劉樹元，汪 茜，陶 冶，毛漢丁，馮智娟，趙金寶，辛天宇，寧 波，宋 青

機體在各種因素（如高溫高濕環(huán)境、劇烈運動、著裝等）的作用下，如果產(chǎn)熱與散熱過程失衡，熱量在體內(nèi)大量蓄積，可出現(xiàn)一系列由輕到重的連續(xù)的病理生理變化，統(tǒng)稱為中暑[1]。按中暑的最新分級建議，分為輕度中暑（先兆中暑）、中度中暑（熱衰竭）和重度中暑（熱射?。2]。2019年8月，由全軍熱射病防治專家組發(fā)布了《暑期部隊高強度訓練預防中暑專家共識》[3]，基于循證醫(yī)學證據(jù)和國內(nèi)專家的防治經(jīng)驗，對于中暑的預防和治療進行了更新，均強調(diào)了快速、有效、持續(xù)的降溫是減少中暑患者器官損傷和死亡的關鍵。筆者旨在對中暑的降溫策略、降溫技術與降溫目標進行探討。

1 中暑降溫策略

中暑包含了熱損傷因素作用于機體后出現(xiàn)的由輕到重的連續(xù)病理生理過程。因熱損傷因素的強度不同，這一過程可以進展緩慢，也可以迅速惡化。熱損傷因素所導致的嚴重器官損傷，最初可能主要來自細胞的直接熱損傷。熱應激以及常常合并存在的低灌注可激活一系列復雜的級聯(lián)炎癥反應通路，會導致嚴重的全身炎癥反應[4-5]、血管內(nèi)皮損傷等繼發(fā)性病理改變[6-7]，進一步導致多器官功能不全。熱損傷的嚴重程度不僅取決于熱應激的強度，還取決于持續(xù)時間和個體的耐受性[8-9]?，F(xiàn)在仍然缺乏評價機體熱損傷風險的可靠指標，臨床和研究中常以核心溫度來反映熱應激的嚴重程度及組織損傷風險。

目前臨床上仍缺乏針對高熱損傷的特異性干預措施，快速降溫仍是早期治療最有效的方法。全身降溫可通過2個重要機制來減輕器官損傷：①皮膚溫度下降可使血液重新分布回中心循環(huán)，以保證重要器官的灌注；②組織/器官溫度下降可減輕細胞的直接熱損傷。如果能在發(fā)病后的10 min內(nèi)實現(xiàn)快速降溫且其他處理得當，重度中暑患者可以不發(fā)生死亡[10]?；诖?，早期識別和快速降溫仍是挽救患者生命、降低發(fā)病率和病死率的最基本策略[11]。重度中暑患者如果在發(fā)病早期沒有做到及時有效地降溫，即便后期把核心溫度控制在理想范圍內(nèi)，可能損害仍會持續(xù)[12]。因此強調(diào)初始降溫至關重要，應盡可能快地將核心溫度降至安全閾值以下，以最大程度地保護器官?；诖耍囟戎惺罱禍夭呗缘囊c是[13]：早期（體溫曲線進入第三期之前）、快速（在30 min內(nèi)實現(xiàn)降溫）、有效（核心溫度降至安全范圍）、持續(xù)（監(jiān)測體溫，避免反彈，避免過低）。

2 中暑降溫技術

降溫技術的選擇應因地因時制宜，利用一切條件在現(xiàn)場即開始降溫治療。降溫治療的首要措施是讓患者脫離所處的濕熱環(huán)境，或停止正在進行的高強度體力活動，快速轉(zhuǎn)移到通風、陰涼的環(huán)境中，盡可能多地暴露全身皮膚以利散熱。如有條件，可將患者轉(zhuǎn)移至有空調(diào)的房間?；颊咴谟锌照{(diào)的房間里通常能以0.03～0.06 ℃/min的速率降溫[14]。然而，對于中度或重度中暑患者，這些措施并不足以實現(xiàn)快速有效降溫，有必要輔助其他降溫技術。

2.1 蒸發(fā)降溫 通過向患者皮膚噴灑涼水或水霧，再配合持續(xù)扇風，可使體表水分快速蒸發(fā)并帶走熱量。然而，灑水或噴霧的最佳溫度以及扇風的最佳風速仍不清楚。在標準化的降溫單元內(nèi)，將水溫維持在15～30 ℃，空氣溫度維持在45 ℃，持續(xù)向皮膚扇風（維持皮膚溫度在30～33 ℃以避免皮膚血管收縮影響散熱），可達到最大降溫速率0.31 ℃/min[15]。亦有文獻報道，20 ℃溫度環(huán)境中以1 m/s的噴霧可使整個身體達到最大散熱速率[16]。若無上述條件，也可用濕紗布或濕毛巾覆蓋患者皮膚（覆蓋面積要盡量大），也可用濕毛巾擦拭全身來代替灑水或噴霧。蒸發(fā)降溫簡單易行，對設備要求不高，在發(fā)病現(xiàn)場最容易實施，但其效果容易受到多種因素的影響，如環(huán)境溫度、風速及皮膚血流情況等，實際降溫效果很難預測。

2.2 冷水浸泡（cold water immersion，CWI） 利用對流和傳導的原理，將患者頸部以下浸泡在儲水容器（如水池、浴缸、或用油布搭建簡易水浴池）中，水溫可在2～20 ℃，能達到高效的降溫，這也被認為是勞力型熱射病降溫治療的“金標準”[17]。其降溫速率文獻報道差異較大，健康志愿者的降溫速率為0.35 ℃/min[18]，而發(fā)生重度中暑的橄欖球和耐力賽運動員降溫速率為0.22～0.28 ℃/min，但均能獲得滿意的降溫效果。CWI不受初始體溫、年齡或性別等因素的影響[19-20]，但體表面積與體質(zhì)量之比可能會影響散熱效果[21]。身材瘦小者降溫效果更好，因為其有更大的體表面積與體質(zhì)量之比。一項納入19項研究的Meta分析顯示，在勞力型熱射病患者中，與被動降溫比較，冷水浸泡可使降溫速率提高0.03 ℃/min[22]。體溫≥38.6 ℃、水溫≤10 ℃、環(huán)境溫度≥20 ℃時降溫速率最優(yōu)。健康志愿者降溫實驗的數(shù)據(jù)顯示，分別以8 ℃、14 ℃和20 ℃的水浸泡時，降溫速率為0.15～0.19 ℃/min，不同水溫浸泡的降溫效果差異無統(tǒng)計學意義[18]。若發(fā)病現(xiàn)場沒有冷水提供，使用室溫水（如26 ℃）浸泡也能達到較好的降溫效果。CWI常見的不良反應主要是寒戰(zhàn)反應，一部分意識不清的患者也可能出現(xiàn)躁動。傳統(tǒng)觀念認為寒戰(zhàn)反應可以引起皮膚血管收縮，有可能降低降溫效果，但實踐中并未觀察到這一不利影響[23]。另外，CWI較蒸發(fā)散熱需要更多的設備和人員，使其在發(fā)病第一時間或發(fā)病現(xiàn)場應用受到一定的限制。

2.3 輸注低溫液體 輸注低溫液體的優(yōu)勢在于實現(xiàn)快速降溫的同時也能幫助糾正運動相關的脫水和低鈉血癥。在健康志愿者中進行的誘導性低體溫試驗顯示，30 min內(nèi)以30 ml/kg快速輸注4 ℃生理鹽水可使核心溫度降低1 ℃，輸注室溫（23 ℃）鹽水可使核心溫度降低0.5 ℃[24]。最近的一項回顧性研究比較了重度中暑患者在冰毯降溫基礎上輸注4 ℃鹽水和常溫生理鹽水的效果，結(jié)果顯示，4 ℃鹽水輸注能減少患者住院天數(shù)和肌酐水平，且肝功能恢復更快[25]。目前，輸注低溫液體用于重度中暑降溫的證據(jù)還非常有限，國內(nèi)專家的建議是輸注4 ℃生理鹽水，速率為25 ml/（kg·h）或1 000～1 500 ml[13]，這一方案可能更適用于伴有顯著脫水的患者。如果現(xiàn)場沒有冷鹽水，輸注室溫的生理鹽水亦有一定的降溫效果。在輸液過程中應密切監(jiān)測核心溫度和患者可能出現(xiàn)的寒戰(zhàn)反應，同時應把輸注的液體量納入到患者總體容量管理中。

2.4 血管內(nèi)降溫 血管內(nèi)熱交換降溫裝置包括體外機、泵、靜脈導管等。目前血管內(nèi)降溫裝置用于重度中暑降溫的研究資料較少，但有限的資料顯示出其具有降溫迅速確切的優(yōu)勢。一項前瞻性多中心研究評估了常規(guī)降溫治療聯(lián)合或不聯(lián)合血管內(nèi)降溫的有效性，結(jié)果顯示，血管內(nèi)降溫組具有更快的降溫達標率，序貫器官衰竭評分顯著下降，住院期間發(fā)生的嚴重不良事件更少[26]。另有個案報道，在重度中暑患者中血管內(nèi)降溫裝置較冰毯和輸注冰鹽水更為有效，可使體溫快速達標[27]。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）亦可間接達到血管內(nèi)降溫的效果，但在重度中暑患者中的應用研究較少。CRRT主要通過體外循環(huán)和使用低于體溫的置換液/透析液實現(xiàn)降溫，環(huán)境溫度（病房溫度）、血流速、置換液/透析液的溫度和流速是主要的影響因素。據(jù)個案報道，合并急性腎功能衰竭和橫紋肌溶解的重度中暑患者，應用冷透析液（35 ℃）進行高流量的血液透析和連續(xù)血液透析濾過，能達到滿意的降溫效果[28]。因此，重度中暑患者行CRRT降溫也是一種選擇，尤其適用于合并腎功能衰竭的患者。

2.5 其他降溫措施 其他降溫措施主要在緊急情況下臨時應用或聯(lián)合上述有效的降溫技術，包括：①利用傳導的原理，可使用冰帽、冰枕或冰袋進行冰敷降溫，冰袋應置于血管豐富的部位（如頸部、腹股溝、腋下等）。②控溫毯具有使用方便，簡捷有效等優(yōu)勢?；颊咂脚P于降溫毯上，同時配合冰帽或冰枕，可實現(xiàn)快速降溫。③冷鹽水經(jīng)胃管進行胃灌洗（1 min內(nèi)注入4～10 ℃生理鹽水，總量10 ml/kg，保留1 min后再吸出，反復進行）或經(jīng)肛門進行直腸灌洗（插入直腸深度≥6 cm，速度15～20 ml/min，總量200～500 ml，保留1～2 min后放出，反復進行）也有一定的降效果[14，29-31]。

3 中暑降溫目標

應根據(jù)救治場所的條件，選擇最有效的降溫方式來控制體溫。在諸多降溫技術中，CWI是目前最有效的降溫方法。如有條件，血管內(nèi)降溫可能也是行之有效的方法，但需要特殊設備，技術要求高，開展受限，而且目前報道也較少。諸如濕毛巾、大動脈冰敷、扇風或噴霧等降溫措施的效果欠理想。但應強調(diào)，在獲得更有效的降溫措施之前，應該使用任何可用的方法進行降溫，或兩種以上技術聯(lián)合降溫。

目前仍不清楚重度中暑患者降溫治療最理想的目標值是多少。以前認為，重度中暑患者在停止降溫治療后核心溫度可能會繼續(xù)下降，大多數(shù)指南建議目標溫度應略高于正常體溫以避免體溫過低（可引起如心律失常、凝血障礙等的潛在并發(fā)癥），推薦的降溫終點大多在38.0～39.0 ℃[16，32-35]。但這些建議僅僅依據(jù)在運動員現(xiàn)場治療中觀察到的結(jié)果，而缺乏強有力的科學依據(jù)。理論上，直到核心溫度下降到35 ℃才會發(fā)生輕度低體溫，因此對重度中暑患者的全身降溫可以一直持續(xù)到臨床改善或直腸溫度37～38 ℃之間，而不應僅僅依據(jù)某一溫度節(jié)點來終止降溫。實際上更應該強調(diào)的是，在降溫過程中密切觀察患者的表現(xiàn)，尤其是神經(jīng)學表現(xiàn)，如神志、行為、認知功能等。

綜上所述，中暑是由于機體產(chǎn)熱與散熱失衡所致的體內(nèi)熱蓄積而引起的臨床綜合征。及時、有效、快速、持續(xù)的降溫仍是目前減少重度中暑患者病理損傷和死亡的關鍵措施。應根據(jù)救治場所的條件，選擇最有效的降溫方式來控制體溫，并在降溫過程中密切觀察患者的表現(xiàn)，密切監(jiān)測核心溫度，目標溫度應略高于正常體溫以避免體溫過低。