王 存

（沛縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇徐州 221600）

冠心病是冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞引發(fā)的心臟病，隨著病情的進(jìn)展，會(huì)導(dǎo)致心肌功能受損日漸加重，進(jìn)而易引發(fā)心力衰竭[1]。心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病，其在高齡、心血管疾病患者中較多見，而其較為常見的誘因?yàn)楣谛牟?。心力衰竭發(fā)生的根本原因在于神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活、氧化應(yīng)激等引發(fā)的心肌重塑，進(jìn)而嚴(yán)重影響心功能[2]。臨床上治療心力衰竭常采用β受體阻斷劑、強(qiáng)心劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物，如美托洛爾可以有效地改善心肌收縮力，但是仍有部分患者遠(yuǎn)期效果欠佳，降低其生活質(zhì)量，使得其再次住院的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[3]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦主要用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭成人患者，可以有效降低心力衰竭患者再次住院及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且具有較高的安全性[4]。本研究主要探討美托洛爾聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療冠心病合并心力衰竭對(duì)患者心功能及心肌重塑情況的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年2月經(jīng)沛縣人民醫(yī)院治療的80例冠心病合并心力衰竭患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組患者男性24例，女性16例；年齡57～79歲，平均年齡（68.84±8.31）歲；病程2～8年，平均病程（5.92±1.83）年；心功能等級(jí)：12例II級(jí)，21例III級(jí)，7例IV級(jí)。觀察組患者男性23例，女性17例；年齡55～80歲，平均年齡（69.02±7.15）歲；病程3～9年，平均病程（6.03±1.14）年；心功能等級(jí)：14例II級(jí)，20例III級(jí)，6例IV級(jí)。兩組患者上述基線資料比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比。本研究經(jīng)沛縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《心血管疾病防治指南與共識(shí)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)臨床確診；③左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%者；④伴有勞累性呼吸困難、端坐呼吸、水腫等典型癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引發(fā)的心力衰竭者；②合并急性心力衰竭者；③合并重要器官功能衰竭者；④合并惡性腫瘤者；⑤生命垂危者；⑥對(duì)本研究藥物過敏者等。

1.2 治療方法 兩組患者均實(shí)施強(qiáng)心利尿、擴(kuò)張血管等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上予以對(duì)照組患者琥珀酸美托洛爾23.75 mg（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20140780，規(guī)格：47.5 mg）口服治療，23.75 mg/次，1次/d。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，增加沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片[Novartis Pharma Schweiz AG，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20190002，規(guī)格：以沙庫(kù)巴曲纈沙坦計(jì)100 mg（沙庫(kù)巴曲49 mg/纈沙坦51 mg）]予以觀察組患者口服治療，初始用藥劑量為25～50 mg/次，后根據(jù)患者耐受情況調(diào)整劑量，最大用藥劑量≤200 mg/次，2次/d，兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①依據(jù)《心血管疾病防治指南與共識(shí)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組治療后的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，將心功能、癥狀均無明顯改善，甚至有加重趨勢(shì)判定為無效；將心功能至少改善1級(jí)、癥狀有所好轉(zhuǎn)判定為有效；將心功能改善2級(jí)以上、心功能恢復(fù)至I級(jí)、癥狀顯著好轉(zhuǎn)判定為顯效，總有效率=（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVEDs）水平。經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀[安絡(luò)杰醫(yī)療器械（上海）有限公司，國(guó)械注進(jìn)20203060196，型號(hào)：Ultrasound System2300]進(jìn)行檢測(cè)，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)，取其平均值。LVEF=（LVEDd-LVEDs）/LVEDd×100%。③血清可溶性致癌抑制因子-2（sST2）、N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血管緊張素II（AngII）水平。采集兩組治療前后的晨起空腹靜脈血5 mL，自行凝固后，于離心裝置（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時(shí)間：15 min）分離血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清sST2、NT-proBNP、AngII水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集分析，計(jì)數(shù)資料通過[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料通過（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的臨床療效比較 治療后，對(duì)照組臨床總有效率（77.50%）低于觀察組患者（95.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后LVEF、LVFS、LVEDd水平比較 治療前，兩組患者 LVEF、LVFS、LVEDd水平比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者LVEF、LVFS的水平高于治療前，且對(duì)照組低于觀察組，兩組患者LVEDd水平低于治療前，且對(duì)照組高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后LVEF、LVFS、LVEDd水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后LVEF、LVFS、LVEDd水平比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVFS：左室短軸縮短率；LVEDd：左室舒張末期內(nèi)徑。

組別 例數(shù) LVEF（%） LVFS（%） LVEDd（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 38.87±4.21 48.56±5.69* 19.88±5.61 31.33±4.01* 67.02±5.61 58.44±4.05*觀察組 40 38.76±4.83 55.27±5.98* 20.03±5.34 37.06±3.49* 67.11±5.37 53.21±4.18*t值 0.109 5.141 0.122 6.817 0.073 5.683 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后血清sST2、NT-proBNP、AngⅡ水平比較 治療前，兩組患者血清sST2、NT-proBNP、AngⅡ水平比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清sST2、NT-proBNP、AngⅡ水平均低于治療前，且對(duì)照組高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血清sST2、NT-proBNP、AngⅡ水平比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清sST2、NT-proBNP、AngⅡ水平比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05；sST2：可溶性致癌抑制因子2；NT-proBNP：N末端腦鈉肽前體；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ。

組別 例數(shù) sST2（U/moL） NT-proBNP（pg/mL） AngII（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 34.12±7.77 23.56±5.33* 3929.27±894.21 2415.36±359.27* 130.47±20.54 114.89±14.37*觀察組 40 34.05±7.61 17.64±4.07* 3944.58±876.57 2001.73±274.69* 130.93±20.07 104.37±14.55*t值 0.041 5.583 0.077 5.784 0.101 3.254 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

心力衰竭的病理機(jī)制較為復(fù)雜，其中心肌重建發(fā)生與發(fā)展過程中的主要病理生理機(jī)制以交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的異常興奮為主。目前冠心病合并心力衰竭的治療仍以藥物為主，主要治療目標(biāo)為控制病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。美托洛爾屬于心臟選擇性β1受體阻滯劑，是治療心力衰竭的常規(guī)用藥，可以減緩心率，降低心臟的耗氧量，進(jìn)而改善心功能，其還對(duì)脂肪的分解具有一定的抑制作用，但單獨(dú)用藥效果仍舊不佳，難以控制病情進(jìn)展。

LVEF主要用于反映心室的射血功能；LVFS主要用于評(píng)估心室收縮功能；LVEDd主要用于評(píng)估心功能，當(dāng)機(jī)體發(fā)生心力衰竭時(shí)，心臟的正常收縮、舒張功能受到影響，引發(fā)心臟代償性增大，使得LVEF、LVFS水平降低，LVEDd水平升高。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是沙庫(kù)巴曲和纈沙坦的復(fù)合劑，具有阻斷AngⅡ受體、抑制腦啡肽酶的雙重功效，一方面可以抑制血管緊張素I受體，降低AngⅡ受體活性，使得醛固酮的釋放明顯減少，促進(jìn)水鈉的排出，進(jìn)而使得血管舒張，降低心臟負(fù)荷，改善心功能；另一方面，可以使得肽類物質(zhì)的降解過程受到干擾，進(jìn)而利鈉肽水平明顯升高，有效地降低心臟負(fù)荷，緩解臨床癥狀[6]。本研究結(jié)果顯示，治療后對(duì)照組患者的臨床總有效率、LVEF、LVFS水平均低于觀察組，LVEDd水平高于觀察組，提示美托洛爾聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療冠心病合并心力衰竭可以有效地改善患者的心功能，提高臨床療效，與沈珠甫等人[7]研究一致。

心衰與神經(jīng)內(nèi)分泌因子的興奮性升高有密切關(guān)聯(lián)，因而降低其分泌，對(duì)疾病的發(fā)展有一定的控制效果。NT-proBNP水平與心力衰竭病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，主要用于評(píng)價(jià)心力衰竭的嚴(yán)重程度及預(yù)后。sST2屬于IL-1受體的一員，其水平升高可以使得IL-33與跨膜受體的結(jié)合受到阻滯，進(jìn)而誘導(dǎo)心肌重塑，加重心力衰竭。隨著神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，AngⅡ水平也會(huì)隨之升高，進(jìn)而加重心肌重塑，加速心力衰竭的進(jìn)程。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉通過抑制心肌細(xì)胞與血管平滑肌的增生、肥厚，控制病情進(jìn)展，腦啡肽酶抑制劑在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為活性腦啡肽酶抑制劑，從而使腦啡肽酶處于被抑制情況，進(jìn)而升高緩激肽、利鈉肽等水平，使心肌重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示，治療后對(duì)照組患者的血清sST2、NT-proBNP、AngⅡ水平均低于觀察組，提示美托洛爾聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療冠心病合并心力衰竭可以有效地調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌因子的分泌，延緩心肌重塑，與陳春望等人[8]研究一致。

綜上所述，美托洛爾聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療冠心病合并心力衰竭可以改善患者的心功能，延緩心肌重塑，臨床效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。