趙俊強，張欣欣，盧 一，周福軍

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院醫(yī)學工程學院，河南 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院護理學院；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是指神經發(fā)育障礙，起病于幼兒期，社會溝通障礙、興趣狹隘和刻板行為是其主要表現，也是ASD 的核心癥狀，部分患兒還可能伴有智力障礙，嚴重影響患兒身心發(fā)育[1]?！吨袊蚤]癥教育康復行業(yè)發(fā)展狀況報告》數據顯示，中國ASD 發(fā)病率為0.7%～1.0%，男孩發(fā)病率約為女孩的5 倍[2]。ASD 發(fā)病機制尚未完全闡明，也沒有根治性方法。目前，我國ASD 患兒主要依靠特殊機構或臨床康復訓練，由于特殊機構和臨床康復訓練的方式、標準不同，加之家庭經濟狀況的影響，訓練效果參差不齊[3]。有學者提出可以采用家庭康復護理干預方式[4]。家庭認知康復是以家庭為基礎的康復模式，主要通過日常生活情景教導患兒，增強患兒理解、交往等能力，并可根據患兒個體的實際情況給予針對性的康復干預[5]。虛擬現實技術具有沉浸性、交互性和想象性特點[6?7]，逼真的動畫場景能激發(fā)患兒的興趣，較傳統(tǒng)教學更加經濟、安全，打破了時空的局限性，便于拓展多個兒童合作游戲等[8?9]。本研究旨在探討基于虛擬現實技術的家庭康復干預對ASD 患兒核心癥狀的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，將2019 年7 月—2020 年7 月收治的114 例ASD 患兒分為對照組和研究組，各57 例。納入標準：①年齡3～5 歲的患兒；②符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（第5 版）》[10]中ASD診斷標準者；③入院時孤獨癥兒童行為量表（Autism Behavior Checklist，ABC）>67 分或兒童孤獨癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）>30 分者；④依據《自閉癥兒童心理教育評估量表（第3 版）》（PEP?3）評分為60～90 分，即發(fā)育程度為中度的患兒[11]；⑤病情穩(wěn)定、意識清楚者；⑥可配合完成此研究者。排除標準：①不同意參與本研究或頭部有傷口、繃帶的患兒；②有暈車和眩暈病史者；③聽力異常者；④肢體殘疾者；⑤伴有活動性惡心、嘔吐者；⑥合并其他嚴重器質性病變者；⑦合并凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病者；⑧同時參與其他研究項目者等。所有患兒家屬均簽署知情同意書，且該研究經我院倫理委員會審批同意。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用家庭康復護理。①情景教育：在日常生活過程中，家長向患兒講解社會人際交往規(guī)則，解釋并教導遵循相關規(guī)則；經常帶患兒出門散步，跟朋友、親友交流，讓患兒感受家庭和親情的溫暖；②飲食與運動：家長根據患兒飲食習慣，制定健康食譜，補充營養(yǎng)，增強抵抗力；為患兒制定鍛煉計劃，不宜運動過量，以免引起患兒排斥；③娛樂興趣：根據患兒的興趣安排日常小游戲，如打籃球、玩沙盤等，通過與家長及同齡小伙伴的互動增進感情；④行為干預：日常生活過程中對患兒進行穿衣、洗漱等訓練，家長可在訓練前進行示范指導，訓練期間給予鼓勵，完成后給予獎勵，以提高患兒配合度；⑤語言交流：鼓勵患兒與家長進行溝通，就其感興趣的話題進行討論，提高交流頻率，交流過程中注意傾聽與鼓勵。

1.2.2 研究組 在家庭康復護理的基礎上，使用虛擬現實技術對患兒康復過程進行干預?；純捍黝^盔，手持手柄，通過虛擬現實技術模擬游戲情景進行康復干預，通過游戲中虛擬的動畫人物吸引兒童注意力，與患兒進行交互，促進言語表達。虛擬現實游戲康復訓練內容涵蓋以下9 個方面：認知訓練、語言訓練、情感表達訓練、社交互動訓練、語言理解訓練、模仿訓練、小肌肉訓練、大肌肉訓練及行為特征訓練（包括語言和非語言特征訓練）。每周干預2 次，每次20 min。兩組患兒均干預6 個月后評估。

1.3 效果評價 ①采用孤獨癥治療評估量表（Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC）評估干預前后患兒主要癥狀改善情況，ATEC 包括語言/溝通（28 分）、社會交往（40 分）、感覺/認知（36 分）、健康行為（75 分）4 個維度，總分179 分，分值越高，提示患兒癥狀越嚴重。②采用ABC 評估干預前后患兒孤獨癥行為癥狀改善情況，ABC 包括感覺（30分）、交往（34分）、軀體運動（38 分）、語言（31 分）及生活自理（25 分）5 個因子，總分158 分，分值>67 分即可診斷為孤獨癥，且分值越高，提示患兒孤獨癥行為癥狀越嚴重。③采用PEP?3評估干預前后患兒知覺、手眼協調、認知理解、小肌肉、大肌肉、情感表達、認知表達、模仿（視覺/動作）、感覺反應及語言表達10 項能力發(fā)育水平，總分166 分，分值越高，提示患兒能力發(fā)育水平越好。④采用CARS 評估患兒干預前后的行為及總體印象，包括人際關系、模仿（動作和詞）、軀體運用能力、情感反應等15 個項目，總分60分，>30分即可診斷孤獨癥，且分值越高，提示患兒癥狀越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學分析，定性資料以例數、百分比（%）表示，進行χ2檢驗；符合正態(tài)分布定量資料以均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒干預前后ATEC 評分比較（見表1）

表1 兩組患兒干預前后ATEC 評分比較（±s）單位：分

表1 兩組患兒干預前后ATEC 評分比較（±s）單位：分

① 與本組干預前比較，P<0.05；② 與對照組干預后比較，P<0.05。

組別研究組健康行為59.98±4.30 46.66±3.84①②60.03±4.85 52.29±3.77①例數57對照組57時間干預前干預后干預前干預后語言/溝通18.48±2.22 10.44±1.94①②18.73±2.46 13.30±2.38①社會交往28.59±3.20 17.77±2.94①②29.10±3.82 22.28±3.07①感覺/認知26.55±2.94 19.94±2.85①②26.73±2.57 22.02±2.74①

2.2 兩組患兒干預前后ABC 評分比較（見表2）

表2 兩組患兒干預前后ABC 評分比較（±s）單位：分

表2 兩組患兒干預前后ABC 評分比較（±s）單位：分

① 與本組干預前比較，P<0.05；② 與對照組干預后比較，P<0.05。

組別研究組例數57對照組生活自理18.88±2.43 10.20±2.03①②19.02±2.57 14.57±2.30①57時間干預前干預后干預前干預后感覺24.44±3.40 14.77±2.73①②24.30±2.79 17.98±2.03①交往26.78±2.94 16.93±2.20①②26.57±2.48 20.97±2.75①軀體運動30.02±2.94 20.33±2.95①②30.74±2.73 23.79±2.75①語言25.44±2.20 18.46±2.48①②25.75±2.49 21.20±2.46①

2.3 兩組患兒干預前后PEP?3 評分比較（見表3）

表3 兩組患兒干預前后PEP?3評分比較（±s）單位：分

組別研究組對照組t 值P例數57 57干預前75.69±9.73 76.10±10.02-0.222 0.825干預后102.06±12.48 90.50±10.27 5.400<0.001 t 值-12.581-7.577 P<0.001<0.001

2.4 兩組患兒干預前后CARS 評分比較（見表4）

表4 兩組患兒干預前后CARS 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組患兒干預前后CARS 評分比較（±s） 單位：分

組別研究組對照組t 值P例數57 57干預前45.50±3.48 46.32±4.39-1.105 0.271干預后34.30±2.39 39.99±3.25-10.649<0.001 t 值20.030 8.749 P<0.001<0.001

3 討論

ASD 具體發(fā)病機制仍未完全闡明。有研究指出，ASD 的發(fā)生可能與免疫系統(tǒng)功能異常、神經內分泌失調、遺傳等多種因素有關[12]，但截至目前ASD 尚無根治方法，盡早實施藥物治療和康復干預是該病的主要治療方法[13?14]。以往多采用集體干預，但由于每個ASD 患兒的癥狀和接受程度不同，集體干預效果差，對于接受能力較弱或癥狀較重的患兒，集體干預模式存在明顯的不足[15]。家庭認知康復護理是基于家庭的一種護理模式，多通過日常生活情景教導患兒，在生活中創(chuàng)造機會，鍛煉患兒社會交往能力，理解交流的技巧和方式，相較于集體干預，家庭認知康復護理可針對自閉癥患兒個體差異制定針對性的護理措施[16]，但家庭康復護理會受到多種因素的影響。為了提升ASD 患兒家庭康復效果，有學者嘗試將虛擬現實技術及數字化多媒體系統(tǒng)等康復手段應用于ASD 的康復訓練過程中，認為該方法可改善ASD 患兒臨床康復現狀，減少患兒父母的家庭壓力[17?18]。虛擬現實技術具有沉浸性、互動性和想象性等特點，與自閉癥、語言功能障礙、認知障礙等患兒交流能力障礙、互動能力障礙、想象能力障礙的主要能力缺失吻合，患兒能在虛擬環(huán)境中進行互動，建立日常交流，模擬真實的社會情境，而且不會造成負面影響[19?20]。本研究基于虛擬現實技術，從認知訓練、語言訓練、情感表達訓練、社交互動訓練、語言理解訓練、模仿訓練、小肌肉訓練、大肌肉訓練及行為特征訓練9 個方面對ASD 患兒進行家庭康復干預，結果顯示，干預后研究組患兒ATEC 各項評分（語言/溝通、社會交往、感覺/認知、健康行為）及CARS 評分均低于對照組，提示基于虛擬現實技術的家庭康復干預手段可明顯改善ASD 患兒語言溝通障礙及社會交往等主要癥狀。本研究結果還發(fā)現，干預后研究組患兒PEP?3 評分高于對照組，提示基于虛擬現實技術的家庭康復可明顯增強ASD 患兒認知理解、情感表達、模仿（視覺/動作）能力等的發(fā)育水平。有研究表明，ASD 患兒臨床癥狀的嚴重程度與低質量的親子互動有很大的關系，在家庭中采用有效的護理干預措施，能夠有效改變患兒社交能力、孤獨的性格[21]。Forbes等[22]針對ASD 患兒的“孤島”特征，建立基于虛擬現實技術的ASD 患兒情感認知輔助治療平臺，將虛擬游戲引入ASD 患兒情感認知康復訓練中，結果顯示，經過持續(xù)1 年的康復干預，患兒語言、情感、認知等均得到較好的改善?？赡苁且驗椋禾摂M現實技術具有沉浸性、互動性和想象性等特點，與自閉癥、語言功能障礙、認知障礙等孩子的主要能力缺失正好吻合，患兒能與虛擬環(huán)境發(fā)生互動。虛擬游戲可與患兒建立日常交流，模擬真實的社會情境，評估患兒在現實社會中感到的困難，而且不會造成顯著的負面影響[19?20]。在改善行為障礙方面，虛擬現實技術能促進患兒交流、表達、解決問題的能力，激發(fā)他們尋求新挑戰(zhàn)，提高他們對環(huán)境及社會的適應力。同時研究表明，患兒沉浸在虛擬環(huán)境中，提升了活動的主動性，增強了自信心及對生活的樂觀態(tài)度[23?24]。本研究結果發(fā)現，干預后研究組患兒ABC 各項（感覺、交往、軀體運動等）評分均低于對照組，提示相較于傳統(tǒng)的家庭康復護理，基于虛擬現實技術實施的家庭康復干預手段可明顯改善ASD 患兒孤獨癥行為癥狀。目前，虛擬現實技術在我國醫(yī)院并沒有普及，還存在一定的技術難題，尤其在內容設計方面與臨床治療契合度不高，基于虛擬現實技術的康復干預對ASD 患兒的康復干預效果仍需要進行更深一步的研究，以期為臨床提供更多的數據參考。

4 小結

基于虛擬現實技術的康復干預手段可明顯改善ASD 患兒語言溝通障礙、社會交往及刻板行為等主要核心癥狀，增強患兒認知理解、情感表達、視覺和動作模仿能力等的發(fā)育水平。