邢小利，鄭秀萍，陳曉霞，張淑霞，李 濤，王新玉，張麗娜

山西省運城市中心醫(yī)院，山西 044000

護理質量評價是護理質量管理的核心部分[1]，科學、客觀、敏感的質量指標不僅能有效評價護理質量，而且對臨床護理工作起著導向性作用，指導護理人員有針對性地對臨床護理問題進行持續(xù)質量改進。我國目前關于質量指標的研究主要從國家層面的通用型質量指標到專科護理質量指標研究居多，以發(fā)病率高、病死率高的單病種護理質量指標為研究主題相對較少。2019 年國家癌癥中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我國胃癌發(fā)病率、死亡率位于所有惡性腫瘤的第2 位和第3 位，遠高于世界平均水平。手術切除是最直接的治療方式，圍術期護理質量直接或間接影響病人的術后康復效果、生活質量，甚至疾病轉歸。目前，有關胃癌病人護理質量評價指標的研究涵蓋胃腸外科專科層面的指標體系內，鑒于胃部和腸道的生理功能、解剖位置差別較大，導致術后護理重點差別較大，故以胃癌單病種為研究主題不僅能夠為評價胃癌圍術期護理質量提供針對性的指導，也體現(xiàn)了護理精細化管理的發(fā)展趨勢。本研究以美國著名學者Donabedian 提出的結構?過程?結果三維質量評價模型[2]為理論框架構建胃癌病人圍術期護理質量評價指標體系，旨在為持續(xù)改進圍術期護理質量提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 成立胃癌病人圍術期護理質量評價指標研究小組，小組成員共6 名，包括從事胃腸疾病護理管理與研究的2 名主任護師、1 名副主任護師，從事胃腸疾病臨床護理的3 名主管護師。研究小組的主要任務是篩選文獻、擬定訪談提綱，以文獻、訪談、最新指南等資料為依據(jù)編制專家函詢問卷，遴選函詢專家，發(fā)放和回收專家函詢問卷，對函詢結果和小組討論意見進行整理和分析，構建胃癌病人圍術期護理質量指標體系。

1.2 初步擬定指標體系 檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、大醫(yī)醫(yī)學搜索、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、PubMed、The Cochrane Library、EBSCO 數(shù)據(jù)庫，以質量指標、護理質量、胃癌、圍術期護理、加速康復、德爾菲法為中文檢索詞，以quality indicators，gastric cancer，Delphi method，nursing，perioperative nursing 為英文檢索詞進行文獻檢索。對在臨床一線從事胃腸道腫瘤護理且在本專業(yè)工作年限10 年以上的5 名護士、1 名胃腸道腫瘤專業(yè)的副主任醫(yī)師、2 名手術室主管護師、4 例門診復查的胃癌病人進行半結構式訪談。訪談提綱為：①您覺得對胃癌病人圍術期護理質量評價應包括哪幾方面的內容（手術室護士回答）？哪些指標可以有效反映圍術期護理質量水平（手術室護士回答）？②您覺得當前護理模式下，圍術期護理過程中病人的哪些迫切需求未被滿足（手術室護士回答）？③您覺得在手術配合過程中，哪些環(huán)節(jié)對病人的安全和舒適有特別重要的影響（手術室護士回答）？④您在接受胃部手術住院期間，護理人員提供的護理服務有哪些方面需要改進(病人回答）？在閱讀大量文獻和半結構式訪談的基礎上，結合2020 年8 月由國家衛(wèi)生健康委正式發(fā)布的通用護理質量指標和臨床護理實踐經(jīng)驗，分析胃癌圍術期護理質量的影響因素，從影響因素中提取部分指標，并綜合以上內容和專家訪談的結果進行分析，以Donabedian 的結構?過程?結果三維理論模式為框架，分級分類初步擬定胃癌病人圍術期護理質量指標的條目池。研究小組成員再按照美國護理學會（American Nurse Association，ANA）制定的指標特點進行指標篩選，篩選出具有高度護理特異性、實踐中的可采集性、被廣泛認可性和與護理質量密切相關性的指標。最后初步形成胃癌病人圍術期護理質量指標體系，包括3 項一級指標、17 項二級指標和42 項三級指標。

1.3 編制專家函詢問卷 研究小組自行編制的專家函詢問卷內容包括3 個部分。①函詢問卷說明：向專家介紹研究目的、研究意義和問卷填寫說明及回收時間。②胃癌病人圍術期護理質量指標函詢表：對各級指標的重要性采用Likert 5 級評分法，評分高低與指標的重要性程度呈正相關；專家可在每條指標后面的意見欄里填寫刪除或修改意見，在每個分級指標中不同項目下面填寫需要增加的條目。③專家基本情況調查表：包括專家的性別、年齡、學歷、職務、職稱、主要專業(yè)領域和本專業(yè)工作年限以及專家對問卷內容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.4 遴選函詢專家 本研究選取來自國內9 所三級甲等醫(yī)院從事胃腸道腫瘤病人的治療、臨床護理、護理管理、護理科研的15 名專家作為函詢對象。專家納入標準：①學歷為本科及以上，職稱為中級及以上；②在本專業(yè)領域工作年限為10 年以上；③曾主持或參與過胃腸道腫瘤方向的課題；④對本研究有興趣且愿意接受函詢。排除標準：在函詢問卷中對研究內容“很不熟悉”或問卷填寫不完整的專家。

1.5 實施專家函詢 函詢問卷以微信或郵件方式發(fā)放和收回，研究小組對第1 輪指標函詢結果和專家意見進行整理、分析、修改后形成第2 輪函詢問卷，兩次函詢間隔4 周時間。第2 輪專家函詢后，專家意見趨于一致，結束函詢。根據(jù)專家意見2 輪函詢均按照指標篩選標準進行篩選，篩選標準：刪除重要性評分<3.50分、變異系數(shù)>0.25、滿分率<40%的指標。

1.6 統(tǒng)計學方法 雙人將數(shù)據(jù)錄入Excel 2010，采用Yaahp 軟件、SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料用均數(shù)、標準差表示，定性資料使用頻數(shù)、百分比（%）表示。計算專家積極系數(shù)、權威系數(shù)及意見協(xié)調程度，并進行肯德爾和諧系數(shù)顯著性檢驗。檢驗水準α=0.05。使用Yaahp 軟件，以層次分析法確定各指標權重，一致性比例<0.1。

2 結果

2.1 函詢專家一般資料 共15人，其中男2人，女13人；年齡：≤40 歲5 人，41～50 歲7 人，51～55 歲3 人；學歷：本科12 人，碩士3 人；職稱：中級5 人，副高級7 人，正高級3 人；工作年限：8～14 年4 人，15～20 年6 人，≥21 年5 人；專業(yè)方向：臨床護理5 人，護理管理6 人，護理科研2 人，醫(yī)療2 人。

2.2 專家積極性和權威程度 2 輪專家函詢均發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，有效回收率均為100%，表明專家的積極性比較高。專家對問題的熟悉程度用Cs 表示，專家對指標做出判斷的依據(jù)用Ca 表示。專家權威系數(shù)（Cr）=(Ca+Cs)/2。本研究中兩輪專家咨詢的熟悉程度分別為0.88，0.93；判斷依據(jù)分別為0.77，0.79；權威系數(shù)分別為0.83，0.86，一般認為權威系數(shù)>0.7 較好，所以本研究的函詢結果表明專家的權威性較高，結果比較可靠。

2.3 專家意見的集中程度 用指標重要性評分和滿分比來表示。重要性評分和滿分比大說明專家意見較集中，該指標較重要。第2 輪函詢結果顯示：各指標的重要性評分為4.27～5.00 分，滿分率≥53.3%，表明專家的意見比較集中。

2.4 專家意見的協(xié)調程度 用肯德爾和諧系數(shù)（Kendalls W 值）表示，是不同專家對指標意見一致程度的測量，范圍為0～1，2 輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.412，0.435，第2 輪指標肯德爾和諧系數(shù)較第1 輪增加，顯著性檢驗顯示具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明專家意見協(xié)調性較好。

2.5 指標變異系數(shù) 變異系數(shù)說明專家對某個指標意見的波動程度，變異系數(shù)越小，專家對指標意見的一致性程度越高。標準差除以平均值即為變異系數(shù)。第2 輪專家函詢結果顯示：一級指標、二級指標、三級指標的變異系數(shù)分別為 0.00～0.11，0.00～0.21，0.05～0.19。

2.6 胃癌病人圍術期護理質量評價指標體系的函詢結果 第1 輪專家函詢結果如下。一級指標的重要性評分為4.47～4.80 分，變異系數(shù)為0.09～0.14，滿分率為60.0%～93.3%；二級指標的重要性評分為3.40～4.73 分，變異系數(shù)為0.07～0.29，滿分率為33.3%～93.3%；三級指標的重要性評分為3.20～4.87 分，變異系數(shù)為0.05～0.36，滿分率為20.0%～80.0%。專家建議在結構質量中的二級指標中增加“設備”，在相對應的三級指標中增加“監(jiān)護儀、移動輸液架、助行器與床位配置比”，病人術后次日生命體征平穩(wěn)的情況下，早期下床活動有助于腸功能恢復，而靜脈管路、傷口引流管等管路在無移動輸液架或助行器的支持下可能成為影響病人下床活動的因素，甚至影響病人的安全。因此，設備的合理配置是保證護理質量的基礎，是過程質量和結果質量的保障。在二級指標“護理常規(guī)與流程”相對應的三級指標中增加了“鼻腸管護理常規(guī)培訓達標率”“腹腔引流管護理常規(guī)培訓達標率”“靜脈導管維護流程培訓達標率”。鼻腸管對于胃部手術有潛在并發(fā)癥的病人，是早期啟動腸內營養(yǎng)的重要輸入管道，科室新入職人員能否在單獨護理病人時保障鼻腸管的護理質量，管道維護知識的系統(tǒng)培訓是前提。腹腔引流管護理常規(guī)的掌握與非計劃拔管、活動性出血及感染的發(fā)現(xiàn)密切相關，故有必要增加此項指標。靜脈導管是所有手術病人必不可少的留置管道，管道護理質量決定了非計劃拔管、堵管、血流感染的發(fā)生率，故靜脈導管維護流程的掌握對護理質量的影響非常大，必須人人掌握。在過程質量中二級指標“健康教育”對應的三級指標中增加了“術后口服營養(yǎng)液配制方法掌握率”“肺功能鍛煉方法掌握率（合并肺部基礎疾病的病人）”，增加前者源于口服營養(yǎng)液可以改善病人的營養(yǎng)狀況和結局[3?4]，病人術后經(jīng)口進食量不足，滿足不了身體需求，容易引起或加重術后疲勞，將營養(yǎng)粉按照合適的比例配制成營養(yǎng)液食用，既可以補充營養(yǎng)也可以補充水分，病人及其照顧者掌握了營養(yǎng)液的配制方法，在住院期間和出院后都有助于術后的營養(yǎng)支持，同時提高病人的自護能力；增加后者源于外科全身麻醉術后的老年病人易因合并肺部基礎疾病導致術后肺功能下降，影響術后康復進度[5]，而術前肺功能鍛煉有助于降低術后肺部并發(fā)癥[6]。在過程質量中，刪除2 項重要性評分<3.5 分且滿分率<40%的三級指標“術前戒煙2 周以上達標率”“術后24 h 內拔除胃管落實率”。關于戒煙，有吸煙行為的病人在門診預約住院時已接受醫(yī)生的建議，住院后行擇期手術時一般都滿足了手術的條件，故護士參與較少。術后24 h 內拔除胃管的時間需要在無胃腸動力障礙的基礎上，結合手術情況，取決于醫(yī)生的決定，能夠體現(xiàn)護理質量的意義較少，故建議刪除。在結果質量中，刪除變異系數(shù)>0.25 的1 項二級指標“病人滿意度”及其2 項三級指標。小組討論也認為，影響病人滿意度的因素除了護理方面還有病人本身的因素，首先，胃癌較其他內科疾病對病人的心理沖擊力大，病人的情緒恢復需要比較長的時間[7]；由于病人自身條件和胃癌的進展程度不同，每例病人的術后康復過程可能會有差異。另外，社會支持也會影響病人的情緒。結合2020 年國家護理質量控制中心頒布的結果質量指標，故本研究將“滿意度”刪除。第2 輪專家意見一致程度較好，一級指標、二級指標、三級指標無改動。第2 輪專家函詢一級指標的重要性評分為4.63～5.00 分，滿分率為66.7%～100.0%；二級指標的重要性評分為4.27～4.93 分，滿分率為53.3%～100.0%；三級指標的重要性評分為4.67～5.00 分，滿分率為80.0%～100.0%。最終確定的護理質量指標體系包括3 項一級指標、17 項二級指標、44 項三級指標，具體見表1。

表1 胃癌病人圍術期護理質量指標體系函詢結果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 胃癌病人圍術期護理質量評價指標體系的科學性和可靠性 本研究以Donabedian 的結構?過程?結果模型為理論框架構建了胃癌病人圍術期護理質量指標體系，結構質量指標包括組織和人員、物資和設備、知識和技術，是過程質量和結果質量的保障，過程質量屬于整個質量過程的前饋控制[8]，結果質量是對護理活動的反饋控制。該理論框架詮釋了護理資源的配置、護理過程的質量控制與病人預后之間的關系。理論的支撐為指標體系質量的科學性奠定了基礎。本研究在初步擬定質量指標時，以國家最新發(fā)布的指南《護理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020 年版）》、文獻回顧、半結構式訪談、臨床觀察提取的相關指標為依據(jù)，依據(jù)來源比較有說服力，指標的可靠性較強。小組成員進行指標初步篩選時以ANA 推薦的方法進行篩選，即選取具有高度護理特異性、實踐中的可采集性、被廣泛認可性和與護理質量密切相關性的指標。在最終確定指標體系時，使用德爾菲法和層次分析法相結合，將指標體系進行量化，避免了德爾菲法的主觀性影響，使研究方法具有較好的科學性。指標體系的可靠性與專家的代表性、積極性、權威性及意見的一致性相關。選取的函詢專家均有胃腸道疾病的護理經(jīng)驗，且工作年限在8～25 年，說明專家在本研究領域有豐富的理論知識和經(jīng)驗，故專家意見有較好的代表性。兩輪函詢問卷回收率均為100%，說明專家積極性較高。2 輪函詢專家的權威系數(shù)分別為0.83，0.86，表明選取的專家具有較高的權威性。

3.2 胃癌病人圍術期護理質量指標體系的實用性本研究構建的結構指標和過程指標的內容均體現(xiàn)了與目前治療理念相對應的護理內涵。多學科協(xié)作是加速康復團隊的人員組成模式，加速康復多學科協(xié)作團隊作為結構指標是開展加速康復外科的基礎。術前營養(yǎng)狀態(tài)與胃癌術后并發(fā)癥相關[9?11]，術前營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)干預作為過程指標具有非常重要的意義。術中低體溫會增加心血管事件的發(fā)生率，影響機體的藥物代謝[12?13]，從而延緩麻醉蘇醒，所以，在評價圍術期護理質量時，術中體溫的達標率可以衡量術中體溫的管理是否到位。術后病人麻醉清醒后床上活動及術后第1 天下床活動可以促進腸功能的恢復[14]，縮短住院時間，故三級指標中術后早期活動的完成率可以體現(xiàn)早期康復護理措施是否落實。結局指標主要反映病人的安全和康復。該指標體系緊緊圍繞圍術期的各個重要環(huán)節(jié)，可以具體引導臨床護理活動，且每項指標可操作性強，便于獲取，通過結果指標的反饋信息，對過程指標和結構指標進行調整，以促進護理質量的持續(xù)改進，所以，該指標體系具有很好的實用性。

3.3 構建胃癌病人圍術期護理質量評價指標體系的意義 隨著精準醫(yī)療的興起，精準護理必將成為未來的研究方向，構建單病種護理質量評價指標體系相對于?？谱o理質量指標體系更具有針對性。目前，胃癌的首選治療方式為外科手術，病人的康復效果不僅與疾病進展程度有關，也與術前、術中、術后的治療和護理質量密切相關，而術前、術中、術后為病人提供的與術后康復密切相關的每一項護理措施是否能發(fā)揮正向作用就需要依靠指標對護理質量進行評價。加速康復外科理念的應用有利于減少病人圍術期生理和心理的應激反應[15]，在加速康復外科理念的指導下，構建的圍術期護理質量指標可為臨床護理工作起導向作用，對持續(xù)改進護理質量有重要的意義。

4 小結

本研究以結構?過程?結果三維模式為理論基礎，以文獻回顧、半結構訪談、臨床實踐和國家最新發(fā)布的指南《護理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020 年版）》為依據(jù)，采用德爾菲法和層次分析法構建的胃癌病人圍術期護理質量指標體系。該指標體系具有科學性、可靠性和實用性，下一步計劃將指標體系應用于臨床，以檢驗指標評價對胃癌病人圍術期護理質量的影響，必要時繼續(xù)完善指標體系的內容，不斷促進護理質量的改進。