朱杏莉，范乃軍，邢予，張伯英，程秋波

肝纖維化是指肝細胞發(fā)生壞死及炎癥反應，肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生的病理過程，輕者稱為肝纖維化，當有假小葉及結(jié)節(jié)形成時稱為肝硬化，14%～15%的晚期肝硬化患者肝內(nèi)可見融合性纖維化(confluent hepatic fibrosis,CHF)病灶[1-3]，即肝內(nèi)較大范圍內(nèi)可見纖維化組織集中分布。通常認為CHF是中晚期肝硬化患者肝內(nèi)病理改變的重要組成部分，大多數(shù)CHF呈腫塊樣改變，極易被誤診為肝臟腫瘤[1-7]，相關國內(nèi)文獻報道較少。本文搜集6例典型肝硬化伴融合狀纖維化患者的臨床、CT和MRI資料，并結(jié)合相關文獻，總結(jié)CHF的發(fā)病特點及影像學特征，并初步分析其致病原因，旨在提高對本病的認識。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2014年4月-2021年2月就診于本院的6例CHF患者的臨床和影像資料。其中4例隨訪2～6年，期間均行至少2次MRI檢查，每次檢查的時間間隔大于6個月。

6例患者均為女性，初診年齡41～64歲，中位年齡為52歲。初診主訴為納差、腹脹、尿黃和乏力各2例，伴有口苦或低熱各1例。5例CHF發(fā)生于肝硬化失代償期，1例發(fā)生于肝硬化代償期。本組患者多次檢測血清肝炎病毒標志物均為陰性；血清甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原199(CA199)、CA125和癌胚抗原(CEA)均為陰性，2例抗核抗體陽性。所有患者無吸毒、酗酒、輸血史及遺傳代謝性疾病史。

2.影像檢查方法

6例均行MRI掃描。使用GE Signa HDx-t 3.0T磁共振掃描儀和體部相控陣線圈，掃描參數(shù)和參數(shù)如下。①呼吸觸發(fā)脂肪抑制序列橫軸面T2WI：TR 11250 ms，TE 90 ms，回波鏈長度16，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，視野40 mm×30 mm，激勵次數(shù)2，矩陣320×224。②橫軸面雙回波屏氣擾相梯度回波序列T1WI：TR 4.0 ms，TE 2.3和1.2 ms，回波鏈長度0.7，翻轉(zhuǎn)角12°，層厚5.0 mm，層間距2.0 mm，視野38 mm×30 mm，激勵次數(shù)1，矩陣256×192，帶寬166 kHz。③DWI掃描：采用SE-EPI序列，TR 10000 ms，TE 65 ms，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，視野40 mm×30 mm，激勵次數(shù)2，矩陣96×130，b值0、1000 s/mm2。④增強掃描采用屏氣脂肪抑制肝臟快速三維容積采集序列，層厚5.0 mm，層間距0 mm，翻轉(zhuǎn)角12°，視野38 mm×30 mm，矩陣256×170，帶寬166 kHz；對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2 mL/kg，經(jīng)高壓注射器以2.0 mL/s的流率注射，注射對比劑后20～25 s、30～35 s和3～5 min分別啟動動脈期、門靜脈期和延遲期掃描。

3例行CT平掃。使用GE LightSpeed VCT機，掃描參數(shù)：120 kV， 250 mA，層厚5.0 mm，間距5.0 mm，螺距0.984，球管旋轉(zhuǎn)時間一周時間0.6 s。

3.圖像分析

由3位從事影像診斷工作的副主任醫(yī)師共同分析每例患者的CT和/或MRI圖像并達成一致意見，主要分析病變部位、大小、形態(tài)、信號/密度、邊緣和增強掃描表現(xiàn)等影像學特征。病理結(jié)果由2位病理科的副主任醫(yī)師共同分析并達成一致意見。

結(jié) 果

6例患者的隨訪情況、影像學表現(xiàn)及病理診斷結(jié)果詳見表1，其中病例2和病例4為姐妹關系。

表1 6例CHF患者的臨床資料及主要CT和MRI表現(xiàn)

4例初診即表現(xiàn)為肝硬化并出現(xiàn)以肝門為中心的CHF，病灶分布包括肝臟右前葉、方葉及左外葉上段；2例初診表現(xiàn)為自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)表現(xiàn)，1例于18個月后復查，進展為肝硬化并可見以肝門為中心累及左右葉的CHF病灶，繼續(xù)隨訪2年半，肝硬化及CHF均逐漸加重，另外1例5年后復查，進展為肝硬化并在肝右后葉及左葉外側(cè)段可見CHF病灶，繼續(xù)隨訪1年，肝硬化及CHF均逐漸加重。

4例初診即診斷為肝硬化，全部行MRI檢查，主要MRI表現(xiàn)(圖1a～d)：CHF病灶于T1WI上呈片狀較低信號，T2WI上呈較高信號，信號較均勻；DWI上較周圍肝實質(zhì)信號稍高；動態(tài)增強掃描動脈期病灶無明顯強化，門靜脈期呈輕度強化，延遲期病灶進一步強化，延遲5 min后病灶呈中度均勻強化，信號高于周圍肝實質(zhì)，邊緣呈分支狀；病灶鄰近的肝臟包膜呈不同程度局限性凹陷；下腔靜脈及肝左、中、右靜脈顯示清晰，無狹窄或擴張，門靜脈呈不同程度增寬；脾臟體積增大，信號未見明顯異常；可見少量腹水。追蹤觀察發(fā)現(xiàn)隨著肝硬化的進展，4例患者的CHF病灶均表現(xiàn)為以肝門為中心向心性收縮變小，鄰近肝臟包膜局限性凹陷逐漸加重(圖1e～g)。此4例中3例同期行CT平掃，顯示CHF病灶呈大片狀低密度(圖1h)，邊緣不整，邊界欠清，病變位置、形態(tài)和動態(tài)增強表現(xiàn)與MRI表現(xiàn)相同。

圖1 病例1，女，59歲，肝硬化合并CHF。a)T1WI 示肝臟右前葉及方葉內(nèi)有大片狀較低信號區(qū)(箭)；b)T2WI示病變區(qū)呈較高信號；c)DWI示病變呈不均勻等或稍高信號；d)動態(tài)增強掃描延遲期(5分鐘)，病變呈均勻強化，邊界清楚；e)6個月后復查MRI，T2WI示肝臟右前葉及方葉病變鄰近的肝包膜皺縮加重(箭)；f)14個月后復查 MRI，T2WI示肝硬化加重，肝右前葉及方葉病變的體積進一步縮小，肝包被皺縮程度加重；g)4年后MRI復查，T2WI示肝臟右前葉及方葉病變處肝包膜凹陷進一步加深；h)CT平掃示肝臟右前葉及方葉內(nèi)有大片狀低密度區(qū)；i)鏡下示大片肝纖維化，有大量纖維性結(jié)締組織增生的間質(zhì)中可見多量炎性細胞浸潤和增生的小膽管，肝細胞增生呈結(jié)節(jié)狀(×40，HE)。

2例初診為AIH患者的主要MRI表現(xiàn)：肝臟體積增大，肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)片狀異常信號，T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，邊緣模糊；1例于18個月后復查，表現(xiàn)為以肝門為中心累及左、右葉的大片狀CHF病灶，另外1例于5年后復查，表現(xiàn)為肝右后葉及左葉外側(cè)段分別可見一片狀CHF病灶。

6例均行肝穿刺活檢，病理表現(xiàn)符合肝硬化及CHF表現(xiàn)(圖1i)，其中4例同時符合AIH表現(xiàn)(圖2～3)。

圖2 病例2，女，48歲，AIH。鏡下示肝小葉內(nèi)間肝細胞呈點狀壞死(×400，HE)；b)鏡下示界板性肝炎，匯管區(qū)及其周圍肝細胞炎性細胞浸潤(×100，HE)。 圖3 病例3，女，50歲，AIH。鏡下示肝小葉內(nèi)再生肝細胞呈玫瑰花環(huán)樣結(jié)構(gòu)(×100，HE)。

討 論

CHF大多數(shù)發(fā)生在肝硬化的中晚期，也有文獻報道在病程早期發(fā)生者[3]，其中以酒精性肝硬化較多[5-6]。Brancatelli等[5]報道26例中有20例(77%)患者為酒精性肝硬化，Ohtomo等[6]也報道酒精性肝性硬化是發(fā)生CHF的主要病因，可能由于國內(nèi)酒精性肝硬化相對少見，所以相關文獻報道較少。本組5例(83%)患者發(fā)生于肝硬化中晚期，1例發(fā)生于早期，與文獻報道基本一致。本組中6例均為中老年女性患者。國內(nèi)對本病僅見兩例個案報道[8-9]，患者分別為59和68歲女性。故國內(nèi)CHF發(fā)病是否以中老年女性多見值得進一步總結(jié)。

CHF的發(fā)病原因尚未明確，Kelekis等[3]指出CHF主要發(fā)生于肝臟中毒性或炎性損傷的患者，而Ooi等[7]則報道兩名孿生兄弟服用利福平及異煙肼4個月后同時出現(xiàn)黃疸，經(jīng)活檢證實肝左葉均存在CHF病灶，停藥數(shù)月后，黃疸消失，故推斷利福平及異煙肼對肝臟的毒性作用導致發(fā)生CHF，并提出各種慢性及亞急性肝臟損傷后都有可能發(fā)生CHF。Ohtomo等[10]曾報道1例AIH導致CHF。本組6例患者中4例確診AIH，占67%，提示AIH可以導致CHF，并且在我國是否作為主要致病因素值得進一步研究，所以，當CT或MRI發(fā)現(xiàn)中老年女性患者表現(xiàn)CHF，并且病因不明確時，要考慮到自身免疫性肝炎的可能。另外2例中，1例患者有不明中藥長期服用史，推測或許存在藥物性損傷，1例患者致病原因不明。

CHF主要發(fā)生在肝臟Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ段，即肝臟的方葉和右前葉[1,3-7,11]，可以單發(fā)，也可多發(fā)[5-6]。Ozaki等[12]分析35處病灶指出CHF大多數(shù)發(fā)生在肝中靜脈回流區(qū)域，故推測CHF發(fā)生和分布與引流肝靜脈密切相關。本組中4例為單發(fā)病灶，分布以典型發(fā)病部位為主；另外2例中1例位于肝臟右后葉及左葉外側(cè)段的多發(fā)病灶，1例以肝門為中心累及肝左、右葉。

影像學在肝臟病變的診斷和鑒別診斷中具有重要作用，尤其是CT和MRI掃描，往往是首先提出診斷的檢查手段。肝硬化中的纖維化改變在病理上的典型表現(xiàn)為以網(wǎng)格狀環(huán)繞于肝硬化結(jié)節(jié)周圍，在影像上表現(xiàn)為彌漫性肝實質(zhì)和纖維化的混合密度和信號，往往接近等密度和等信號。CHF病理上實際為集中分布的單一纖維組織，故其在CT平掃上呈較低密度，在MRI平掃T1WI上呈較低信號，T2WI上呈較高信號，通常病灶信號較均勻，邊界欠清晰。CHF的特征性形態(tài)為尖端指向肝門的楔形改變，也可表現(xiàn)為不延伸到肝門的外周條帶狀結(jié)構(gòu)[3-7,11]。因為纖維化的收縮牽拉作用，CHF的另一個重要特征為相應部位肝臟包膜的皺縮[3-7,10]，這一點區(qū)別于原發(fā)性肝細胞肝癌的膨脹性占位效應。Brancatelli等[5]報道41處病灶，其中27處病灶顯示明顯包膜皺縮，14處包膜平坦，并且追蹤觀察1～5年后全部病灶鄰近的肝臟包膜出現(xiàn)皺縮。本組6例均可見包膜皺縮征，并且隨著肝硬化的進展而進一步加重。所以不同的包膜表現(xiàn)可能反映了纖維化的不同病程階段，即隨著病變的發(fā)展，被膜皺縮會進一步加重，CHF逐漸加重的副占位效應進一步鑒別肝臟腫瘤性病變。但是值得一提的是，伴隨周圍肝組織硬化程度的發(fā)展，肝臟逐步萎縮和CHF表現(xiàn)的包膜皺縮相對差異不一定增大，所以病灶表面較鄰近肝實質(zhì)凹陷的程度不一定越來越明顯，當肝硬化萎縮程度重于CHF病灶時，甚至會出現(xiàn)凹陷減輕的現(xiàn)象，所以，一定要學會識別這種假象。

增強掃描動脈期CHF的表現(xiàn)多樣，多數(shù)表現(xiàn)為無明顯強化[1,3-6]，部分病灶在動脈期出現(xiàn)輕度強化，可能是由于纖維化過程中肝臟局部血流動力學發(fā)生變化，肝動脈代償性血流增多所致[13]。在門靜脈期及延遲期，由于對比劑在纖維基質(zhì)內(nèi)的延緩分布，病灶均表現(xiàn)為逐漸強化，信號/密度均勻，邊界清楚[1,3-6]。DWI顯示病灶的ADC值明顯高于肝細胞肝癌[14]。本組患者的影像表現(xiàn)均較典型。所以CT及MRI檢查對于發(fā)現(xiàn)和診斷CHF具有重要作用，尤其是動態(tài)增強掃描在病變的定性及鑒別診斷中必不可少。超聲也能較清楚地顯示CHF，但是定性診斷較困難，可作為初步篩查手段。

由于CHF的特征性表現(xiàn)為伴發(fā)肝臟包膜皺縮的局灶性病變或腫塊樣改變，動態(tài)增強掃描呈延遲強化，所以主要應與膽管細胞癌進行鑒別診斷。兩者的鑒別診斷要點：首先，CHF大多數(shù)具有肝硬化背景，而后者多不伴有肝硬化；其次，CHF多位于肝門附近，但不伴有肝內(nèi)膽管擴張，而后者靠近肝門時，腫瘤周圍多可見擴張的膽管或腫瘤包埋膽管表現(xiàn)。另外需指出，經(jīng)過介入治療的肝細胞肝癌以及肝臟梗死也可能出現(xiàn)被膜皺縮的表現(xiàn)，一定要密切結(jié)合臨床資料，前者有明確腫瘤治療病史，而后者多發(fā)生在手術后或肝移植后以及血液病患者中，而且增強掃描后表現(xiàn)為輕度邊緣強化。

總之，CHF在國內(nèi)較少見，當CT或MRI檢查顯示肝臟右前葉及方葉內(nèi)有楔形或條帶狀低密度/低信號病灶，伴有肝包膜皺縮表現(xiàn)，動態(tài)增強掃描呈延遲均勻強化，并且臨床上具有肝硬化或肝臟損傷、中毒病史的患者，尤其是具有AIH病史的中老年女性，一定要考慮到發(fā)生CHF的可能。