周曉元 羅潤齊 萬蕾 王俊潔 張宿榮 許曉明 葉曉光

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科（廣州 510260）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為乏力、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等癥狀，伴HBV DNA 陽性，ALT 持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查加上有肝炎病變，有很高的傳染性，一方面嚴(yán)重危害患者的身體健康，另一方面又影響社會公共安全，是需要高度重視的一種疾病。據(jù)統(tǒng)計，全球約2.92 億人為慢性HBV 感染者，我國占約8 600 萬例［1］，其中CHB 患者有2 000 萬～3 000 萬例，約1/4～1/3［2］。全球由HBV 感染所導(dǎo)致的肝硬化和肝細(xì)胞癌（HCC）患者比例分別為30%和45%［3-4］，但我國由HBV 感染所導(dǎo)致的肝硬化和HCC 患者比例更高，分別為60%和80%［5］。面對高比例的HBV 感染所致的肝硬化和HCC，選擇強(qiáng)有力藥物及時、有效治療CHB 患者極為重要。迄今為止，尚未研發(fā)出對CHB 患者特效的藥物。目前，慢乙肝的治療目標(biāo)為最大限度地長期抑制HBV 復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化、肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC 等發(fā)生。2015 年和2019 年版慢性乙型肝炎防治指南均推薦恩替卡韋（ETV）為抗乙肝病毒的一線核苷（酸）類似物（NAs），ETV 具有強(qiáng)效、低耐藥、安全性高特點，故為臨床使用最廣的抗乙肝病毒藥物。但有研究表明［6-7］，單純使用抗病毒治療對保肝、抗纖維化以及硬化的效果有限。中醫(yī)藥是中華民族的文化瑰寶，LI 等［8］發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方（調(diào)肝益脾方、調(diào)肝健脾解毒方）聯(lián)合ETV 治療方案的HBeAg清除率優(yōu)于ETV單藥治療。因此，本研究觀察五靈膠囊聯(lián)合恩替卡韋分散片對CHB 患者的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科門診和住院2019 年4 月至2020 年9 月期間診治的CHB 患者117 例，按治療方法隨機(jī)分為觀察組62 和對照組55 例。觀察組男35 例，女27 例；年齡21～65 歲，平均（43.2±6.3）歲，其中HBeAg 陽性CHB 34 例，HBeAg 陰性CHB 28 例。對照組男29 例，女26 例；年齡26～61 歲，平均（41.6± 9.2）歲；其中HBeAg 陽性CHB 30 例，HBeAg 陰性CHB 25 例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 對照組與觀察組CHB 患者一般資料比較Tab.1 Baseline characteristics of treatment group and control group

表1 對照組與觀察組CHB 患者一般資料比較Tab.1 Baseline characteristics of treatment group and control group

注：觀察組與對照組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，*P＞0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）》［9］中CHB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性的疾病，分為兩種HBeAg 陽性和HBeAg 陰性CHB，其中HBeAg陽性CHB 指血清HBsAg 陽性，HBeAg 陽性，HBV DNA 陽性，ALT 持續(xù)或反復(fù)異常或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變；HBeAg 陰性CHB 指血清HBsAg 陽性，HBeAg 持續(xù)陰性，HBV DNA 陽性，ALT 持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～65 歲；（3）無相關(guān)藥物禁忌證、過敏史；（4）初次接受治療，1 年內(nèi)未接受過抗病毒藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、激素等治療；（5）依從性良好，無精神病史；（6）患者自愿參與臨床試驗，均簽署知情同意書；（7）受試者納入時間：2019 年4-9 月。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重疊其他肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、自身免疫性疾病、酒精性肝病、中毒性肝損傷等；（2）肝硬化代償期及失代償期、肝衰竭、惡性腫瘤等；（3）妊娠婦女、合并血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肺腎及其他全身系統(tǒng)疾病等。

1.4 治療方法和療程對照組給予恩替卡韋分散片（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20100019）0.5 mg 口服，1 次/d，療程24 周。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予五靈膠囊（清華德人西安幸福制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20090068）1.75 g 口服，3 次/d，飯后30 min 溫開水送下，療程24 周。

1.5 觀察指標(biāo)（1）分別比較HBeAg陽性和HBeAg陰性CHB 對照組和觀察組0、4、12、24 周血清肝功能指標(biāo)：采用全自動生化分析儀檢測ALT、AST及0、24 周TBIL 水平（羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司）；比較24 周后兩組肝功能指標(biāo)的復(fù)常率：ALT恢復(fù)正常值上限以下（＜50 U/L）、AST 正常值上限以下（＜40 U/L）及TBIL正常值上限以下（＜22 U/L）。（2）采用放射免疫分析法（RIA）檢測對照組和觀察組0、24 周的肝纖四項指標(biāo)：透明質(zhì)酸（HA）、層粘蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、Ⅲ型前膠原氨端肽（PIIINP）（北京北方生物技術(shù)研究所有限公司）。（3）采用實時熒光定量PCR法檢測對照組和觀察組0、24周的HBV DNA，檢測下限以下（＜3×103IU/mL）（羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司）。（4）采用化學(xué)發(fā)光免疫測定法（CLIA）檢測血清HBeAg、HBsAg 水平（美國Abbott 公司）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，0、24 周兩組間比較采用t檢驗，0、4、12、24周兩組間比較采用重復(fù)測量方差分析；不符合正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。肝功能指標(biāo)復(fù)常率采用χ2檢驗及l(fā)ogistic 回歸分析，ALT 累積復(fù)常率采用生存分析Kaplan-Meier 方法。

2 結(jié)果

2.1 HBeAg 陽性CHB 兩組ALT 水平比較采用重復(fù)測量方差分析統(tǒng)計學(xué)方法，首先通過球形檢驗（Mauchly′s Test of Sphericity）P＞0.05，觀察組與對照組相比，治療后的ALT較治療前下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義（處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用F=12.76，P＜0.05，處理主效應(yīng)F=13.4，P＜0.05），觀察組與對照組的ALT都隨治療時間的增長而下降，并且兩相鄰時間點的下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義（時間主效應(yīng)F=310.05，P＜0.05），但觀察組ALT 隨著治療時間的延長，每個時間點觀察（4、12、24 周）與對照組相比都明顯下降，觀察組治療終點（24 周）ALT較治療前下降更有顯著，觀察組療效更好（表2）。從圖1 中顯示，隨著治療時間延長，兩組曲線均呈下降趨勢，但觀察組曲線下降幅度更為明顯。

表2 HBeAg 陽性CHB 兩組血清肝功能指標(biāo)ALT 水平比較Tab.2 Comparison of ALT levels between two groups of HBeAg positive CHB

表2 HBeAg 陽性CHB 兩組血清肝功能指標(biāo)ALT 水平比較Tab.2 Comparison of ALT levels between two groups of HBeAg positive CHB

注：*與同組治療前比較，P＜0.05；△與對照組治療后比較，P＜0.05

2.2 HBeAg 陰性CHB 兩組ALT 水平比較球形檢驗（Mauchly′s Test of Sphericity）P＞0.05，觀察組與對照組相比，治療后的ALT 水平較治療前下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義（處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用F=16.04，P＜0.05，處理主效應(yīng)F=11.04，P＜0.05），觀察組與對照組的ALT 水平都隨治療時間的增長而下降，并且兩相鄰時間點的下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義（時間主效應(yīng)F=286.12，P＜0.05），同樣的觀察組ALT 水平隨著治療時間的延長，每個時間點觀察（4、12、24 周）與對照組相比都明顯下降，觀察組治療終點（24 周）ALT 水平較治療前下降更顯著，觀察組療效更好（表3、圖1）。

表3 HBeAg 陰性CHB 兩組血清肝功能指標(biāo)ALT 水平比較Tab.3 Comparison of ALT levels between two groups of HBeAg negative CHB

表3 HBeAg 陰性CHB 兩組血清肝功能指標(biāo)ALT 水平比較Tab.3 Comparison of ALT levels between two groups of HBeAg negative CHB

注：*與同組治療前比較，P＜0.05；△與對照組治療后比較，P＜0.05

圖1 HBeAg 陽性CHB 兩組ALT 均值的比較Fig.1 Comparison of ALT levels between two groups of HBeAg positive CHB

2.3 HBeAg陽性CHB兩組AST水平比較球形檢驗（Mauchly′s Test of Sphericity）P＞0.05，觀察組與對照組相比，治療后的AST 水平較治療前下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義（處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用F=7.219，P＜0.05，處理主效應(yīng)F=10.8，P＜0.05），觀察組與對照組的AST 水平都隨治療時間的增長而下降，并且兩相鄰時間點的下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義（時間主效應(yīng)F=272.98，P＜0.05），同樣的觀察組AST 水平隨著治療時間的延長，每個時間點觀察（4、12、24 周）與對照組相比都明顯下降，觀察組治療終點（24 周）AST 水平較治療前下降更有顯著，觀察組療效更好（表4）。隨著治療時間延長，兩組曲線均呈下降趨勢，但觀察組曲線下降幅度更為明顯（圖2）。

圖2 HBeAg 陽性CHB 兩組AST 均值比較Fig.2 Comparison of AST levels between two groups of HBeAg positive CHB

表4 HBeAg 陽性CHB 兩組血清肝功能指標(biāo)AST 水平比較Tab.4 Comparison of AST levels between two groups of HBeAg positive CHB

表4 HBeAg 陽性CHB 兩組血清肝功能指標(biāo)AST 水平比較Tab.4 Comparison of AST levels between two groups of HBeAg positive CHB

注：*與同組治療前比較，P＜0.05；△與對照組治療后比較，P＜0.05

2.4 HBeAg陰性CHB兩組AST水平比較球形檢驗（Mauchly′s Test of Sphericity）P＞0.05，觀察組與對照組相比，治療后的AST水平較治療前下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義（處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用F=8.83，P＜0.05，處理主效應(yīng)F=11.5，P＜0.05），觀察組與對照組的AST 水平都隨治療時間的增長而下降，并且兩相鄰時間點的下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義（時間主效應(yīng)F=279.47，P＜0.05），同樣的觀察組AST 水平隨著治療時間的延長，每個時間點觀察（4、12、24 周）與對照組相比都明顯下降，觀察組治療終點（24 周）AST 水平較治療前下降更顯著，觀察組療效更好（表5）。

表5 HBeAg 陰性CHB 兩組血清肝功能指標(biāo)AST 水平比較Tab.5 Comparison of AST levels between two groups of HBeAg negative CHB

表5 HBeAg 陰性CHB 兩組血清肝功能指標(biāo)AST 水平比較Tab.5 Comparison of AST levels between two groups of HBeAg negative CHB

注：*與同組治療前比較，P＜0.05；△與對照組治療后比較，P＜0.05

2.5 兩組治療前后TBIL 水平比較在治療24 周末，HBeAg 陽性觀察組治療后的TBIL 水平較治療前降低（P＜0.05），治療后觀察組TBIL 水平明顯低于對照組（P＜0.05，表6）。HBeAg 陰性觀察組治療后的TBIL 水平較治療前降低（P＜0.05），治療后觀察組TBIL 明顯低于對照組（P＜0.05，表7）。

表6 HBeAg 陽性CHB 兩組血清肝功能指標(biāo)TBIL 水平比較Tab.6 Comparison of TBIL levels between two groups of HBeAg positive CHB

表6 HBeAg 陽性CHB 兩組血清肝功能指標(biāo)TBIL 水平比較Tab.6 Comparison of TBIL levels between two groups of HBeAg positive CHB

注：*與同組治療前比較，P＜0.05；△與對照組治療后比較，P＜0.05

表7 HBeAg 陰性CHB 兩組血清肝功能指標(biāo)TBIL 水平比較Tab.7 Comparison of TBIL levels between two groups of HBeAg negative CHB

表7 HBeAg 陰性CHB 兩組血清肝功能指標(biāo)TBIL 水平比較Tab.7 Comparison of TBIL levels between two groups of HBeAg negative CHB

注：*與同組治療前比較，P＜0.05；△與對照組治療后比較，P＜0.05

2.6 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)的比較在治療24 周末，兩組血清HA、LN、IIINP、IV-CP 水平均較治療前下降（P＜0.05），但觀察組較對照組肝纖維化指標(biāo)下降更為顯著（P＜0.05，表8）。

表8 兩組血清肝纖維化指標(biāo)比較Tab.8 Comparison of the liver fibrosis levels between two groups ，μg/L

表8 兩組血清肝纖維化指標(biāo)比較Tab.8 Comparison of the liver fibrosis levels between two groups ，μg/L

注：*與同組治療前比較，P＜0.05；△與對照組治療后比較，P＜0.05

2.7 兩組治療前后血清HBV-DNA 和HBeAg 轉(zhuǎn)陰的情況在治療24 周末，兩組患者HBV-DNA 低于檢測下限的比率（χ2=3.81，P＞0.05），HBeAg 低于檢測下限的比率（χ2=2.23，P＞0.05）。

2.8 兩組治療后血清肝功能指標(biāo)復(fù)常率的比較在治療24 周末，觀察組治療后血清肝功能指標(biāo)ALT、AST 及TBIL 復(fù)常率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表9）。以肝功能指標(biāo)復(fù)常為結(jié)局?jǐn)M合logistic 回歸模型ALT 回歸模型：Logit Y=-0.256+2.49X，OR=12.056（P＜0.05），提示觀察組是ALT 復(fù)常的保護(hù)因素，是對照組ALT 復(fù)常的12倍；AST 回歸模型：Logit Y=-0.721+2.128X，OR=8.56（P＜0.05），提示觀察組是AST 復(fù)常的保護(hù)因素，是對照組AST 復(fù)常的8.6 倍；TBIL 回歸模型：Logit Y=-1.012+0.947X，OR=2.58（P＜0.05），提示觀察組是TBIL 復(fù)常的保護(hù)因素，是對照組TBIL復(fù)常的2.6 倍，其中，觀察組是ALT 復(fù)常的最優(yōu)保護(hù)因素。

表9 兩組治療后血清肝功能指標(biāo)ALT、AST 及TBIL 復(fù)常率的比較Tab.9 Comparison of ALT、AST and TBIL normalization rate between two groups

2.9 兩組治療前后ALT 累積異常率的比較延長治療至48 周末，兩組ALT 累積異常率生存曲線整體比較有統(tǒng)計學(xué)意義（Log Rank：χ2=10.847，P＜0.05；Breslow：χ2=11.661，P＜0.05），兩組ALT累積復(fù)常率隨時間的推移均有下降的趨勢，但觀察組下降更為明顯，觀察組ALT累積異常率小于對照組，即ALT 累積復(fù)常率高于對照組。24 周前兩組曲線下降幅度小，ALT 累積異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），從第24～48周，觀察組曲線下降幅度明顯增大，與對照組相比ALT累積異常率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組與對照組的ALT累積異常中位時間分別為24 周和36 周（P＜0.05，圖3）。

圖3 兩組治療過程中ALT 復(fù)常中位時間Fig.3 The median time to cumulativly achieve normal ALT level was detected in two groups during the treatment

3 討論

目前，CHB 依然是肝硬化、HCC 的首要獨立危險因素。隨著病情進(jìn)展，引起肝功能異常甚至衰竭、肝纖維化、肝硬化及HCC 等不良后果風(fēng)險將大幅度提升，使患者的生命安全及生活質(zhì)量受到極大程度的威脅［10-15］?！堵砸倚透窝追乐沃改希?］（2015 版）》提出CHB 患者治療的目標(biāo)是最大限度地長期抑制HBV 復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化、HCC 及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生命。對于CHB 患者的治療，首先需要最大限度的抑制HBV 復(fù)制，恩替卡韋是抗病毒藥物中核苷（酸）類似物的一線抗乙肝病毒藥物，能強(qiáng)有效地抑制HBV 復(fù)制。但研究發(fā)現(xiàn)［6-7、16］，恩替卡韋只能有效抑制HBV 復(fù)制，無法完全減輕肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)，保肝、抗纖維化的能力較弱。單用恩替卡韋抗乙肝病毒治療24 周肝功能指標(biāo)ALT、AST 及TBIL 復(fù)常率低［17-18］，但聯(lián)合中成藥可提高24 周內(nèi)肝功能復(fù)常率［8］。

五靈膠囊主要含五味子、靈芝、丹參、柴胡等，其中五味子醇甲、五味子乙素、隱丹參酮、丹參酮ⅡA、柴胡皂苷D 是抗肝臟損傷的有效成分，而抗肝纖維化的有效成分是二氫丹參酮Ⅰ、柴胡多糖、五味子醇甲。柴胡通過抑制肝臟庫普弗細(xì)胞（Kupffer cell）釋放過量炎癥因子：MCP-1、IL-1、TNF-α，減輕肝細(xì)胞損傷，從而降低轉(zhuǎn)氨酶［19］。五味子通過有效清除活性氧自由基導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化，增加肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性［20］；靈芝促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，修復(fù)肝細(xì)胞損傷［21］。丹參能有效抑制Ⅲ型肝纖維蛋白的增生，從而抑制HA、LN 的表達(dá)，具有抗肝纖維化的功效［22］。因此，五靈膠囊可被認(rèn)為是有效改善肝功能及抗肝纖維化的中成藥。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組相比，盡管對照組在治療4 周、12 周、24 周肝功能指標(biāo)ALT、AST 及TBIL 水平均有下降趨勢，但加入五靈膠囊的觀察組下降更大，肝功能明顯改善，其中在治療第4 周時，ALT、AST 下降幅度最為明顯。在治療24 周末，對照組的肝功能指標(biāo)ALT、AST 及TBIL 復(fù)常率低，觀察組均顯著高于對照組，表示加入五靈膠囊，使肝功能指標(biāo)復(fù)常時間更短，起效更迅速，保護(hù)肝臟功能更有效。進(jìn)一步以肝功能指標(biāo)復(fù)常為結(jié)局?jǐn)M合logistic 回歸模型發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組均是肝功能指標(biāo)的保護(hù)因素，其中觀察組的ALT 復(fù)常OR 值最高，是對照組的12 倍，表示加入五靈膠囊對肝功能指標(biāo)的復(fù)常是有利的，能使ALT 復(fù)常增加12 倍，對于ALT 復(fù)常療效更顯著。此外，本研究通過ALT 累積異常率的生存曲線，進(jìn)一步闡述了ALT 復(fù)常的中位時間及兩組間的差異，隨治療延長至48 周，觀察組與對照著的ALT復(fù)常的中位時間分別為24 和36 周，兩組曲線均有下降，但觀察組下降更為明顯，證明了加入五靈膠囊能加快ALT 的復(fù)常速度，24～48 周復(fù)常速度加快更為明顯，提前肝功能完全恢復(fù)的時間。在抗纖維化指標(biāo)方面，治療24 周，觀察HA、LN、IV IV-C、PIIINP 水平下降較為明顯，結(jié)果表明加入五靈膠囊更有利于肝纖維化的修復(fù)改善。

但觀察組的HBV-DNA和HBeAg轉(zhuǎn)陰的情況與劉加群等［23］的研究結(jié)果不一致，有研究顯示［24-26］，HBV-DNA 與HBeAg 轉(zhuǎn)陰關(guān)系密切。在本研究治療24 周，兩組HBV-DNA 低于檢測下限的比率與HBeAg 低于檢測下限的比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮為樣本量小及研究時間較短所致。

值得注意的是，輕度胃腸道反應(yīng)是五靈膠囊的副作用，本研究觀察組在治療過程中便秘出現(xiàn)幾率為1.6%，惡心為3.3%，上腹脹為5%，通過改善服藥方法及時間，例如飯后半小時內(nèi)服藥、溫開水吞服及去掉膠囊只服膠囊內(nèi)藥粉等，能一定程度上改善患者惡心、上腹脹等胃腸道反應(yīng)，堅持到治療終點。

綜上所述，對比單一的NAs 治療CHB 患者，加入五靈膠囊改善肝功能速度加快，治療第4 周最為明顯，肝功能指標(biāo)復(fù)常率高，使ALT 復(fù)常增加12 倍，累積復(fù)常時間提前至24 周并能有效改善肝纖維化。所以，五靈膠囊在臨床治療中起到“增強(qiáng)劑”的作用，聯(lián)合ETV 可以實現(xiàn)更快更高的肝功能復(fù)常率，為優(yōu)化現(xiàn)有臨床藥物的重新組合提供了有效的新證據(jù)。本研究的樣本量較小，未能進(jìn)一步分層研究，因此研究具有一定的局限性，結(jié)果可能存在一定程度的偏倚，后期可增加樣本量、延長治療觀察時間等再進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。