吳君賢，吳桂艷，張 蕾，王 娜，楊永紅，劉蘭蘭

腎臟結(jié)石是空軍飛行人員常見疾病[1]，飛行人員腎臟結(jié)石大部分為體檢發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)并無癥狀，但在飛行過程中，受重力加速度作用，結(jié)石可能移位導(dǎo)致腎絞痛發(fā)作，威脅飛行安全，因此須給予積極治療，尤其對于單座機飛行員，結(jié)石必須治愈才能重返飛行崗位。飛行人員腎臟結(jié)石手術(shù)治療主要采用輸尿管軟鏡取石術(shù)[2]，根據(jù)該術(shù)式特點和空勤醫(yī)學(xué)保障要求，需要采取有針對性的護理措施。現(xiàn)將空軍特色醫(yī)學(xué)中心針對飛行人員輸尿管軟鏡取石手術(shù)的圍手術(shù)期護理對策和術(shù)后延續(xù)性護理經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2018年1月—2021年1月在我中心接受輸尿管軟鏡取石手術(shù)的飛行人員腎臟結(jié)石患者共28例，均為男性，年齡24～51歲。飛行機種包括殲擊機、教練機、運輸機和直升機，飛行時間270～5 100 h。無發(fā)熱、腰腹部疼痛、肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。所有患者術(shù)前行保守治療無效。術(shù)前常規(guī)檢查提示無手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法 Ⅰ期手術(shù)：根據(jù)患者意愿，采用局部尿道黏膜浸潤麻醉或靜脈麻醉?；颊呷〗厥唬樽砩Ш蠼?jīng)尿道向膀胱內(nèi)置入F22膀胱鏡并行患側(cè)輸尿管支架管置入術(shù)，觀察支架管遠(yuǎn)端在輸尿管開口外自然盤旋、彎曲，成為“J”形以起到自固定作用。退出膀胱鏡，術(shù)畢。Ⅱ期手術(shù)：全身麻醉，患者取截石位，經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)置入F8/9.8硬性輸尿管鏡，將支架管拔出體外，向患側(cè)輸尿管置入14/12 F輸尿管擴張鞘，直達(dá)腎盂，經(jīng)擴張鞘置入輸尿管軟鏡，探查腎臟各盞并清除腎內(nèi)結(jié)石，確定無殘留結(jié)石后退出輸尿管軟鏡和輸尿管擴張鞘，按Ⅰ期手術(shù)所述方式留置輸尿管支架管，留置尿管。術(shù)畢。留置的輸尿管支架管待手術(shù)后2～4周拔除，拔除支架管后復(fù)查CT觀察結(jié)石清除情況，進行醫(yī)學(xué)鑒定。

1.3 圍手術(shù)期護理

1.3.1 心理護理與健康宣教 術(shù)前與患者充分交流，了解其精神狀態(tài)，予以心理疏導(dǎo)。向患者充分說明分期手術(shù)的目的和必要性，重點告知留置輸尿管支架管期間的注意事項及可能出現(xiàn)的排尿不適、腰腹疼痛等癥狀。

1.3.2 術(shù)前護理 配合醫(yī)師并協(xié)助患者完善術(shù)前檢查與評估，再次與患者確認(rèn)藥物使用史，明確術(shù)前未服用影響手術(shù)、麻醉的藥物。術(shù)前1 d備皮、皮試及腸道準(zhǔn)備，情緒緊張并影響睡眠患者，可給予地西泮鎮(zhèn)定并促進睡眠。注意術(shù)前提醒并協(xié)助術(shù)者做好手術(shù)標(biāo)記。

1.3.3 術(shù)后護理 常規(guī)護理：給予患者心電監(jiān)護，吸氧，密切監(jiān)測生命體征，觀察患者神志。手術(shù)后6 h禁止進食，6 h后給予適量流質(zhì)飲食，第2天可根據(jù)患者恢復(fù)情況過渡到半流質(zhì)飲食、普食。對患者進行導(dǎo)尿管的護理，注意觀察尿液顏色及尿量，注意集尿袋的位置必須低于恥骨聯(lián)合，防止逆行感染。如患者頻繁出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀，可給予解痙藥物對癥治療。留置尿管期間每日給予會陰擦洗2次，尿管于術(shù)后第2～3 d拔除。注意血尿、感染、疼痛等并發(fā)癥的觀察及護理。

1.4 延續(xù)性護理 第一階段：指患者術(shù)后2～4周、拔除輸尿管支架管之前這一時間段的護理。在該階段，輸尿管支架管留置于患者體內(nèi)，應(yīng)提前對患者進行健康指導(dǎo)，使患者保證每日飲水量＞2 L、每日尿量至少在1.5 L以上；避免過于劇烈的運動；減少引起腹壓增高的任何因素。第二階段：為患者拔除輸尿管支架管、鑒定飛行合格并出院后的護理。為患者建立隨訪時間表，尤其對合并腎乳頭鈣斑的患者，提醒其在常規(guī)體檢的同時，加做腹部CT檢查，明確腎乳頭鈣斑有無變化，保證飛行安全。

2 結(jié)果

患者腎結(jié)石均為年度體檢行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，其中左腎結(jié)石12例，右腎結(jié)石9例，雙腎結(jié)石7例，術(shù)前CT提示結(jié)石長徑0.3～0.8 cm，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后2例患者出現(xiàn)低熱（＜38 ℃），給予靜脈輸注頭孢呋辛后體溫逐漸恢復(fù)正常，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者復(fù)查腎臟CT評估無殘留結(jié)石，均鑒定飛行合格，重返飛行崗位。1例患者Ⅰ期手術(shù)留置輸尿管支架管后，因出現(xiàn)藥物難以控制的膀胱痙攣癥狀，查腹部X線平片，發(fā)現(xiàn)支架管脫落至膀胱，在局麻下給予重新置管。所有患者出院后均順利飛行，隨訪6～29個月，隨訪期間定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能、腹部超聲，無結(jié)石復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腎臟結(jié)石是影響飛行安全最主要的泌尿外科疾病，對于保守治療無效的結(jié)石，需采用輸尿管軟鏡手術(shù)進行治療。該手術(shù)屬于微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，不需要開刀，但要分期進行。第一次手術(shù)需留置輸尿管支架管對輸尿管進行擴張，7～10 d后再進行二期軟鏡取石手術(shù)，可最大限度保證手術(shù)順利與安全[3]。除了分期手術(shù)之外，飛行人員腎臟結(jié)石治療需要較長時間留置輸尿管支架管且腎臟結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，如不建立科學(xué)的健康管理模式，5～10年復(fù)發(fā)的概率可高達(dá)50%[4]。因此，針對該類手術(shù)患者，圍手術(shù)期需進行有針對性的護理，復(fù)飛后需進行延續(xù)性護理干預(yù)，主要有以下幾點需要關(guān)注。①心理干預(yù)：術(shù)前需要與患者進行充分溝通，幫助患者樹立信心。提前告知患者Ⅰ期手術(shù)留置輸尿管支架管后可能出現(xiàn)的不適癥狀及治療措施，使患者有充分的心理準(zhǔn)備。②留置輸尿管支架管的護理：輸尿管支架管又稱為雙J管，兩端有自然彎曲呈“J”形，該管路主要作用是術(shù)前擴張輸尿管、便于Ⅱ期軟鏡手術(shù)的進行，術(shù)后加強對上尿路的引流、避免梗阻、預(yù)防術(shù)后輸尿管狹窄。在飛行人員治療腎臟結(jié)石整個過程中，需留置支架管4周左右，期間因管路刺激尿路粘膜、消除了膀胱-輸尿管抗返流機制，會出現(xiàn)尿頻、尿急、肉眼血尿和排尿時腰部脹痛等不適[5]。飛行人員留置支架管期間出現(xiàn)上述癥狀幾率高于一般人群，這可能與飛行人員平均年齡較為年輕、對疼痛敏感性高于老年人群以及其身體素質(zhì)好、腰腹肌肉群較為發(fā)達(dá)有關(guān)。有文獻(xiàn)報道，患者置管期間給予口服坦索羅辛可以顯著降低上述癥狀的發(fā)生率[6]。因此，在飛行人員Ⅱ期手術(shù)前后置管期間，需仔細(xì)觀察、詢問患者是否存在上述癥狀，嚴(yán)重者可給予口服坦索羅辛對癥治療，并囑患者多飲水。部分患者術(shù)后要求暫時出院休養(yǎng)，限期返院拔除支架管并進行醫(yī)學(xué)鑒定，對該類患者要做好延續(xù)性護理，關(guān)注患者院外是否出現(xiàn)上述癥狀，指導(dǎo)其進行藥物治療的同時，要囑其多飲水、避免劇烈運動、消除增加腹壓的相關(guān)因素。還需特別注意的是，如果患者出現(xiàn)藥物難以控制的嚴(yán)重癥狀，需警惕支架管移位的可能，需囑患者復(fù)查腹部X線片，觀察支架管位置。③健康管理：由于結(jié)石病的高復(fù)發(fā)率，患者治愈后延續(xù)性護理的重點，在于幫助其建立起以預(yù)防含鈣結(jié)石復(fù)發(fā)為目的的飲食習(xí)慣，主要包括以下方面：增加每日液體攝入量，保證每日尿量在2 L以上，同時液體攝入應(yīng)避免過多的咖啡、紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可樂；注意科學(xué)補液，每日按時間點均衡攝入，注意睡前補水；膳食方面，應(yīng)當(dāng)攝入正常鈣質(zhì)含量的飲食，不要過度補鈣，限制食物中草酸、高鈉和動物蛋白質(zhì)的攝入量，對合并高尿酸血癥的患者，還應(yīng)避免高嘌呤膳食；控制體質(zhì)量，使體質(zhì)量指數(shù)在24以下；增加水果、蔬菜、粗糧及纖維素膳食的攝入，維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡[7-9]。在輸尿管軟鏡檢查中發(fā)現(xiàn)部分腎臟結(jié)石患者合并腎乳頭鈣斑，有進展為結(jié)石的可能，因此對該類患者，應(yīng)建立密切聯(lián)系，提醒其在常規(guī)體檢的同時，加做腹部CT檢查，及時發(fā)現(xiàn)鈣斑出現(xiàn)的變化，以保證飛行安全。

綜上所述，腎臟結(jié)石是飛行人員高發(fā)疾病，輸尿管軟鏡取石術(shù)是治療該疾病的主要方式。根據(jù)軟鏡手術(shù)的特點和結(jié)石病高復(fù)發(fā)的屬性，圍手術(shù)期實施有針對性的護理策略、患者復(fù)飛后采取科學(xué)的延續(xù)性護理措施，可以有效促進患者順利康復(fù)并保障其安全飛行。