周 琪

安徽省亳州市人民醫(yī)院血透室，安徽亳州 236800

皮膚瘙癢是血液透析過(guò)程中最為常見(jiàn)的癥狀之一，主要表現(xiàn)為瘙癢程度高、皮膚魚(yú)鱗樣改變及脫屑等，多為全身性瘙癢，分布于四肢及身體軀干各個(gè)位置，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1-2]。因此，如何有效緩解皮膚瘙癢是臨床主要探討方向[3]。基于失效模式和效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）模式的舒適護(hù)理是一種新型的、前瞻性的護(hù)理方法，即在護(hù)理前就認(rèn)清問(wèn)題所在，并以預(yù)防該問(wèn)題發(fā)生為主要目的制訂護(hù)理方案，可有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件[4-5]?；贔MEA 模式的舒適護(hù)理在臨床已應(yīng)用于多種疾病的康復(fù)護(hù)理中，但對(duì)于血液透析患者，該護(hù)理模式的相關(guān)報(bào)道較少[6]。本研究對(duì)血液透析患者分別給予基于FMEA 模式的舒適護(hù)理及常規(guī)護(hù)理，旨在分析兩者對(duì)皮膚瘙癢的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2020 年8 月安徽省亳州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）行血液透析治療的患者80 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并于我院行血液透析治療；②依從性高，可配合完成本研究；③對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有精神狀態(tài)、認(rèn)知功能障礙，溝通障礙；②合并有血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他可能造成皮膚瘙癢的情況；③既往存在皮膚病史。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組，每組40 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡21～69 歲，平均（45.64±8.43）歲。對(duì)照組男23 例，女17 例；年齡22～68 歲，平均（45.42±8.56）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。具體為藥物使用、心理干預(yù)、飲食管理、水鹽攝入量控制及導(dǎo)管護(hù)理等。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于FMEA 模式的舒適護(hù)理。其主要護(hù)理步驟為：①組建FMEA 護(hù)理小組。首先組建護(hù)理小組，分別由1 名護(hù)士長(zhǎng)及4 名資深護(hù)理人員組成，給予護(hù)理小組成員FMEA 相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，所有護(hù)理人員均需通過(guò)考核。②確定改善皮膚瘙癢的工作流程。首先評(píng)估患者的整體情況，然后制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格按計(jì)劃執(zhí)行，最后評(píng)價(jià)護(hù)理效果。③潛在失效模式分析。小組內(nèi)成員分析護(hù)理流程中的各個(gè)步驟，并羅列出可能的失效模式，接著找出其失效原因及結(jié)果，F(xiàn)MEA 護(hù)理小組共同確定出現(xiàn)皮膚瘙癢的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（risk priority number，RPN）。RPN＝S×O×D，S 是指影響嚴(yán)重性，O 指探測(cè)失效模式所出現(xiàn)的頻率，D 指探測(cè)失效水平，S、O、D 三項(xiàng)數(shù)值的等級(jí)分均為1～10 分。若計(jì)算出的RPN 值>125，則表示該模式需要進(jìn)行改造，經(jīng)研究計(jì)算血液透析患者皮膚瘙癢的失效模式為心理因素、皮膚分泌功能降低所致瘙癢、醫(yī)院感染等，潛在失效原因有患者生活質(zhì)量不高，負(fù)性情緒、精神因素等增強(qiáng)了瘙癢的發(fā)生；由于血液透析治療影響患者皮膚分泌功能，皮膚鎂、磷、鈣沉淀的增加，降低了皮膚瘙癢的耐受閾；醫(yī)院空氣流通差，病原菌過(guò)多，血液透析患者由于免疫力較低容易出現(xiàn)醫(yī)院感染，從而導(dǎo)致皮膚瘙癢。④制訂整改措施。FMEA 護(hù)理小組對(duì)RPN 值>125分的失效模式進(jìn)行討論分析，并參照患者情況制訂整改方案，嚴(yán)格按照方案執(zhí)行，主要包括加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通交流，給患者講解相關(guān)疾病知識(shí)，樹(shù)立其治療信心，加強(qiáng)患者治療依從性；保持患者床位平整、干燥、清潔，定期更換，若被糞便或汗液污染也需及時(shí)更換，并通過(guò)外涂止癢藥膏及時(shí)止癢，囑咐患者及時(shí)增減衣物，以免出現(xiàn)冷熱刺激，減少洗澡次數(shù)，不用堿性肥皂，禁止過(guò)度搓洗皮膚等；在進(jìn)行血液透析時(shí)醫(yī)生需嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)章制度執(zhí)行，洗手、戴手套、消毒，并對(duì)穿刺部位進(jìn)行仔細(xì)觀察護(hù)理，防止出現(xiàn)感染、皮下血腫、瘀斑、滲血等，從而減少皮膚瘙癢的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)后瘙癢程度及滿意度，滿意率=（非常滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%；比較兩組干預(yù)前后抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分。

SDS 評(píng)分[8]共20 個(gè)條目，每個(gè)條目1～4 分，正反向計(jì)分，＜53 分為正常；53～<63 分為輕度抑郁，63～<73 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。SAS 評(píng)分[9]：SAS 評(píng)分共20 個(gè)條目，每個(gè)條目1～4 分，正反向計(jì)分，<50 分為正常；50～<60 分為輕度焦慮，60～<70 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

瘙癢程度評(píng)級(jí)[10]：7～10 級(jí)指患者瘙癢非常嚴(yán)重，為重度瘙癢，皮膚皮損、出血性抓痕嚴(yán)重，無(wú)法忍受，對(duì)工作和睡眠具有嚴(yán)重影響，需要藥物結(jié)合靜脈用藥或服用組胺進(jìn)行止癢；4～6 級(jí)指患者瘙癢較為嚴(yán)重，但可忍受，為中度瘙癢，皮膚有明顯抓痕，較為影響患者睡眠及工作，需通過(guò)止癢藥物治療；1～3 級(jí)指患者為輕度瘙癢，對(duì)工作和睡眠影響較小，偶爾需要通過(guò)止癢藥物治療；0 級(jí)指患者無(wú)瘙癢感，對(duì)生活無(wú)影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后瘙癢程度比較

觀察組干預(yù)后瘙癢程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)后瘙癢程度比較[例（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SDS、SAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。干預(yù)后，兩組SDS、SAS 評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS 評(píng)分比較（分，）

注：SDS：抑郁自評(píng)量表；SAS：焦慮自評(píng)量表

2.3 兩組滿意度比較

觀察組滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組滿意度比較[例（%）]

3 討論

慢性腎衰竭是臨床常見(jiàn)的腎功能疾病[11]。臨床多通過(guò)血液透析治療慢性腎衰竭，效果顯著，可有效維持患者殘余腎功能，且對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)的影響小[12-13]。皮膚瘙癢是慢性腎衰竭患者血液透析治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且隨著生存期及血液透析時(shí)間的延長(zhǎng)，皮膚瘙癢程度會(huì)更加嚴(yán)重[14]。血液透析患者由于生活習(xí)慣、社會(huì)角色的改變，承受巨大壓力，易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響預(yù)后，而隨著皮膚瘙癢的發(fā)生發(fā)展，患者的不良情緒愈發(fā)嚴(yán)重，嚴(yán)重影響身心健康[15]。既往臨床對(duì)于血液透析患者多通過(guò)常規(guī)護(hù)理干預(yù)，但由于其針對(duì)性較差，對(duì)于皮膚瘙癢的干預(yù)效果較差，亟需更為科學(xué)有效的護(hù)理方法，以改善患者皮膚瘙癢程度，改善生活質(zhì)量及預(yù)后[16]。有研究顯示，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予新型護(hù)理方法可減少皮膚瘙癢的發(fā)生，促進(jìn)治療效果[17]。

基于FMEA 模式的舒適護(hù)理是一種新型的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法，臨床已將該護(hù)理方式應(yīng)用于多種疾病的護(hù)理中[18-22]。其主要護(hù)理依據(jù)是將實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與理論知識(shí)相結(jié)合，可對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理流程進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，并將其中危險(xiǎn)因子找出進(jìn)行校正管理，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[23-24]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，基于FMEA 模式舒適護(hù)理的患者瘙癢程度顯著低于常規(guī)護(hù)理的患者。提示基于FMEA 模式的舒適護(hù)理可有效改善患者瘙癢程度。分析其原因可能為：基于FMEA模式的舒適護(hù)理針對(duì)性較強(qiáng)，相關(guān)護(hù)理人員均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，并針對(duì)皮膚瘙癢進(jìn)行安全有效的護(hù)理管理，有效減輕了患者皮膚瘙癢的程度[25-26]。SDS、SAS 評(píng)分是臨床常用的評(píng)分量表，常用于評(píng)價(jià)患者的負(fù)性情緒[27]。本研究結(jié)果顯示，基于FMEA 模式舒適護(hù)理的患者SDS、SAS 評(píng)分均明顯低于常規(guī)護(hù)理的患者。提示，基于FMEA 模式的舒適護(hù)理可有效改善患者的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，基于FMEA 模式舒適護(hù)理的患者滿意率明顯高于使用常規(guī)護(hù)理的患者。提示基于FMEA 模式的舒適護(hù)理可提高患者護(hù)理滿意率，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。分析其原因可能為，在進(jìn)行基于FMEA 模式的舒適護(hù)理中，對(duì)于改進(jìn)措施的落實(shí)均由專(zhuān)人跟蹤監(jiān)測(cè)，從而提高護(hù)理效果，改善皮膚瘙癢程度[28-30]。在護(hù)理過(guò)程中，不但加強(qiáng)了患者對(duì)護(hù)理人員的信心和信任，還可促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，因此臨床滿意度更高。但本研究樣本量較少，研究時(shí)間較短，研究結(jié)果尚有局限，若需更為詳盡的遠(yuǎn)期效果還需加大樣本進(jìn)行深入研究。

綜上所述，基于FMEA 模式的舒適護(hù)理對(duì)血液透析患者皮膚瘙癢干預(yù)效果顯著，可減少患者負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。