郭英 魏彬 戴維 王霞 蔣冬梅 李瑩瑩 陳平

1四川大學華西第二醫(yī)院檢驗科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室（成都 610041）；2四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科（成都 610041）

妊娠期甲狀腺疾病是近年來常見的內(nèi)分泌疾病，有研究證實母體甲狀腺激素缺乏會影響后代神經(jīng)智力發(fā)育［1］，使妊娠期甲狀腺疾病的研究迅速成為多學科交叉矚目的熱點。妊娠期間甲狀腺出現(xiàn)一系列復(fù)雜的生理學變化來適應(yīng)孕婦和胎兒的需要，且不同孕周，甲狀腺激素的變化水平不同。2017 年美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）發(fā)布指南［2］建議各地區(qū)和各醫(yī)院建立自己的妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標的參考值范圍，國內(nèi)一些單位已建立屬于本實驗室或地區(qū)的參考值范圍［3-6］，但研究人群數(shù)量不夠多，納入的研究對象排除了甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）陽性的孕婦，且并未嚴格按照臨床實驗室標準協(xié)會CLSI EP28-A3 文件［7］建立甲狀腺功能相關(guān)指標的參考值范圍?；诖耍狙芯炕仡櫺允占焉锔麟A段孕婦甲狀腺功能相關(guān)指標檢測結(jié)果，根據(jù)TPOAb 是否陽性進行分組并嚴格按照EP28-A3 文件建立中國四川地區(qū)妊娠期促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）的參考值范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1月1日至2020年12月30 日期間到四川大學華西第二醫(yī)院產(chǎn)科或婦科門診就診孕婦的促甲狀腺激素（TSH）檢測結(jié)果。根據(jù)實驗室信息系統(tǒng)（LIS）提供的臨床和人口統(tǒng)計學信息以及電子病歷，排除標準：（1）有甲狀腺疾病個人病史；（2）接受過影響甲狀腺功能的藥物治療（如胺碘酮、鋰、左甲狀腺素等）；（3）排除多胎妊娠或超聲檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常的孕婦；（4）排除TSH ＜0.001 mIU/L 或高于一般人群參考值的孕期婦女，出于臨床原因，該類孕婦可能存在未被診斷的甲狀腺疾病。本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)收集具有匿名性且并無干預(yù)措施，納入的研究對象不需知情同意，已通過單位倫理委員會批準。

1.2 促甲狀腺激素檢測方法促甲狀腺激素由ADVIA Centaur XP/XPT 全自動化學發(fā)光免疫分析儀（Siemens Healthineers，Erlangen，Germany）提供的配套試劑和校準品進行測定。本實驗室采用Westgard 多規(guī)則（12 s、13 s、22 s、R4s）進行內(nèi)部質(zhì)量控制。高、低水平的累計變異系數(shù)（CV）均小于8%。另外本實驗通過了美國病理學會和ISO15189的外部質(zhì)量評估，以保證檢測結(jié)果的準確性和可靠性。

1.3 統(tǒng)計學方法建立TSH 參考值范圍的過程均參考臨床實驗室標準協(xié)會發(fā)布的文件CLSI EP28-A3。數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用Excel 2010、SPSS 21.0 和Stata 15.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。用Skewness-Kurtosis 檢驗來分析數(shù)據(jù)正態(tài)性，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用Stata 15.0 統(tǒng)計軟件進行Box-Cox 正態(tài)性變換（待定參數(shù)λ 通過最大似然法獲得），采用Tukey 法去除離群值［超出（P25-1.5IQR，P75+1.5IQR）范圍的數(shù)值都應(yīng)視為離群值］，最后采用非參數(shù)法估計TSH 參考值范圍，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入符合標準的橫向孕婦24 586例，根據(jù)孕周不同將其分為孕早期（T1，1～12 周）、孕中期（T2，13～28周）、孕晚期（T3，29～40周），根據(jù)TPOAb結(jié)果分為TPOAb陰性組（TPOAb ≤60 U/mL）和陽性組（TPOAb＞60 U/mL），不同組別納入例數(shù)見表1。使用Skewness-Kurtosis 檢驗數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，Stata 15.0 進行Box-Cox 正態(tài)性轉(zhuǎn)換后，兩組數(shù)據(jù)峰度和偏度均較轉(zhuǎn)換前降低，轉(zhuǎn)換后數(shù)據(jù)呈近似正態(tài)分布，采用Tukey 法剔除離群值572 例后，TPOAb 陰性組TSH 最大值由9.05 mIU/L 降至6.05 mIU/L，TPOAb陽性組TSH最大值由9.98 mIU/L降至5.97 mIU/L。

表1 研究對象一般資料Tab.1 General information of study subjects M（P25，P75）

2.2 孕婦TSH 水平隨孕周的生理性變化孕期女性甲狀腺功能在多種因素的調(diào)節(jié)和影響下與正常女性不同，出現(xiàn)一系列復(fù)雜的生理性變化。本研究TPOAb 陰性組孕婦各期TSH 水平分別是T1：1.48（0.53，2.66）mIU/L，T2：1.71（0.81，2.87）mIU/L，T3：2.24（1.52，3.17）mIU/L，TPOAb 陽性組孕婦各期TSH 水平分別是T1：1.68（1.0，2.50）mIU/L，T2：1.88（1.26，2.61）mIU/L，T3：1.96（1.33，2.69）mIU/L，兩組孕婦均孕早期TSH 水平最低，孕晚期TSH 水平最高，孕中期TSH 水平處于兩者之間，趨勢一致。TPOAb 陽性組中，各孕期之間TSH 水平比較和相同孕期中TPOAb 陽性和陰性組之間TSH 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義，見圖1。同時也說明使用未考慮TPOAb 是否陽性這一因素建立的TSH 參考區(qū)間會影響臨床醫(yī)生對患者做出正確的診斷。

圖1 孕期TSH 水平隨孕周變化Fig.1 Changes in TSH levels with gestational weeks during pregnancy

2.3 建立妊娠不同時期TSH 參考值范圍納入建立參考值范圍的孕婦TPOAb 陰性組年齡為31（28，34）歲，TPOAb陽性組孕婦年齡為31（28，33）歲。使用非參數(shù)分析法建立妊娠不同時期TSH 的參考值范圍，TPOAb 陰性組T1期TSH參考值范圍為0.02～5.23 mIU/L，T2 期為0.03～5.24 mIU/L，T3 期為0.37～5.68 mIU/L，TPOAb 陽性組T1 期TSH 參考值范圍為0.23～4.73 mIU/L，T2 期為0.35～4.67 mIU/L，T3 期為0.43～4.75 mIU/L。與TPOAb 陰性組相比，TPOAb 陽性的孕婦整個孕期TSH 的參考值范圍均比TPOAb陰性的孕婦窄，意味著如果用相同的參考值范圍，可能患有亞臨床甲減或亞臨床甲亢的TPOAb陽性孕婦未被診斷。TPOAb陰性組內(nèi)3個時期的參考值范圍相互比較、TPOAb 陽性組內(nèi)3 個時期的參考值范圍以及相同孕期陰性組和陽性組參考值范圍相互比較，差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 妊娠不同時期TSH 參考值范圍Tab.2 The TSH reference intervals for different periods of pregnancy M（P25，P75）

3 討論

妊娠期甲狀腺在孕期各種激素的作用下，發(fā)生一系列復(fù)雜變化以滿足母親和胎兒的需要：（1）在雌激素的刺激下，肝臟合成甲狀腺結(jié)合球蛋白（thyroid binding globulin，TBG）增加，清除減少，導(dǎo)致甲狀腺素濃度增加；（2）妊娠早期胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）增加。hCG 因其α 亞基與TSH 相似，具有刺激甲狀腺的作用，增多的甲狀腺激素抑制TSH 分泌，使TSH 降低20%～30%［1］，血清hCG 水平升高及TSH 水平降低發(fā)生在妊娠8～14 周，妊娠10～12 周是TSH 下降的最低點。由于這一系列的生理變化，妊娠期婦女和正常女性甲狀腺功能相關(guān)指標有明顯差異。因此，建立妊娠期特異的TSH參考值范圍非常有必要。CLSI EP28-A3 文件包含了適用于全球范圍內(nèi)臨床實驗室定量檢測項目參考值或參考值范圍確定的指南，本研究從納入研究對象項目檢測數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)正態(tài)性轉(zhuǎn)換、剔除離群值、非參數(shù)法建立參考值范圍等過程均按照EP28-A3文件，過程較為嚴謹，結(jié)果可信度高。

本研究結(jié)果顯示，TPOAb 陽性與陰性孕婦在不同孕期TSH 的參考值范圍不相同，且差異有統(tǒng)計學意義。TPOAb 陽性組孕婦各階段TSH 水平分布均高于TPOAb 陰性組，變化趨勢與TPOAb 陰性孕婦一致，但參考值范圍窄于TPOAb 陰性組，其原因可能是妊娠早期TPOAb 陽性的孕婦若TSH 和FT4 水平正常，稱之為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性，這種情況下FT4 和TSH 對hCG 的反應(yīng)性下降，導(dǎo)致TSH 水平下降和FT4 水平升高都不明顯［8］，甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性孕婦TSH 升高風險增加，多項研究［9-11］已證實TPOAb 陽性孕婦流產(chǎn)風險增加，應(yīng)加強甲狀腺功能的監(jiān)測，建議每4 周檢測一次直至妊娠中期末。如若使用TPOAb 陰性妊娠期特異的TSH 參考值范圍，則會導(dǎo)致潛在亞臨床甲亢或甲減的漏診與誤診，因此應(yīng)該根據(jù)TPOAb 是否陽性使用相應(yīng)的參考值范圍評估妊娠期婦女甲狀腺功能。

本實驗室所用的檢測平臺SIEMENS Centaur 廠家TSH 參考值范圍為成人0.55～4.78 mIU/L，未建立妊娠期特異性甲狀腺相關(guān)指標的參考值范圍，而本研究建立的孕早期、孕中期和孕晚期TPOAb陰性組TSH 參考值范圍分別為0.02～5.23 mIU/L，0.03～5.24 mIU/L，0.37～5.68 mIU/L；TPOAb 陽性組TSH 參考值范圍分別為0.23～4.73 mIU/L，0.35～4.67 mIU/L，0.43～4.75 mIU/L，與廠家參考值范圍差異明顯，可能與所選參考人群、地域、種族以及碘是否充足等因素有關(guān)，因此未孕正常婦女也不能直接使用廠家參考值范圍。陳玉敏等［5］橫向納入579 例TPOAb 陰性的孕婦以建立TSH 參考值范圍，其孕早期和孕中期TSH 參考值范圍的下限接近本研究中孕早期和孕中期參考值范圍，但上限稍低于本研究，而孕晚期參考值范圍與本研究中TPOAb 陰性組接近；衛(wèi)薔等［6］以序貫的方式前瞻性縱向收集155 例孕婦TSH 檢測值，建立TSH 參考值范圍，妊娠各期TSH 參考值范圍較本研究建立的TSH 參考值范圍窄，造成這種差異的原因在于：一是上述兩項研究納入的人群區(qū)域一致，均屬于碘充足地區(qū)，且檢測平臺均為SIEMENS Centaur及配套試劑和校準品，但納入人群數(shù)量不夠大，且均未嚴格按照EP28-A3 文件建立參考值范圍；二是妊娠是一個持續(xù)的狀態(tài)，上述兩項研究分別采用了橫向和縱向序貫前瞻性收集數(shù)據(jù)的方法建立妊娠期特異的甲狀腺功能相關(guān)指標的參考值范圍，造成了妊娠特異的TSH 參考值范圍不同。ZHANG 等［12］同時使用自序縱向和橫向的兩種方式收集兩組孕期女性對妊娠期甲狀腺相關(guān)指標建立參考值范圍，并納入非妊娠正常女性作為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自序縱向方式建立的參考值范圍和橫向方式建立的參考值范圍無顯著差異，說明甲狀腺功能相關(guān)檢測指標的參考值范圍在不同人群，不同地區(qū)及不同檢測平臺均不同，各實驗室應(yīng)建立適合本地區(qū)本實驗室的參考值范圍。

本研究橫向收集24 586 例妊娠期婦女TSH 檢測結(jié)果，嚴格按照臨床實驗室標準協(xié)會CLSI EP28-A3 文件建立妊娠期特異TSH 參考值范圍，但由于數(shù)據(jù)量龐大，根據(jù)排除標準剔除數(shù)據(jù)時可能會存在因患者臨床信息不夠完善和全面而納入該排除的病例，造成統(tǒng)計偏倚，且未收集研究對象碘攝取量、體質(zhì)指數(shù)、血清鐵等對甲狀腺功能影響的因素［13］。本研究只建立了孕期TSH 的參考值范圍，在后續(xù)研究中將設(shè)計更為嚴謹?shù)姆椒?、排除可能對結(jié)果有影響的因素，建立其他甲狀腺功能相關(guān)指標的參考值范圍并完成參考值范圍的驗證。

妊娠期是婦女特殊時期，母體甲狀腺功能正?？梢越档土鳟a(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等風險，使用特異的甲狀腺功能相關(guān)指標參考值范圍可以盡早發(fā)現(xiàn)孕婦甲狀腺相關(guān)內(nèi)分泌疾病并進行干預(yù)，以保證妊娠過程和胎兒正常發(fā)育并健康?？傊?，本研究建立的中國四川地區(qū)促甲狀腺激素水平妊娠期特異的參考值范圍，為孕期甲狀腺功能異常的診治提供了依據(jù)。