕頭 515041)

乳腺癌新輔助治療能為患者個體以及臨床試驗提供有價值的信息，目前廣泛應(yīng)用于臨床治療。新輔助治療過程中原發(fā)腫瘤病灶或區(qū)域淋巴結(jié)會對化療或靶向藥物產(chǎn)生反應(yīng)，比如腫瘤病灶或淋巴結(jié)大小、形態(tài)上的變化甚至腫瘤的完全消除。雖然臨床和影像學(xué)檢查可以輔助評估腫瘤對治療的反應(yīng)，但這些方法往往不能準(zhǔn)確評估組織中的癌細(xì)胞殘留量。另外病灶的變化也給術(shù)中的解剖和組織病理學(xué)評估切緣或精確切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)提出了挑戰(zhàn)，需要精確的乳腺標(biāo)記物進(jìn)行新輔助治療前病灶的定位標(biāo)記[1]。特別是計劃新輔助治療后保留乳房或腋窩的患者，治療前的精確定位能為后續(xù)手術(shù)精準(zhǔn)切除病灶同時兼顧美觀及功能提供重要保障[2-3]。如何標(biāo)記用藥前的病灶以利于后續(xù)隨訪及手術(shù)治療是目前乳腺外科關(guān)注的問題。乳腺組織定位標(biāo)記夾是一類用于定位標(biāo)記乳腺靶病灶的含金屬標(biāo)記物，目前主要用于乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的術(shù)前定位和定向切除，以及動態(tài)評估新輔助治療期間乳腺癌病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的變化。由于目前國內(nèi)乳腺組織標(biāo)記夾的價格較高，影響了它的可及性，給基層乳腺外科精準(zhǔn)治療帶來挑戰(zhàn)。本文探討建立一種簡易、費(fèi)用低的鈦夾標(biāo)記定位乳腺病灶及淋巴結(jié)的方法。

1 材料與方法

1.1 材料及儀器

全自動活檢穿刺槍和16 G穿刺針(美國巴德公司)，Acclarix AX4便攜式全數(shù)字彩色超聲診斷儀(深圳市理邦精密儀器股份有限公司)，LT 300釘夾(美國強(qiáng)生公司)。

1.2 乳腺組織標(biāo)記夾制備

取LT 300“V”形鈦夾1～2枚；用兩把血管鉗，其中一把血管鉗固定鈦夾轉(zhuǎn)角處上方，用另外一把血管鉗貼近第一把血管鉗，將鈦夾的遠(yuǎn)端折斷，制備成線型乳腺組織標(biāo)記夾。

1.3 簡易鈦夾置入操作流程

選取經(jīng)穿刺確診的乳腺癌cT1～3N1期患者，沒有手術(shù)禁忌癥，已簽署知情同意書。患者采取平臥位，患側(cè)肢體外展80°；常規(guī)消毒鋪巾，病灶局部浸潤麻醉；利用超聲探頭檢查、定位乳房或腋窩淋巴結(jié)靶病灶；在超聲引導(dǎo)下將巴德穿刺針定位至靶病灶的中央(圖1A)，抽出巴德穿刺針內(nèi)芯，將鈦夾標(biāo)記物植入外套針空芯中，用穿刺針內(nèi)芯將鈦夾推送至靶區(qū)(圖1B)；在超聲儀屏幕上觀察鈦夾位置，緩慢移除巴德穿刺針，術(shù)畢。

圖1 簡易鈦夾置入圖像

2 結(jié)果

本研究中制備的這種線型鈦夾具有簡易、低費(fèi)用和可及性的優(yōu)點(diǎn)，借助超聲儀器定位及巴德穿刺針輔助，可以精準(zhǔn)地將乳腺組織標(biāo)記夾置入病灶，用以定位和標(biāo)記乳腺病灶及淋巴結(jié)。具有在B超(圖1)、乳腺X線攝影(圖2)、計算機(jī)斷層掃描(圖3)及磁共振成像(圖4)下可視的特點(diǎn)。整個操作流程具有置入準(zhǔn)確性，使用便利性和影像通用性的特點(diǎn)，能為新輔助治療后的病灶定位，特別是為后續(xù)進(jìn)行保留乳房及前哨淋巴結(jié)手術(shù)的患者提供了靶向切除的指導(dǎo)。

圖2 化療前后原發(fā)灶和淋巴結(jié)在乳腺X線攝影中的位置

圖3 化療前后原發(fā)灶和淋巴結(jié)在計算機(jī)斷層掃描影像中的位置

圖4 化療前后原發(fā)灶在磁共振成像中的位置

3 討論

隨著乳腺癌新輔助治療的廣泛應(yīng)用，治療后采取保留乳房手術(shù)和(或)前哨淋巴結(jié)活檢的治療方式成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。雖然這兩種手術(shù)方式已被大多數(shù)臨床研究認(rèn)可，但由于原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)對新輔助治療的反應(yīng)存在巨大差異，使得新輔助治療后保留乳房手術(shù)和(或)前哨淋巴結(jié)活檢等手術(shù)的適應(yīng)證以及采用的操作流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)仍存在較大的爭議。如何標(biāo)記腫瘤病灶的位置，特別是新輔助治療后達(dá)到完全應(yīng)答的患者，就是其中的一個關(guān)鍵問題。

1997年Burbank等[4]將一種金屬乳腺組織標(biāo)記夾通過11G穿刺針經(jīng)皮置入乳腺組織，用于定位病灶部位，并為后續(xù)手術(shù)切除提供參考，開啟了乳腺病灶標(biāo)記之旅。乳腺組織標(biāo)記夾的植入方法主要是在影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺留置于靶病灶，目前國內(nèi)對于乳腺組織標(biāo)記夾的植入尚處于起步階段，缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)[5]。目前普遍接受的乳腺組織標(biāo)記夾置入的適應(yīng)證包括：(1)乳腺癌患者行新輔助治療后擬行保留乳房手術(shù)；(2)cT1～3N1M0期乳腺癌患者已證實(shí)腋窩淋巴結(jié)陽性，新輔助治療后擬行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢[3,5]。雖然目前對于保留乳房手術(shù)的切緣問題一直存在爭議，但手術(shù)切緣陰性可以顯著降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率已成為共識[6]。采用各種方法對乳腺癌病灶進(jìn)行精確定位，既可以提高首次切緣陰性率，減少二次切除率，同時還可以減少切除正常乳腺組織，達(dá)到更好的美容效果。同樣，在新輔助治療前將標(biāo)記夾置入陽性腋窩淋巴結(jié)，能夠進(jìn)行有針對性的靶向腋窩淋巴結(jié)處理，降低假陰性率，從而避免了一些不必要的腋窩手術(shù)[7]。

盡管相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多，但乳腺組織標(biāo)記夾并未得到充分利用，不可及性可能是其中的一個原因。為了兼顧精準(zhǔn)治療，本研究制作了簡易鈦夾，在類型上屬于線型的金屬標(biāo)記夾。借助超聲定位及巴德穿刺針，可以精準(zhǔn)地將簡易鈦夾置入病灶。整個操作流程具有置入準(zhǔn)確性，使用便利性和影像通用性的特點(diǎn)，能為新輔助治療后保留乳房及前哨淋巴結(jié)手術(shù)提供靶向切除的指導(dǎo)。本研究制備的線型鈦夾的大小較常規(guī)鈦夾大一點(diǎn)，這樣更利于影像學(xué)檢查和追蹤。另外，雖然目前對于乳腺組織標(biāo)記夾置入數(shù)量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但在兼顧靶點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性和醫(yī)療費(fèi)用問題的同時，大部分的研究者推薦在乳腺靶病灶中心和轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)各置入1枚。在病灶周圍置入4枚雖然可準(zhǔn)確評估腫瘤切緣，但明顯增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果使用本研究所介紹的方法，則完全可以在腫瘤四周置入鈦夾標(biāo)記，且費(fèi)用遠(yuǎn)比常規(guī)乳腺組織標(biāo)記夾便宜。完全可以做到在沒有增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時，提高治療的精準(zhǔn)性。因此，在常規(guī)乳腺組織標(biāo)記夾不可及的情況下，本研究介紹的方法不失為精準(zhǔn)治療的一個選擇。當(dāng)然，該技術(shù)仍存在放置后移位等問題，其安全性、臨床效果以及適應(yīng)證等也有待進(jìn)一步地研究[8]。為了減少放置后移位的發(fā)生，整個操作過程需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，同時確保將巴德穿刺針的外套針置于病灶上。只有這樣才能確保鈦夾置入病灶里面，進(jìn)一步降低鈦夾移位的發(fā)生率。

綜上所述，本研究制備的簡易鈦夾在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺留置于靶病灶，可以在實(shí)時超聲監(jiān)測下對乳腺病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，操作準(zhǔn)確、簡便且無放射性損傷，對乳腺疾病診治具有重要意義。在常規(guī)乳腺標(biāo)記夾不可及的情況下，這種簡易的鈦夾標(biāo)記定位不失為一種好的精準(zhǔn)治療方法，對基層診療中心具有非常好的推廣意義。