運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)在腦卒中康復(fù)治療中的應(yīng)用

王晶晶 周邦均

（安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康，725000）

最新有關(guān)腦卒中流行病學(xué)的報(bào)告中稱，腦卒中目前已經(jīng)成為我國(guó)居民最常見的死因之一，且腦卒中的發(fā)病人群有逐漸年輕化的趨勢(shì)，30 多歲的腦卒中患者越來(lái)越多見[1-2]。2013年，社會(huì)調(diào)查研究結(jié)果顯示，城市居民年齡標(biāo)準(zhǔn)化后腦卒中病死率為74.9/10 萬(wàn)，這與1983年的調(diào)查結(jié)果相比下降了31%，由此可以看出，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腦卒中的病死率大大下降，這意味著腦卒中給患者家庭帶來(lái)的負(fù)擔(dān)逐漸減輕。腦卒中后大部分患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙，這嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，所以怎樣促進(jìn)腦卒中患者的恢復(fù)效果是目前臨床的重點(diǎn)。臨床傳統(tǒng)的腦卒中康復(fù)治療方式有針刺，但是有關(guān)專家指出，但依靠針刺已經(jīng)不能滿足腦卒中康復(fù)治療的需求，應(yīng)該將運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)作為康復(fù)治療的重點(diǎn)[3]。本文研究匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院在2021年1月-2021年10月收治的96 例腦卒中患者作為此次研究對(duì)象，按照入院登記時(shí)間分為觀察組與對(duì)照組，每組均48 例。兩組患者一般資料不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)過臨床診斷均符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦卒中；（3）患者病程＜1 個(gè)月；（4）患者為首次發(fā)病，且存在偏癱后遺癥；（5）患者意識(shí)正常，生命體征平穩(wěn)，可以較好的參與此次研究；（6）此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者及患者家屬對(duì)本次研究均知情且簽訂同意書?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：（1）患者為進(jìn)展性腦卒中，TIA；（2）患者存在大面積腦梗死、腦出血情況；（3）患者存在意識(shí)障礙，治療依從性較低；（4）患者合并嚴(yán)重心肝腎等器官疾病；（5）患者為妊娠期或哺乳期女性；（6）患者存在凝血功能障礙。

1.2 方法對(duì)照組給予針刺治療。首先參考Brunnstrom 六階段法[4]，依照腦卒中不同階段選取不同的穴位進(jìn)行針刺治療。I 期：補(bǔ)虛瀉實(shí)法，健側(cè)以瀉為主，患側(cè)主要以補(bǔ)為主；健側(cè)上肢選取魚際、合谷、外關(guān)、曲池、手五里、臂臑、臂髃，健側(cè)下肢取殷門、陵后、委中、三陰交、昆侖、太沖等穴位，每次針灸選擇4-5 個(gè)穴位；患側(cè)取魚際、太沖、三陰交。使用強(qiáng)烈刺激的手法和力度，健側(cè)留針15-20min，患側(cè)不留針。II、III、IV 期：主要以調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)為主?；紓?cè)取得穴位同I 期健側(cè)取穴，健側(cè)依然取I 期穴位，在這一基礎(chǔ)上，患側(cè)上肢依照具體情況配肱中、郄上，臑上，合谷等，下肢依照患者據(jù)情況配合環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、伏兔、承筋等，患側(cè)上肢深肌群、下肢屈肌群附近穴位進(jìn)行強(qiáng)烈刺激，上肢屈肌群、下肢伸肌群給予輕微刺激，2 側(cè)均留針20-30min。V、VI 期主要以調(diào)補(bǔ)氣血、溫經(jīng)通脈為主，選取患側(cè)穴位（同上），依照患者具體情況配少海、足三里等，健側(cè)不用，以平補(bǔ)平瀉為主，留針20-30min。對(duì)伴隨吞咽困難的患者配天柱、啞門、治嗆；伴隨失語(yǔ)的患者配玉液、金津、廉泉；伴隨小便障礙的患者配氣海、關(guān)元、水道、陽(yáng)陵泉；伴有大便障礙的患者配支溝、天樞。1 次/d，5 次/周，一共治療時(shí)間為4 周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上添加運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)，主要內(nèi)容如下：（1）口面部的功能訓(xùn)練。（2）上肢功能訓(xùn)練。首先由護(hù)理人員，被動(dòng)活動(dòng)患者患肢，維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，主要是針對(duì)肩胛帶的活動(dòng)，然后使用Bobath 手法和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，對(duì)上肢進(jìn)行分離和控制訓(xùn)練，然后展開肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，順序?yàn)榧珀P(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)。（3）從仰臥到床邊坐起訓(xùn)練。（4）平衡訓(xùn)練，主要是坐位平衡訓(xùn)練和站位平衡訓(xùn)練。在進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練時(shí)，首先要進(jìn)行詳細(xì)的分析，然后在進(jìn)行坐位平衡的訓(xùn)練，訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移的姿勢(shì)調(diào)整，后續(xù)逐漸提高難度，轉(zhuǎn)移到日常生活活動(dòng)中；站立平衡訓(xùn)練，首先分析站起與坐下，著重練習(xí)丟失的部分，展開站立期的伸髖動(dòng)作和站立雙膝控制，站立時(shí)髖關(guān)節(jié)伸直，這樣可以預(yù)防髖關(guān)節(jié)屈曲，然后練習(xí)站起與坐下兩個(gè)動(dòng)作，逐漸加大難度，轉(zhuǎn)移到日常生活中[5]。（5）下肢功能訓(xùn)練。練習(xí)伸髖屈膝的動(dòng)作，骨盆水平側(cè)移訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)的控制能力訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)的背屈訓(xùn)練（訓(xùn)練足跟著地時(shí)伸膝及足背屈），醫(yī)護(hù)人員需要用自己的腿來(lái)指導(dǎo)患者，可以設(shè)置相應(yīng)的口令，給患者一個(gè)貼合的節(jié)奏，之后逐漸增加難度，將下肢的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練逐漸轉(zhuǎn)移到日常生活中，例如上下樓梯和出入樓梯，避開障礙物行走[6]。以上訓(xùn)練40min/次，1 次/d，5 次/周，治療時(shí)間為4 周。觀察組針刺結(jié)束后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)治療3 個(gè)月后評(píng)價(jià)其效果，（1）采用簡(jiǎn)化運(yùn)動(dòng)功能（FMA）量表評(píng)分對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)；（2）采用CNDS 量表評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況；（3）采用功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）量表對(duì)患者的功能獨(dú)立性進(jìn)行評(píng)價(jià)；（4）采用SF-36 對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05 表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FMA 評(píng)分變化如下表1。

表1 兩組治療前后FMA 評(píng)分變化

2.2 兩組治療前后CNDS 評(píng)分變化如下表2。

表2 兩組治療前后CNDS 評(píng)分變化

2.3 兩組治療前后FIM 評(píng)分比較如下表3。

表3 兩組治療前后FIM 評(píng)分比較

2.4 兩組治療前后SF-36 評(píng)分如下表4。

表4 兩組治療前后SF-36 評(píng)分

3 討論

雖然在醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展的今天，腦卒中的治療有了多種方式，死亡率也隨之減少，但是其致殘率依然較高，而且腦卒中給患者肢體運(yùn)動(dòng)能力帶來(lái)很大的損傷。所以臨床對(duì)腦卒中的治療重點(diǎn)是最大程度恢復(fù)腦卒中患者病殘肢體的功能，改善腦卒中患者的生活質(zhì)量[7]-[8]。

傳統(tǒng)應(yīng)用于腦卒中康復(fù)治療的方式主要是針刺治療，我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中是因?yàn)閮?nèi)虛、上火、淤結(jié)等原因所致，病理機(jī)制較為復(fù)雜，這其中涉及到多個(gè)器官和組織，有心、肺、腎、肝以及人體經(jīng)絡(luò)和血脈。針刺在我國(guó)醫(yī)學(xué)史上有著悠久的歷史，它可以很好的起到行血?dú)?、醒腦開竅、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)等作用，通過針刺治療能夠使機(jī)體維持在一個(gè)正常的“經(jīng)氣循環(huán)”和“陰平陽(yáng)秘”的作用[9]。針刺應(yīng)用于腦卒中康復(fù)治療可以很好的促進(jìn)患者血液循環(huán)，此外針刺產(chǎn)生的生物電效應(yīng)可以有效作用于大腦皮層，這可以刺激皮質(zhì)，促進(jìn)中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)興奮，可以有效刺激全身神經(jīng)細(xì)胞的功能[10]。

但是，腦卒中患者因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重的傷害，所以人體部分功能會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變化?，F(xiàn)代運(yùn)動(dòng)控制理論認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)主要是取決于個(gè)體、任務(wù)、環(huán)境三個(gè)互相作用的基本要素，運(yùn)動(dòng)主要是圍繞任務(wù)和環(huán)境來(lái)組織的一項(xiàng)活動(dòng)，人在某種特殊的環(huán)境下會(huì)發(fā)起運(yùn)動(dòng)來(lái)完成相應(yīng)的任務(wù)，但是腦卒中患者大腦受到嚴(yán)重傷害，所以喪失了一部分運(yùn)動(dòng)能力，這屬于喪失部分個(gè)體因素[11]。國(guó)外專家Schmidt 提出，人在運(yùn)動(dòng)發(fā)育的過程中會(huì)因?yàn)閭€(gè)體和環(huán)境的差異形成不同的運(yùn)動(dòng)模式，后續(xù)這些運(yùn)動(dòng)模式不斷發(fā)展變化逐漸完善，成為最適合個(gè)體的運(yùn)動(dòng)模式。在這一理論背景下，相關(guān)醫(yī)學(xué)專家建議可以在腦卒中患者康復(fù)治療中應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)，以此來(lái)重塑喪失的運(yùn)動(dòng)技能。

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)首先對(duì)患者喪失某些動(dòng)作的原因進(jìn)項(xiàng)詳細(xì)分析，找到具體的原因，然后再指導(dǎo)患者依照正常運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，逐漸克服障礙。日常訓(xùn)練方案的制定需要與作業(yè)活動(dòng)和日常生活功能動(dòng)作緊密聯(lián)系，如果患者的練習(xí)作業(yè)不能按時(shí)完成，可以考慮讓患者著重練習(xí)運(yùn)動(dòng)成分，此外一定要注意環(huán)境的重要性，醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)利用視覺反饋和語(yǔ)言反饋，給予患者回應(yīng)，讓患者明確自己做的是否正確，以及練習(xí)的目的，并且不斷激勵(lì)患者，讓患者樹立積極訓(xùn)練的自信心[12]-[13]。在早期的學(xué)習(xí)中，口頭和視覺指令具有非常重要的意義，吳曉亮等專家將運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)應(yīng)用于中風(fēng)康復(fù)治療，結(jié)果顯示與治療前相比，患者簡(jiǎn)化Fugl Meyer 評(píng)分、FIM 評(píng)分顯著增加，神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著降低。孫健專家在腦卒中偏癱患者的康復(fù)治療中使用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，結(jié)果顯示在短時(shí)間內(nèi)可以顯著改善患者的膝過伸與步行能力[14]-[15]。此次研究結(jié)果與以上研究結(jié)果基本一致，觀察組在對(duì)照組傳統(tǒng)針刺治療基礎(chǔ)上添加運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)，患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能力、神經(jīng)缺損功能、患者功能獨(dú)立性以及生活質(zhì)量均有明顯改善，這表明運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)適合應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練，且應(yīng)用效果極好。

綜上所述，在常規(guī)針刺治療的基礎(chǔ)上添加運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)有利于患者恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值極高。