李 照， 朱繼業(yè)

北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科， 北京大學器官移植研究所， 北京 100044

肝細胞癌(HCC)是世界上第二大常見的癌癥死亡原因，我國每年新發(fā)肝癌患者占全世界肝癌患者的一半以上，我國肝癌患者多在乙型肝炎肝硬化的基礎上發(fā)展而來，近一半以上的肝癌患者在診斷時即處于中晚期而喪失手術治療的機會。肝癌的治療方法主要有肝切除、肝移植、消融、經(jīng)肝動脈化療栓塞術、靶向治療和免疫治療等，但因HCC存在較強的異質(zhì)性，治療效果不佳，多學科綜合治療是延長肝癌患者存活時間的有效途徑。

肝移植具有完整切除腫瘤、治愈肝硬化以及清除HBV的三重優(yōu)勢，我國肝移植患者中有近一半是肝癌患者。自1996年引入Milan標準以來，學術界已經(jīng)提出了許多肝癌肝移植的選擇標準，移植術后的遠期效果也在不斷提高，符合Milan標準的肝癌肝移植患者術后5年生存率可超過85%。但是器官的嚴重短缺造成在移植等待名單中的肝癌患者因等待時間過長、腫瘤進展而從等待名單上脫落。對超過Milan標準的肝癌肝移植患者可以通過介入治療、消融治療等降期手段進行降級，使部分患者被重新納入肝移植等待名單之中。對部分超出肝癌肝移植標準的患者，若經(jīng)降期治療后達到相關移植標準再接受肝移植，可達到與符合標準受者相似的無瘤生存期與總體生存期。

近年來在肝癌系統(tǒng)治療領域，隨著新興靶向治療及免疫治療的出現(xiàn)，中晚期肝癌的治療模式發(fā)生了較大改變，這其中以免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICIs)為代表的免疫治療最為顯著，患者生存期得到顯著延長，部分患者甚至可以從不可切除轉(zhuǎn)化為可切除，甚至成功實施移植。最近的一項ICIs聯(lián)合抗血管生成抑制劑研究(IMbrave150)顯示兩者聯(lián)合治療能有效地克服耐藥和提高療效[1]，已成為晚期HCC一線治療的新方案，對于不同分期肝癌的免疫治療相關臨床研究也在火熱的進行中。因此，肝癌的免疫治療時代已經(jīng)來臨，而其必將對肝癌肝移植領域產(chǎn)生一定的影響。本文將從這一視角進行梳理和展望，同時本期也邀請了國內(nèi)多位肝移植領域內(nèi)的專家針對肝癌肝移植的降期治療、移植術后腫瘤復發(fā)的治療、腫瘤復發(fā)后免疫抑制劑的應用等多個方面進行深入探討。

1 肝癌肝移植與免疫的關系

肝臟與免疫有著非常密切的關系，正常人體肝臟內(nèi)含有非常豐富的免疫細胞，如Kupffer細胞、肝血竇內(nèi)皮細胞、樹突狀細胞、肝星狀細胞、淋巴細胞等。正常人體肝臟約含1010個淋巴細胞，廣泛分布于肝臟實質(zhì)和匯管區(qū)，其中大部分為T淋巴細胞(63%)，其次為自然殺傷細胞(31%)和B淋巴細胞(6%)，這些細胞構(gòu)建了肝臟強大的免疫功能，也正是肝臟內(nèi)多種免疫相關細胞共存的環(huán)境使得肝臟成為一個“免疫豁免”器官。

HCC是與炎癥高度相關的腫瘤，在慢性肝炎的基礎上逐步發(fā)展成為肝癌，肝臟腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment,TME)中免疫細胞比例出現(xiàn)嚴重失衡，免疫細胞功能和抗原遞呈功能受損以及多個抑制性受體-配體通路的激活導致了免疫耐受和免疫逃逸。免疫檢查點是在免疫細胞上表達的抑制性分子，如抗細胞毒性T淋巴細胞相關抗原(cytotoxic T lymphocyte associated antigen，CTLA)-4和抗程序性死亡受體(PD-1)，在防止T淋巴細胞過度激活導致的炎癥損傷和維持自身免疫中起保護作用。PD-1/PD-L1是TME中引起免疫逃逸的關鍵通路，腫瘤細胞表達的PD-L1與淋巴細胞表達的PD-1結(jié)合，會抑制淋巴細胞對腫瘤細胞的殺傷，同時腫瘤的生長會加快血管異生，進而導致TME中多條免疫抑制通路的激活[2]。腫瘤免疫治療是通過增強或恢復機體免疫系統(tǒng)的監(jiān)視和殺傷能力，糾正免疫微環(huán)境失衡進而殺傷腫瘤細胞[3]。目前腫瘤免疫治療主要包括腫瘤疫苗、免疫檢查點抑制和免疫細胞過繼治療三個方面，免疫檢查點抑制治療主要是針對免疫耐受關鍵靶點的單克隆抗體，例如PD-1/PD-L1單抗正是通過阻斷 PD-L1與PD-1的結(jié)合，增加了T淋巴細胞對腫瘤的殺傷能力，聯(lián)合抗血管生成抑制劑可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子誘導腫瘤血管的正?；厮芨伟㏕ME[4]。

對于器官移植來說，聯(lián)合多條免疫抑制調(diào)控通路、靶向阻斷激活免疫反應的通路可誘導移植物免疫耐受，其中CTLA-4和PD-1兩條共刺激信號途徑均可誘導移植免疫耐受，前者在誘導和維持免疫耐受中處于主導作用，而后者主要在免疫耐受的維持上發(fā)揮作用。免疫抑制性通路在腫瘤免疫和移植免疫中不同作用，反映到肝癌肝移植中就是如何取得免疫耐受和抗腫瘤免疫之間的平衡。

2 免疫治療在肝癌中的應用

自2013年以來，以ICIs為代表的癌癥免疫治療取得了實質(zhì)性進展，與酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors,TKIs)相比，ICIs具有更高的客觀反應率和更低的不良反應，這使得它對肝癌更加有效。Nivolumab和Pembrolizumab都是PD-1特異性的抗體，早期的臨床研究得出Nivolumab對晚期HCC的反應率為14.3%，而Pembrolizumab為17%。在一項納入262例晚期HCC患者的臨床研究[5]中,通過使用Nivolumab治療，超過58%患者得到了疾病的控制，并且超過20%的患者表現(xiàn)出明顯的腫瘤負荷下降?；诹己玫呐R床試驗研究結(jié)果，這兩者均已經(jīng)被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準作為中晚期不可切除肝癌的二線治療方案。2020年3月中國國家藥品監(jiān)督管理局批準了首個肝癌二線免疫治療藥物——卡瑞利珠單抗(Camrelizumab)，它是基于我國HBV相關肝癌患者特征的一項臨床研究，臨床客觀緩解率達到了14.7%，中位生存時間達到了13.8個月[6]，這使得它被批準用于接受過索拉非尼治療或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期HCC患者，成為我國首個被批準治療晚期HCC患者的PD-1單抗。2020年中國臨床腫瘤學會肝癌指南將上述三種PD-1單抗均列為肝癌二線治療方案(2A級證據(jù)，Ⅰ級推薦)。

抗血管生成療法與免疫療法具有協(xié)同作用[7]，ICIs和TKIs的組合在HCC的治療中引起廣泛關注。一項關于2018年美國臨床腫瘤學會報告的Ⅰ期研究[8]表明，侖伐替尼與Pembrolizumab的組合可以獲得42.3%的反應率。IMbrave150研究結(jié)果顯示阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐單抗(Atezolizumab +Bevacizumab，A+T方案)相比索拉非尼治療501例轉(zhuǎn)移或無法切除的晚期HCC患者，聯(lián)合治療方案使患者死亡風險相對下降了42%，12個月生存率提高到67.2%，顯著延長了患者的總體生存期，使得該方案立即被美國FDA批準用于治療既往未接受過系統(tǒng)治療的不可切除HCC患者，成為首個獲批的肝癌一線免疫療法。目前，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡、歐洲腫瘤內(nèi)科學會、中國臨床腫瘤學會肝癌指南均已推薦A+T方案作為晚期肝癌一線治療(1A類證據(jù)，Ⅰ級推薦)。2020年3月美國FDA加速批準了Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab(CTLA-4單抗)作為晚期肝癌患者的二線治療，這是第一個被批準的“雙免”療法。

目前還有更多免疫治療聯(lián)合抗血管生成靶向治療的臨床研究在廣泛開展中，例如侖伐替尼聯(lián)合Nivolumab的Ⅰ期臨床試驗(NCT03418922)、侖伐替尼聯(lián)合Pembrolizumab的Ⅲ期臨床試驗(NCT03713593)以及我國信迪利單抗(PD-1單抗)聯(lián)合IBI30(貝伐單抗生物類似藥)的ORIENT-32研究，甚至在雙免疫治療基礎上再聯(lián)合卡博替尼的臨床研究(NCT01658878)也在進行中，初步結(jié)果顯示在三藥聯(lián)合治療組中客觀緩解率、疾病控制率、中位無進展生存期均優(yōu)于對照組(26% vs 17%，83% vs 81%，6.8個月 vs 5.5個月)。

晚期肝癌的治療選擇因為免疫治療時代的到來而徹底改變，預計肯定還會有更激動人心的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)。在這樣的大背景下，免疫治療與經(jīng)肝動脈化療栓塞術、消融治療、放療、靶向治療等聯(lián)合，在中晚期肝癌的降期轉(zhuǎn)化治療中也表現(xiàn)了強勁潛在的趨勢。在一項對可切除性肝癌進行術前新輔助免疫治療的隨機臨床研究[9]顯示，經(jīng)Nivolumab和/或Ipilimumab 治療后再行手術切除的患者中有33.3%的患者術后病理提示完全緩解，明顯提高了手術安全性并降低了術后復發(fā)率。國內(nèi)也有應用免疫治療聯(lián)合靶向治療成功實施轉(zhuǎn)化手術切除的報道，莢衛(wèi)東團隊[10]應用侖伐替尼聯(lián)合Nivolumab將1例69歲女性肝癌患者右葉腫瘤縮小并最終實施了右半肝切除。麻省總醫(yī)院也報道了應用Nivolumab聯(lián)合Y-90放療栓塞治療將1例合并門靜脈和肝靜脈癌栓的34歲男性肝癌患者成功實施轉(zhuǎn)化手術切除[11]。國內(nèi)孫惠川團隊在2020年美國臨床腫瘤學會年會上報道了TKIs聯(lián)合PD-1抗體將不可切除肝癌轉(zhuǎn)化成為可切除肝癌的研究，納入研究的60例患者中已有11例患者符合切除標準，9例患者已行手術治療，7例患者無瘤存活。相信未來將會有更多患者通過這種基于免疫治療的聯(lián)合治療模式獲得手術根治并獲得長期生存。

3 免疫治療在肝癌肝移植中的應用

在這些通過免疫治療轉(zhuǎn)化后切除的病例中，能夠達到病理下完全緩解的病例只占10%，因此在轉(zhuǎn)化后的完整手術切除還是非常有必要的，除了對不可切除的肝癌應用免疫治療成功實施轉(zhuǎn)化手術切除外，還有成功實施降期進行肝移植的報道。Schwacha-Eipper等[12]報道了1例66歲肝癌患者在肝切除術后出現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，通過應用Nivolumab聯(lián)合靶向藥物將腫瘤成功降期，隨后順利實施肝移植，目前患者術后1年多，隨訪良好，這提供了將免疫治療用于肝癌肝移植降期治療的成功范例。但是ICIs應用于肝移植圍手術期有誘發(fā)致死性急性排斥反應的風險，因此這種基于免疫治療的降期治療，移植時機推薦在結(jié)束免疫治療后至少6周(Nivolumab的半衰期是4周左右)再實施移植，否則有移植術后發(fā)生排斥反應的風險，但是這種時間上的延長是否會影響移植的效果和再次造成腫瘤復發(fā)還需要進一步總結(jié)。

文獻[13]報道在所有實體器官移植中應用ICIs發(fā)生排斥反應的發(fā)生率非常高，病死率高達40.4%，在肝癌肝移植術后腫瘤復發(fā)的患者中應用免疫治療發(fā)生急性排斥反應的發(fā)生率約為35%[14]，因此大部分研究認為對肝癌肝移植術后腫瘤復發(fā)的患者應用ICIs應謹慎。但在真實世界中已經(jīng)有不少成功應用案例，2017年Gastroenterology雜志上報道了1例肝癌肝移植術后患者，在出現(xiàn)腫瘤復發(fā)后調(diào)整了免疫抑制劑的用量，隨后進行Nivolumab免疫治療，已經(jīng)存活超過10個月，未觀察到排斥反應的發(fā)生[15]。2018年Hepatology雜志上也報道了1例肝癌活體肝移植患者術后腫瘤復發(fā)，出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，應用索拉非尼靶向治療效果不佳，隨后聯(lián)合Pembrolizumab治療，經(jīng)過15個周期的治療肺上轉(zhuǎn)移灶完全消失，已無瘤生存10個月，未出現(xiàn)排斥反應[16]。這些個案報道均顯示對于肝癌肝移植腫瘤復發(fā)的患者成功應用免疫治療的可能性。Munker等[17]總結(jié)了14例肝癌肝移植術后應用免疫治療的病例，認為應用后是否發(fā)生急性排斥反應與免疫治療藥物的選擇、抗排異藥物的濃度和劑量、肝移植物中PD-L1的表達水平以及免疫治療開始的時間有關。如何在移植物排斥和抗腫瘤效果中取得平衡關鍵在于對免疫微環(huán)境的精準評估，隨著越來越多成功治療案例的出現(xiàn)，必將會總結(jié)出這類獲益患者的人群特征。

4 展望

綜上，由于免疫治療在肝癌治療中取得的突破，肝癌治療的模式也在發(fā)生改變。對于一些中晚期肝癌患者可以通過基于免疫的聯(lián)合治療達到轉(zhuǎn)化手術切除或接受肝移植，這確實是一件令人欣喜的事情。但是在肝癌肝移植患者中應用免疫治療，需要精準調(diào)節(jié)移植免疫耐受狀態(tài)和保持對腫瘤特異性的免疫力，深入研究肝癌和移植兩種狀態(tài)下的免疫微環(huán)境，結(jié)合患者的具體情況采取個體化綜合治療。如何篩選潛在的獲益人群和制訂恰當?shù)膽靡?guī)范是一個嶄新的課題，這需要多學科團隊的協(xié)作和進一步的臨床研究進行驗證。隨著移植腫瘤學的概念不斷深入，相信未來免疫治療將會在肝癌肝移植領域中發(fā)揮更大的作用。

作者貢獻聲明：李照負責撰寫文章；朱繼業(yè)負責指導并最終定稿。