影響60歲以上老年退行性脊柱側(cè)凸發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素

朱鋒，金根洋，高建明，韓旭，徐偉才

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院，1.骨科；2.衛(wèi)勤處，江蘇無(wú)錫 214044)

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷提高，退行性脊柱側(cè)凸的發(fā)病率亦逐年上升，對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生較大影響[1]。因此，積極篩選老年退行性脊柱側(cè)凸的危險(xiǎn)因素，有助于規(guī)范治療、降低發(fā)病率，提升老年人身心健康[2]。本研究對(duì)本院近5年內(nèi)接收的老年下肢或腰背疼痛、間歇性跛行患者的臨床資料進(jìn)行分析，通過(guò)建立數(shù)學(xué)回歸方程，得出一種篩選退行性脊柱側(cè)凸的新方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2015年10月～2020年10月本院收治的105例下肢或腰背疼痛、間歇性跛行的老年患者臨床資料，其中男63例，女42例；年齡61～89歲，平均(71.21±5.13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行腰椎正、側(cè)位X線片檢查；②年齡>60歲；③入組前無(wú)退行性脊柱側(cè)凸病史；④在本院行影像學(xué)、血清學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神系統(tǒng)疾病，不能配合進(jìn)行調(diào)查；②既往有腰椎手術(shù)史；③合并肝腎等重要臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷病史；④合并進(jìn)展性惡性腫瘤；⑤合并脊髓創(chuàng)傷病史或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史；⑥合并免疫系統(tǒng)疾病，如紅斑狼瘡。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

1.2.1 退行性脊柱側(cè)凸診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

將臨床有下腰痛、甚至神經(jīng)根壓迫癥狀，脊柱后前位和側(cè)位X線片測(cè)得冠狀面Cobb角≥10°的患者確診為退行性脊柱側(cè)凸患者。依據(jù)檢查結(jié)果，將105例老年患者分為退行性脊柱側(cè)凸組(n=25)和非退行性脊柱側(cè)凸組(n=80)。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容

以問(wèn)卷調(diào)查的形式進(jìn)行資料收集?；颊咴趯I(yè)人員的指導(dǎo)下填寫(xiě)自制“客觀因素調(diào)查表”，調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙和飲酒情況、合并疾病。年齡分為<70歲、≥70歲；吸煙定義為：連續(xù)1年每日吸煙≥10支，分為吸煙、不吸煙；飲酒：分為飲酒、不飲酒；將BMI>24 kg/m2定義為超重；合并疾病包括：糖尿病、高血壓、長(zhǎng)短腿、高低肩、扁平足、骨盆前傾；骨質(zhì)疏松：參考《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[4]結(jié)合骨量測(cè)定、X線片以及骨轉(zhuǎn)化生物化學(xué)的指標(biāo)等進(jìn)行綜合的分析判斷；胸椎旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱：觀察胸腰椎X線片中脊柱是否出現(xiàn)側(cè)方彎曲，并伴有椎體旋轉(zhuǎn)的脊柱畸形。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

采集入組患者的靜脈血5 mL，離心機(jī)分離血清，利用日立全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血常規(guī)指標(biāo)，包括尿酸(uric acid,UA)、尿素氮(urea nitrogen,BUN)、肌酐(serum creatinine,Scr)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoproteincholesterol,HDL-C)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

單因素分析顯示，退行性脊柱側(cè)凸患者年齡≥70歲、飲酒、骨盆前傾、長(zhǎng)短腿、高低肩、扁平足、骨質(zhì)疏松、胸椎旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱的占比均顯著高于非退行性脊柱側(cè)凸患者(P<0.05)，見(jiàn)表1。以是否發(fā)生退行性脊柱側(cè)凸作為因變量，以上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)作為自變量，賦值后納入Logisitic回歸模型中，結(jié)果顯示：年齡≥70歲、骨盆前傾、長(zhǎng)短腿、扁平足、骨質(zhì)疏松、胸椎旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱是老年患者發(fā)生退行性脊柱側(cè)凸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 老年患者發(fā)生退行性脊柱側(cè)凸的單因素分析

續(xù)表1

表2 老年患者發(fā)生退行性脊柱側(cè)凸的多因素分析

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，建立預(yù)測(cè)方程(數(shù)學(xué)模型):P=1/[1+e(-3.775+2.346X1+1.667X4+2.665X5+1.997X7+3.048X8+2.338X9)](P為預(yù)測(cè)值e為自然對(duì)數(shù))，經(jīng)x2檢驗(yàn)方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=137.52，P<0.001)；應(yīng)用ROC曲線求得數(shù)學(xué)模型診斷的敏感性92.0%，特異性96.5%，準(zhǔn)確性為95.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.5%，陰性預(yù)測(cè)值為97.6%，診斷點(diǎn)為0.362，當(dāng)預(yù)測(cè)值P≥0.362時(shí)預(yù)測(cè)老年患者未發(fā)生退行性脊柱側(cè)凸，當(dāng)預(yù)測(cè)值P<0.362時(shí)預(yù)測(cè)老年患者合并退行性脊柱側(cè)凸的風(fēng)險(xiǎn)升高。該預(yù)測(cè)模型診斷的ROC曲線見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3 討論

退行性脊柱側(cè)凸常見(jiàn)于中老年人，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[5-6]。臨床研究[7]指出，多數(shù)退行性脊柱側(cè)凸的老年患者因腰痛或間歇性跛行而就醫(yī)，如能及時(shí)甄別出高危人群，并進(jìn)行早期干預(yù)，將顯著改善患者的預(yù)后。

本研究中，退行性脊柱側(cè)凸的發(fā)生率為23.81%，提示60歲以上間歇性跛行、下肢或腰背痛患者合并退行性脊柱側(cè)凸的概率較高，需引起重視。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥70歲、骨盆前傾、長(zhǎng)短腿、扁平足、骨質(zhì)疏松、胸椎旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]原因?yàn)椋孩倌挲g：隨著年齡的增長(zhǎng)，脊柱黃韌帶、前后縱韌帶易發(fā)生磨損，影響脊柱的機(jī)械負(fù)荷平衡，同時(shí)，椎間盤退行性改變將也將破壞脊柱的機(jī)械負(fù)荷平衡性，導(dǎo)致退行性脊柱側(cè)凸的發(fā)生[8-9]。②骨盆前傾：當(dāng)骨盆腰窩差異>0 mm時(shí)，可引起脊柱冠狀面?zhèn)惹?，?dǎo)致椎體生理性旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)退行性脊柱側(cè)凸[10]。③長(zhǎng)短腿：流行病學(xué)調(diào)查[11]顯示，長(zhǎng)短腿患者發(fā)生脊柱側(cè)凸概率是正常人的2.5倍，因此，推測(cè)長(zhǎng)短腿引起的長(zhǎng)期不平衡的機(jī)械作用可引起脊柱側(cè)凸。④骨質(zhì)疏松：老年患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，當(dāng)患者背部承受較大壓力時(shí)，可引起不對(duì)稱椎間隙塌陷、椎體壓縮性骨折；而凸凹側(cè)承受較大負(fù)荷時(shí)，可能引起微骨折，從而增加脊柱側(cè)凸的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究[12]指出，老年骨質(zhì)疏松癥患者退行性脊柱側(cè)凸的風(fēng)險(xiǎn)是正常老年人的3～6倍。⑤扁平足：足弓呈拱形結(jié)構(gòu)，兼具輕巧性和彈性。而扁平足患者足弓呈塌陷狀，致旋前外翻和背屈畸形，在異常的旋前肌力下，可引起下肢內(nèi)旋，增加髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)表面的負(fù)荷，增加整個(gè)下肢動(dòng)力鏈的負(fù)荷，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)外翻畸形。研究指出，距下關(guān)節(jié)外翻畸形可繼發(fā)于骨盆前傾，增加退行性脊柱側(cè)凸的風(fēng)險(xiǎn)[13]。⑥胸椎旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱：當(dāng)冠狀面脊柱發(fā)生彎曲時(shí)，相應(yīng)的椎體可旋轉(zhuǎn)，引起矢狀面脊柱的異常彎曲；當(dāng)脊柱向側(cè)彎曲時(shí)，外側(cè)椎間盤的內(nèi)壓會(huì)增大，導(dǎo)致椎間盤變形；相反，脊柱側(cè)彎可拉伸對(duì)側(cè)橫突韌帶，引起脊柱凹側(cè)移動(dòng)，這兩種類型的脊柱側(cè)彎可導(dǎo)致椎體長(zhǎng)期向同一方向移位，容易引起韌帶和關(guān)節(jié)代償，導(dǎo)致脊椎側(cè)凸[14]。王滋潤(rùn)等[15]研究認(rèn)為，高低肩狀態(tài)影響自身結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為提肩胛肌、三角肌、斜方肌痙攣性張力，外周筋膜組織攣縮張力，導(dǎo)致胸椎冠狀彎曲，最終誘發(fā)脊柱側(cè)凸，但本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析，并未發(fā)現(xiàn)該因素與退行性脊柱側(cè)凸的發(fā)生密切相關(guān)，考慮與老年患者的納入標(biāo)準(zhǔn)不同以及樣本容量差異有關(guān)。

所以，臨床針對(duì)高齡(≥70歲)、骨盆前傾、長(zhǎng)短腿、扁平足、骨質(zhì)疏松、胸椎旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱的患者應(yīng)高度關(guān)注，根據(jù)個(gè)體實(shí)際情況，可增加電話和門診隨訪次數(shù)，矯正骨盆前傾和長(zhǎng)短腿，適當(dāng)補(bǔ)鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松，有利于有效預(yù)防退行性脊柱側(cè)凸的發(fā)生。本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，建立了預(yù)測(cè)模型，該模型的診斷敏感性92.0%，特異性96.5%，當(dāng)預(yù)測(cè)值P<0.362時(shí)預(yù)測(cè)老年患者合并退行性脊柱側(cè)凸的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。以上結(jié)果提示，該預(yù)測(cè)模型可作為一種新型的定量評(píng)估方式。本次調(diào)查的局限性在于病例基數(shù)偏少，有待擴(kuò)大研究樣本和隨訪時(shí)間。