鄭蘭，劉鴻圣，李建明，吳倩倩

兒童原發(fā)性腎上腺皮質癌(primary adrenocortical carcinoma，PACC)是一種少見的惡性腫瘤，生長迅速，侵襲性強，預后較差，占兒童所有惡性腫瘤的0.2%[1-3]，術前診斷需要綜合臨床表現(xiàn)及影像學特征。目前國內對兒童PACC的影像報道偏少，診斷經(jīng)驗不足，容易誤診。本文總結15例經(jīng)手術病理證實的兒童PACC患者的影像學資料，回顧性分析其CT和MRI表現(xiàn)及鑒別診斷要點，旨在提高對該病的認識。

材料與方法

1.臨床資料

將2009年1月-2020年12月經(jīng)手術病理證實、臨床及影像資料完整的15例兒童PACC患者納入研究，其中男3例、女12例，年齡0.3～10.0歲，平均(2.8±2.9)歲。有男性化表現(xiàn)10例，Cushing綜合征表現(xiàn)5例，Conn綜合征表現(xiàn)1例，女性化表現(xiàn)0例；其中，陰莖、睪丸增大3例，陰蒂肥大5例，陰毛早現(xiàn)4例，大陰唇腫脹并色素沉著3例，背部或下肢毳毛增多6例，胡須生長1例，聲音變粗5例，食量增加伴生長加速5例，面部痤瘡3例，多尿1例，腹脹7例，背痛2例，腰部不適1例。實驗室檢查：睪酮升高10例，皮質醇升高5例，ACTH升高1例(表1)。

表1 15例兒童原發(fā)性腎上腺皮質癌的臨床及影像特征

2.檢查方法

所有患兒檢查前均禁食2～3 h，口服水合氯醛鎮(zhèn)靜，劑量為0.5 mL/kg，待安靜入睡后再開始檢查。15例PACC中，13例行CT檢查，5例行MRI檢查，3例同時行兩種檢查。

CT檢查：使用Toshiba Aquilion 64層CT掃描儀。常規(guī)行平掃及三期增強掃描，掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間隔5 mm，120 kV，100 mA，螺距1.0，重建層厚2 mm。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注非離子型對比劑碘海醇或碘普羅胺(300 mg I/mL)，劑量1.5 mL/kg，注射流率1.5～2.0 mL/s，在注射對比劑后15～25、40～50及110～130 s分別啟動動脈期、靜脈期及延遲期掃描。將CT平掃及增強掃描的數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站，行MPR和VR等圖像重組。

MRI檢查：使用Siemens Skyra 3.0T磁共振掃描儀(2例)或Philips Achieva 1.5T雙梯度磁共振掃描儀(3例)，先行橫軸面和冠狀面平掃，再行橫軸面增強掃描。掃描序列和參數(shù)如下。①T1WI：TR 400～450 ms，TE 10～15 ms；②壓脂T2WI：TR 2000～3000 ms，TE 100～120 ms；③化學位移成像：TR 180 ms、TE 5.5 ms(同相位)和TR 180 ms、TE 2.5 ms(反相位)；④對比增強壓脂T1WI：對比劑為GD-DTPA，劑量0.2 mL/kg，注射流率2～3 mL/s，層厚5.0 mm，層間距0.5～1.0 mm，視野240 mm×240 mm。

3.影像分析

由兩位高年資兒科放射診斷醫(yī)師對15例兒童PACC患者的CT和MR圖像進行共同閱片，意見不統(tǒng)一時經(jīng)討論達成一致意見。主要觀察腫瘤的大小(測量最大截面的最大徑線)、部位、邊界、形態(tài)、包膜、密度或信號特點及強化方式、有無壞死、出血、囊變和鈣化及鄰近結構有無受侵犯等情況。

結 果

1.一般影像表現(xiàn)

15例PACC均為單側發(fā)病，位于左側腎上腺9例、右側6例。瘤體最大徑線1.6～11.0 cm，平均(5.4±2.4) cm。12例呈圓形或類圓形，3例呈不規(guī)則形。邊界清楚11例，邊界模糊4例。15例在首次影像檢查時包膜基本完整，1例術后腫瘤復發(fā)，在第二次影像檢查時發(fā)現(xiàn)復發(fā)腫瘤突破包膜而浸潤周圍組織并轉移至肝右葉及右腎，鄰近的下腔靜脈內可見癌栓(圖1)。

圖1 右側PACC患兒，女，3歲。a)CT平掃示右腎上腺區(qū)不規(guī)則形腫塊突破包膜呈浸潤性生長(箭)，與周圍組織分界不清，瘤體內有少量顆粒狀鈣化灶；b)CT增強掃描示鄰近腫塊的下腔靜脈內有充盈缺損(箭)，提示癌栓形成；c)冠狀面重組圖像示肝右葉及右腎實質內可見多發(fā)轉移灶。 圖2 右側PACC患兒，女，6個月。CT平掃冠狀面重組圖像示右側腎上腺區(qū)較大類圓形腫塊(箭)，密度不均勻，有多發(fā)鈣化灶呈小顆粒狀、斑片狀或小條狀分布于瘤體內部或周邊。 圖3 左側PACC患兒，女，1歲5個月。a)CT增強掃描動脈期示左腎上腺區(qū)腫塊呈網(wǎng)絡狀強化(箭)，瘤體內可見較多強化的血管影迂曲穿行；b)CT增強掃描門脈期示瘤體實質強化不均勻，其內可見瘢痕型及不規(guī)則低密度壞死灶。

2.CT表現(xiàn)

13例的CT圖像上，4例瘤體內可見多發(fā)鈣化灶，呈小顆粒狀、斑片狀、小條狀或弧線狀(圖2)，2例鈣化量略少，2例鈣化量較多，大部分鈣化灶位于腫瘤周邊區(qū)，少部分位于內部區(qū)域。所有瘤體內均未見出血灶。CT平掃上，8例密度大致均勻，呈等或略低密度(與肝實質密度對照)，5例密度不均勻，病灶內可見斑片狀稍低密度影。增強掃描顯示13例腫瘤均呈不均勻強化，其中明顯不均勻強化者11例，輕度不均勻強化者2例。在動脈期圖像上，9例呈網(wǎng)絡狀強化、瘤體內部可見較多強化的血管影迂曲穿行(圖3a)，4例瘤體內可見少量小血管影，其余瘤體實質呈輕度～中度強化；靜脈期及延遲期示腫瘤實質的強化程度進一步增加，呈漸進性強化的趨勢。13例病灶內均可見壞死灶，形態(tài)不一，呈不規(guī)則壞死灶13例，瘢痕表現(xiàn)2例(圖3b)，結節(jié)型3例。本組病例中腫瘤內部均有不全壞死灶，11例有完全性壞死灶(表1)。

3.MRI表現(xiàn)

5例的MR圖像上，平掃時信號較均勻，在T1WI上呈低信號3例、等信號2例，壓脂T2WI上呈稍高信號4例、等信號1例(圖4a～b)。增強掃描示腫瘤呈明顯不均勻強化3例，其內有低信號不強化區(qū)，呈輕度不均勻強化2例，其內有強化程度稍低區(qū)。2例在動脈期呈網(wǎng)絡狀強化；5例均可見壞死灶，4例呈不規(guī)則型，1例呈結節(jié)型(圖4c)；5例有不全性壞死灶，3例有完全性壞死灶(表1)。

圖4 左側PACC患兒，女，3歲。a)T2WI冠狀面示左腎上腺區(qū)腫塊呈稍高信號(箭)，信號欠均勻；b)T1WI示腫塊呈低信號(箭)；c)對比增強壓脂T1WI示腫塊呈不均勻強化，瘤體邊緣區(qū)可見一結節(jié)型低信號壞死區(qū)(箭)。

4.病理表現(xiàn)及免疫組化

送檢腫物表面可見纖維包膜，局部殘余少量腎上腺皮質成分，包膜大多完整，少部分局部受侵犯；腫瘤細胞為多邊形，呈片狀、索狀排列，細胞胞漿豐富、空亮或紅染，細胞核圓形、大小不等、可見核仁及核內包涵體、異形性明顯、可見少量核分裂及病理性核分裂，間質內血竇較豐富、可具有纖維間隔、部分區(qū)域可見小鈣化灶及壞死灶、未見明確脈管浸潤。

免疫組化：波形蛋白(VIM)、神經(jīng)膠質纖維酸性蛋白(Syn)陽性，兩者常在腎上腺皮質癌中表達。角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)、酸性鈣結合蛋白(S-100)、嗜鉻素A(CgA)、抑制素(Inhibin)、鈣視網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)和血管內皮分化標記物(CD31)為陰性。細胞增殖指數(shù)(ki-67)表達3%～50%。

討 論

1.PACC概述

兒童PACC是一種罕見的惡性內分泌腫瘤，發(fā)病率低，臨床預后較差。據(jù)報道，每年每百萬兒童新增0.2～0.3例，5年總生存率低于40%[4-7]。PACC好發(fā)于5歲以下兒童或嬰幼兒，約60%是3歲以下的兒童[1，3]。本組5歲以下患兒12例(80%)，3歲以下患兒10例(66.7%)。女童發(fā)病率高于男童，本組女性患兒12例(80%)，與文獻報道相仿[8-9]。發(fā)病機制目前尚不明確，有研究顯示約50%的PACC有遺傳因素，如Li-Fraumeni綜合征、Beck-Wiedemann綜合征與本病密切相關[10-12]。

PACC分功能性和無功能性兩種。大多數(shù)兒童PACC是有激素活性的，而成人PACC通常是無功能的[13-15]。據(jù)報道，83%～90%的腎上腺皮質腫瘤患兒會出現(xiàn)內分泌功能異常[4-5]。本組功能性PACC為 10例(66.7%)。功能性PACC多分泌腎上腺激素，如糖皮質激素、鹽皮質激素或性激素，從而導致各種激素癥狀，如性早熟、Cushing綜合征、Conn綜合征或混合綜合征[10]?；純旱氖装l(fā)癥狀一般是性早熟，包括男性化和女性化兩種，前者最常見，發(fā)生率約80%[1,4]，女性化罕見。本組10例患兒有男性化表現(xiàn)，未見女性化表現(xiàn)患兒?；旌暇C合征也不少見，Cushing綜合征或Conn綜合征常伴隨男性化表現(xiàn)。本組5例有Cus-hing綜合征表現(xiàn)的患兒合并男性化表現(xiàn)，其中1例同時合并Conn綜合征。實驗室檢查結果顯示本組10例患兒的睪酮水平升高，5例皮質醇水平升高，與患兒臨床表現(xiàn)相符。

功能性PACC在臨床癥狀和激素水平方面有一定特征，但是術前定位及評估腫物的生長范圍及周邊浸潤情況等還需影像學檢查輔助。無功能性PACC可以無不適表現(xiàn)或出現(xiàn)腹脹、背痛、腰部不適等非特異性癥狀，因此更依賴于影像學篩查。超聲檢查簡單、方便，但其有操作者依賴性、成像視野小及軟組織對比度有限等局限性。CT和MRI具有大視野、多平面成像的優(yōu)勢，圖像直觀，空間和軟組織分辨率高，后處理軟件和方法多，CT掃描速度快、受偽影干擾小，MRI還可以進行功能成像，因此兩者是目前評估兒童PACC最常用的影像學檢查方法。

2.影像特點

腫瘤大小是區(qū)分腎上腺皮質癌和腺瘤的重要因素。據(jù)文獻報道，腎上腺腫物體積大于4 cm，惡性可能性約為70%，體積大于6 cm，惡性可能性增加至85%[16]。PACC一般體積較大，這與腫瘤的惡性程度較高、生長迅速有關。另外因為腹膜后空間相對較大，為腫瘤生長提供了有利條件。本組病例中，腫瘤最大直徑大于4 cm者有11例(73.3%)，大于6 cm者有8例(53.3%)。少部分PACC在發(fā)現(xiàn)時體積較小，亦無激素異常表現(xiàn)，容易被誤診為良性的腎上腺皮質腺瘤。本組1例患兒的瘤體最大徑線僅3 cm，術前行胸部CT掃描時已發(fā)現(xiàn)右肺下葉轉移瘤。另3例最大徑線小于4 cm的PACC表現(xiàn)出激素活性，較早引起臨床關注，并進行影像學檢查，因此確診較早，其中1例在發(fā)現(xiàn)時最大徑線僅有1.6 cm。

PACC具有包膜、且以膨脹性生長方式為主，因此在CT或MRI表現(xiàn)為大多數(shù)呈類圓形、邊界清楚、對周圍組織以推壓為主。也有少部分腫瘤呈不規(guī)則形，如啞鈴形或分葉狀，邊界模糊，與鄰近組織分界不清，這是由于腫瘤細胞生長速度較快，且向各個方向的生長速度不一致，呈現(xiàn)浸潤性的生長方式[17]。趙勤余等[18]報道了一組成人腎上腺皮質癌病例，其中68%呈不規(guī)則形，而本組僅3例形態(tài)不規(guī)則(20%)，推測可能由于本組患者為兒童及嬰幼兒，瘤體相對于成年人組病例偏小，而腫瘤通常在體積較大時邊緣才會出現(xiàn)分葉狀征象。本組15例在首次影像檢查時均顯示包膜基本完整，但病理檢查發(fā)現(xiàn)包膜有局灶性腫瘤細胞浸潤者8例，其中1例術后腫瘤復發(fā)(此例的CT圖像可見新腫瘤突破包膜廣泛浸潤周圍組織)。因此影像學上見到PACC包膜完整，不代表包膜無受侵，而包膜破裂是PACC患者預后不良的重要因素[19]。

在CT或MRI平掃圖像上，PACC的密度或信號可均勻或不均勻，增強掃描表現(xiàn)出程度不一的不均勻強化，尤其是動態(tài)增強掃描有一定特點，整個動態(tài)增強過程中腫瘤呈漸進式強化。動脈期可見部分瘤體內多條強化的腫瘤血管影迂曲穿行，使整個瘤體呈現(xiàn)網(wǎng)絡狀強化特征，余瘤體實質輕中度強化；門脈期可見腫瘤內多發(fā)低密度/信號的不強化區(qū)或強化程度較弱區(qū)，余瘤體實質呈較明顯強化；延遲期可見腫物實體部分強化程度進一步增加。PACC壞死常見，在CT或MRI增強圖像上，可清楚顯示各種形態(tài)的壞死，如假囊腫型、瘢痕型、結節(jié)型、不規(guī)則型及混合型。本組瘤體內均出現(xiàn)壞死灶，除了假囊腫型，其它類型均可見到，其中不規(guī)則型最常見。PACC的單純囊變比較罕見，腫瘤中央?yún)^(qū)的細胞完全壞死后可形成假囊腫樣改變[20]。瘢痕型呈星芒狀或十字形，密度較低，邊緣相對清晰。結節(jié)型呈單個或多個類圓形稍低密度/信號壞死灶。有些學者[17-18]認為這些特殊形態(tài)的壞死可能與PACC內各種走行的膠原纖維帶將瘤體分隔成不同形態(tài)的區(qū)域有關，纖維帶為腫瘤細胞的壞死范圍提供了邊界。在增強圖像上，壞死灶的密度可呈現(xiàn)中心低到周邊稍低的漸變式改變，且壞死灶的邊緣常模糊不清，筆者認為是由于腫瘤血管由周邊向瘤體內部走行，中央?yún)^(qū)細胞常因血供不足而壞死較徹底，周邊區(qū)細胞仍然有少量血液供應呈不全性壞死狀態(tài)。腫瘤體積較大時，內部可伴有出血灶。本組腫瘤均未見出血，可能與病例數(shù)量有限及本組瘤體體積不是足夠大有關。Ribeiro等[20]報道了1例最大徑線大于10 cm的PACC，病灶內可見星芒狀壞死及出血區(qū)，在MR T1WI上呈高信號。

文獻報道PACC的鈣化率約為30%[2]。MRI對鈣化的顯示不敏感，本組13例行CT檢查，鈣化顯示率為30.7%，與文獻報道大致相仿。鈣化灶可呈小顆粒狀、斑片狀、小條狀或弧線狀等多種形態(tài)。鈣化量多少不一，發(fā)生位置無特異性，可在瘤體內部或周邊[2]，本組病例鈣化灶多位于周邊區(qū)。腎上腺皮質層細胞胞漿內含有脂滴，因此少部分PACC在CT圖像上可測到脂類密度影，在MR脂敏感序列上可顯示脂類信號，對區(qū)分腫瘤來源于腎上腺皮質或髓質有一定提示作用。由于樣本數(shù)量有限，本組未發(fā)現(xiàn)含脂類的病例。

PACC惡性程度高，易復發(fā)和轉移，肺和肝是常見的轉移部位[5,21]。本組15例術后定期隨訪復查，3例腫瘤復發(fā)，其中2例分別于術后1年和3年復發(fā)，另1例于術后1年復發(fā)，第二次手術切除后2個月再次復發(fā)。腫瘤轉移3例，2例肺轉移；1例右腎及肝臟多發(fā)轉移，同時發(fā)現(xiàn)下腔靜脈癌栓，與Godine等[13]報道的3例兒童PACC侵入下腔靜脈的CT表現(xiàn)相似。無功能性PACC的診斷通常延遲到腫塊變大或出現(xiàn)其它惡性征象，如癌栓或遠處臟器轉移，本組此例沒有表現(xiàn)出激素活性，首次影像檢查時發(fā)現(xiàn)瘤體最大徑線已經(jīng)超過10 cm。

3.鑒別診斷

兒童PACC需要與腎上腺皮質腺瘤、神經(jīng)母細胞瘤、嗜鉻細胞瘤和轉移瘤等進行鑒別。(1)腎上腺皮質腺瘤：屬于良性腫瘤，大多為功能性腺瘤，有相應的臨床癥狀，體積一般較小，直徑多為0.5～3.0 cm[5,22]。非功能性腺瘤發(fā)生率低，體積可較大。大多數(shù)為富脂型腺瘤，CT密度較低，常<10 HU[1]，且在T1WI反相位圖像上信號強度較同相位明顯下降；密度較均勻，壞死少見，鈣化發(fā)生率低[2,5,9]，易與PACC鑒別。若為乏脂型腺瘤且體積較大，則與PACC不易區(qū)分。動態(tài)增強掃描顯示腺瘤通常強化較明顯且對比劑廓清迅速，而PACC則表現(xiàn)為漸進性強化的特點。(2)神經(jīng)母細胞瘤：兒童腎上腺最常見的腫瘤病變[23]，大多數(shù)起源于腎上腺髓質，少部分發(fā)生于交感神經(jīng)鏈。好發(fā)于4歲以下兒童[20]，臨床癥狀無明顯特異性，大多數(shù)患兒血液或尿液中兒茶酚胺及其代謝產物濃度升高，但該腫瘤很少表現(xiàn)出激素活性[20]。體積較大時可跨中線生長，壞死、鈣化多見，但無瘢痕型或結節(jié)型壞死，其鈣化多粗大、呈不規(guī)則狀，易發(fā)生骨轉移[20]。(3)嗜鉻細胞瘤：大多數(shù)起源于腎上腺髓質嗜鉻細胞組織，少部分是腎上腺外型，大部分為良性腫瘤，10%為惡性[24]。臨床上患者年齡以20～40歲多見，功能性瘤占多數(shù)，典型表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓及頭痛、心悸、多汗“三聯(lián)征”，血漿及尿液中兒茶酚胺濃度在本病發(fā)作時明顯高于正常值。瘤體直徑多在3 cm以上，不含脂類成分，鈣化率較PACC低，增強掃描后呈顯著強化，CT值可高于150 HU[24]。體積較大時易發(fā)生出血、壞死或囊變，壞死灶多呈小圓形、弧條形或裂隙狀、邊界清晰。(4)轉移瘤：極少影響腎上腺內分泌功能，常為雙側腫塊，偶為單側，大小多為2～5 cm，增強后可呈均勻或不均勻強化。原發(fā)灶多來源于肺癌，也可為乳腺癌、胃癌、肝或腎細胞癌等。

綜上所述，兒童原發(fā)性腎上腺皮質癌的影像表現(xiàn)有一定特征性，結合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可以提高術前診斷準確率，但確診仍需病理檢查。手術是目前治療PACC的主要手段，即使在完全切除后，復發(fā)、轉移和死亡的風險仍然很高[4-5]，定期影像學隨訪復查可以盡早發(fā)現(xiàn)高危病例，及時進行后續(xù)臨床治療，從而可提高患兒的總生存率。