張燕娟 喻 琰

1.江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院結(jié)核科，江蘇淮安 223001；2.江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇淮安 223001

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性疾病，以呼吸道傳播為主，調(diào)查顯示成人結(jié)核病發(fā)病患者中約15%是由糖尿病引起的，肺結(jié)核合并糖尿病患者臨床癥狀隱匿，難以實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療[1]。我國是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，肺結(jié)核在2019 年我國乙類傳染病報(bào)告的前五位病種中位居第二[2]。其高發(fā)病率、高死亡率給社會(huì)和患者家屬帶來了極大的負(fù)擔(dān)。研究表明[3-6]，集束化護(hù)理干預(yù)能夠有效改善患者的預(yù)后，縮短患者的住院時(shí)間并提升護(hù)理滿意度。集束化護(hù)理最早由美國健康研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）于2001 年提出，該概念提出的初衷是改善ICU 護(hù)理質(zhì)量，形成“ICU 的理想化設(shè)計(jì)”，增加將關(guān)鍵護(hù)理流程改進(jìn)到最佳水平的可能性，從而有效改善患者的臨床結(jié)局，集束化護(hù)理方案是動(dòng)態(tài)的、定期更新的[7]。本研究基于循證更新以往的集束化護(hù)理方案并進(jìn)行應(yīng)用以探討其在肺結(jié)核合并糖尿病患者中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院2018 年7 月至2020 年12 月肺結(jié)核合并糖尿病患者100 例為研究對(duì)象，其中男66 例，女34 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合《WS 288-2017 肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)診斷[8]為肺結(jié)核且符合WHO 關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]確診為糖尿病；③具有獨(dú)立溝通能力；④知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤、慢性消耗性疾病等；②存在語言溝通障礙或伴有明顯的精神異常癥狀；③已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥。將100 例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50 例；觀察組男33 例，女17 例；年齡29～80 歲，平均（58.90±13.38）歲；病程3～33 年，平均（11.38±6.37）年；對(duì)照組男33 例，女17 例；年齡35～80 歲，平均（62.86 ±10.44）歲；病程5～33 年，平均（13.98±6.98）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)兩組分別進(jìn)行為期3 個(gè)月的干預(yù)。對(duì)照組實(shí)施藥物護(hù)理、健康宣教和飲食指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理措施。觀察組實(shí)施集束化護(hù)理，具體如下。①組建多學(xué)科協(xié)作小組：小組組長由1 名全科醫(yī)生和具有呼吸內(nèi)科和內(nèi)分泌科工作5 年以上的副主任護(hù)師擔(dān)任，小組成員包括2 名具有3 年以上呼吸內(nèi)科和內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗(yàn)或具有呼吸內(nèi)科或內(nèi)分泌?？谱o(hù)士資質(zhì)的主管護(hù)師、1 名營養(yǎng)師。對(duì)小組內(nèi)成員進(jìn)行肺結(jié)核合并糖尿病患者管理的知識(shí)培訓(xùn)及考核，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者臨床指證并制訂計(jì)劃實(shí)施。②營養(yǎng)管理：由營養(yǎng)師根據(jù)患者體重指數(shù)、疾病消耗、血糖情況制訂每日營養(yǎng)計(jì)劃，護(hù)士根據(jù)營養(yǎng)計(jì)劃每餐監(jiān)督患者進(jìn)餐，按時(shí)按點(diǎn)給患者測血糖，報(bào)告醫(yī)生及營養(yǎng)師，根據(jù)血糖情況共同修改營養(yǎng)計(jì)劃。③健康教育：根據(jù)患者情況個(gè)體化制訂宣教方案，如老年人發(fā)放宣教手冊(cè)、定期開展健康知識(shí)講座、教育家屬識(shí)別咯血窒息的表現(xiàn)及如何緊急處理等；年輕人關(guān)注科室健康公眾號(hào)每日推送健康小知識(shí)、添加微信群每日發(fā)送健康小常識(shí)等；文化程度低的人群定期集中在一起進(jìn)行健康講座，并現(xiàn)場提問以確保宣教效果。④心理護(hù)理：根據(jù)心理測評(píng)指標(biāo)識(shí)別早期焦慮抑郁患者，早期干預(yù)；定期進(jìn)行心理測評(píng)以評(píng)估患者在疾病進(jìn)展中的心理負(fù)擔(dān)情況；護(hù)士在操作過程中隨時(shí)問候患者給予患者人文關(guān)懷；一旦出現(xiàn)中晚期焦慮、抑郁患者及時(shí)請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診，制訂干預(yù)措施，防止自殺等不良事件的發(fā)生；以患者家庭為一個(gè)單位，對(duì)患者包括患者家屬進(jìn)行全方位的心理疏導(dǎo)，以提高患者的社會(huì)支持從而提高患者的心理韌性改善負(fù)性情緒。⑤藥物護(hù)理：發(fā)放藥物前以通俗易懂的語言告知患者及家屬藥物療效、適應(yīng)證、服藥方法和不良反應(yīng)，針對(duì)患者及家屬不懂的問題耐心指導(dǎo)，告知患者及家屬規(guī)律服藥的必要性和重要性，督導(dǎo)家屬配合護(hù)士幫助患者按時(shí)服藥，避免漏服、錯(cuò)服。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組均接受3 個(gè)月護(hù)理干預(yù)后，評(píng)估護(hù)理效果：①干預(yù)前后兩組焦慮和抑郁評(píng)分比較。干預(yù)前后分別采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depressive scale，HAMD-17）對(duì)患者負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)估并比較[11]。HAMA 和HAMD 都采用5 級(jí)評(píng)分法。HAMA 評(píng)分總分≥29 分，提示存在嚴(yán)重焦慮；21～28 分，具有明顯焦慮；14～20 分，存在一定的焦慮；7～13 分，輕微焦慮；≤6 分，沒有焦慮。HAMD-17 量表能夠較好地反映患者抑郁情緒和嚴(yán)重程度，評(píng)分＞29 分表明存在嚴(yán)重抑郁；21～29 分提示具有明顯的抑郁癥狀；14～20 分表示存在抑郁焦慮；＞7 分表示存在抑郁的可能；≤7 分時(shí)，表示無焦慮抑郁癥狀。②干預(yù)后兩組并發(fā)癥比較。在干預(yù)3 個(gè)月后，比較兩組咯血、自發(fā)性氣胸、高血糖危象、低血糖和周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率。③干預(yù)后家屬滿意度比較。采用自制的家屬滿意度調(diào)查表對(duì)患者家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，并比較兩組患者家屬得分。該問卷總分為100 分，＞95 分為非常滿意，80～94 分為滿意，＜79 分為不滿意?？倽M意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該問卷克倫巴赫系數(shù)（Cronbach’α）為0.83，重測信度為0.88。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)3 個(gè)月后，兩組焦慮、抑郁評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較（分，）

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組家屬護(hù)理滿意度比較

觀察組患者家屬滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組家屬護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

糖尿病是結(jié)核病的主要危險(xiǎn)因素，隨著糖尿病的流行，合并肺結(jié)核的共病患者越來越多，已經(jīng)日益成為全球共同關(guān)注的公共衛(wèi)生重大問題[12]。研究表明，結(jié)核病患者中糖尿病的全球患病率中位數(shù)為16.0%，糖尿病患者中結(jié)核病的全球患病率中位數(shù)為4.1%。性別、年齡、城市居民、吸煙、久坐的生活方式、不良的血糖控制及有糖尿病和結(jié)核病家族病史被認(rèn)為是糖尿病合并結(jié)核病的危險(xiǎn)因素[13]。而集束化護(hù)理已被證實(shí)是一種有效的護(hù)理干預(yù)手段，對(duì)于糖尿病、結(jié)核病、乳腺癌、壓瘡、外科感染等各種慢性病包括不良并發(fā)癥等均有較好的效果，能夠有效提高患者住院滿意度、依從性、緩解負(fù)性情緒、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間等[14-22]。本研究在循證的基礎(chǔ)上，制訂了集束化護(hù)理方案，主要包括組建多學(xué)科合作小組、營養(yǎng)管理、健康教育和心理護(hù)理4 個(gè)方面，從這些方面著手對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)并收集數(shù)據(jù)，在干預(yù)過程中隨時(shí)詢問患者需求和感受，動(dòng)態(tài)評(píng)估和及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施，3 個(gè)月后收集兩組數(shù)據(jù)并分析，結(jié)果示干預(yù)后兩組焦慮和抑郁情緒均較之前有了明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在干預(yù)過程中，通過觀察發(fā)現(xiàn)患者尤其是兩種慢性疾病共存的患者對(duì)于疾病的恢復(fù)和治療費(fèi)用具有很高的擔(dān)憂，對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的治療具有較大的不信任感，因此在加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)的同時(shí)，著重宣教疾病知識(shí)和預(yù)后，針對(duì)每一位患者結(jié)合其教育經(jīng)歷和家庭背景做了針對(duì)化個(gè)體化的心理護(hù)理，其結(jié)果較好，有效改善了患者的焦慮、抑郁情緒，同時(shí)也增加了患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的信任感?，F(xiàn)已有研究[23-26]將集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于肺結(jié)核患者證實(shí)該干預(yù)手段對(duì)于肺結(jié)核患者的效果較好，尤其是其生活質(zhì)量、經(jīng)歷咯血后對(duì)疾病的恐懼、焦慮心情方面具有顯著改善作用。因此，本研究通過制訂肺結(jié)核合并糖尿病患者集束化護(hù)理方案并應(yīng)用，提出了肺結(jié)核合并糖尿患者的臨床護(hù)理管理方案。干預(yù)結(jié)果較好，顯著降低了患者的并發(fā)癥發(fā)生率并改善了患者焦慮抑郁的負(fù)性情緒，提升了患者的護(hù)理滿意度，創(chuàng)新性地豐富了集束化護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容，同時(shí)也驗(yàn)證了集束化護(hù)理對(duì)于肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床護(hù)理具有良好的效果，給臨床共病管理提供借鑒，值得臨床實(shí)踐并推廣。