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      危重型COVID-19 患者的臨床特征、影像和支氣管鏡下表現(xiàn)

      2021-12-28 04:47:42范銀強張穎蔡水江黃煌劉瑩劉勇進梁桐鄧西龍
      實用醫(yī)學雜志 2021年22期
      關鍵詞:危重癥危重支氣管鏡

      范銀強 張穎 蔡水江 黃煌 劉瑩 劉勇進 梁桐 鄧西龍

      廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院重癥醫(yī)學科(廣州 510000)

      新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染的靶細胞主要為呼吸道上皮細胞,其誘導免疫機體產(chǎn)生大量促炎性細胞因子,可引起肺炎、肺水腫甚至肺泡出血等嚴重病變,病變嚴重時發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)[1]。危重型新型冠狀病毒肺炎(2019 novel coronavirus disease,COVID-19)患者氣管插管后,通過支氣管鏡查看氣道通暢及各氣道情況更為直觀和方便,同時能進行氣道分泌物充分吸引和留取檢驗標本。目前關于COVID-19危重癥患者氣管鏡下表現(xiàn)及臨床特征尚少見報道。為提高對該疾病氣道內部情況的認識,本文回顧性分析我院收治的COVID-19 危重癥患者氣管插管后的氣管鏡下表現(xiàn),以期為危重型氣管插管COVID-19 患者臨床救治提供經(jīng)驗。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料選取2020 年1-2 月入住廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院且符合以下納入和排除標準的15 例COVID-19 危重患者。納入標準:(1)年齡>18 周歲;(2)確診為COVID-19 危重患者且需要氣管插管;(3)所有患者均按照最新防控新冠肺炎治療指南,接受規(guī)范治療;(4)所有患者入院后均完善肺部螺旋CT 或胸片檢查,診斷標準符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》標準。排除標準:(1)患有慢性肺部基礎疾病、腫瘤、HIV 感染及免疫性疾病;(2)3 周內接受免疫支持治療、抗炎治療者;(3)正在接受放射治療、化療者。本研究已經(jīng)得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

      1.2 氣管插管具體操作方法[2](1)所有直接操作醫(yī)務人員均嚴格按照傳染病三級防護穿戴相關用品,支氣管鏡(Insight iS3-C5.2,OLYMPUS 公司)、正壓送風過濾式頭罩電子。(2)氣管插管前給予患者無創(chuàng)正壓通氣,保證氧儲備。(3)操作麻醉:給予芬太尼、咪達唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。(4)氣管插管:所有患者均經(jīng)鼻氣管插管,插管前評估鼻腔通暢情況,評估后予以5%利多卡因局部麻醉,充分麻醉后支氣管鏡經(jīng)鼻腔進入氣管,確認管道位置合適退出支氣管鏡,固定氣管插管,接呼吸機輔助呼吸,插管過程嚴密監(jiān)測患者生命體征變化,

      1.3 研究方法回顧性分析15 例危重COVID-19氣管插管患者的一般臨床資料,如年齡、性別、基礎疾病情況、發(fā)病時臨床特點及胸部影像學表現(xiàn),并記錄氣管鏡下表現(xiàn)。

      2 結果

      2.1 一般臨床特征15例患者中,男12 例,女3例,男女比例為4∶1。男性危重癥例數(shù)明顯多于女性?;颊吣挲g41~86 歲,平均(64.47±12.77)歲。入選患者中61歲及以上10例,占總例數(shù)的67.8%。合并基礎疾病者3 例(20%)。

      2.2 發(fā)病時間及臨床癥狀15 例患者中有3 例(20%)無任何臨床癥狀,僅以“接觸史”查核酸陽性入院。發(fā)熱、咳嗽仍是最常見的臨床癥狀,癥狀無特異性,其中發(fā)熱10 例(67%),咳嗽7 例(47%),以干咳為主,氣促3例(20%),腹瀉2例(13%),乏力2 例(13%)。患者發(fā)病至氣管插管時間最長26 d,最短4 d,平均(13±6.79)d。

      2.3 影像學表現(xiàn)15例患者在氣管插管前有13例完善胸部CT 檢查,2 例完成床旁胸片。影像學檢查提示:雙肺各葉彌漫性斑片狀改變,氣管、支氣管通暢,2 例出現(xiàn)雙肺支氣管血管束增多、增粗,1 例出現(xiàn)右肺上葉實變,2 例出現(xiàn)小結節(jié),僅1 例出現(xiàn)少量胸腔積液。見圖1。

      圖1 肺部影像學表現(xiàn)(CT)Fig.1 Pulmonary Imaging findings(CT)

      2.4 氣管插管時支氣管鏡下表現(xiàn)15 例患者均在ICU ??漆t(yī)師及護士配合下使用便攜式支氣管鏡引導下完成經(jīng)鼻氣管插管,氣管插管過程均未出現(xiàn)低氧、低血壓等并發(fā)癥。氣管插管時各段支氣管開口正常,無明顯分泌物,未見新生物或出血,氣道黏膜光滑,雙側支氣管黏膜無明顯充血水腫;僅1 例患者可見中量褐色黏稠分泌物,考慮存在誤吸可能。見圖2。

      圖2 氣管插管時支氣管鏡下表現(xiàn)Fig.2 Bronchoscopic findings during endotracheal intubation

      2.5 氣管插管后3 d 支氣管鏡下表現(xiàn)3 例患者在氣管插管后3 d 給予氣管鏡檢查,鏡下各段支氣管開口正常,可見少量白色透明狀黏性分泌物,未見新生物或出血,雙側支氣管黏膜呈現(xiàn)出輕至中度充血水腫(圖3)。

      圖3 氣管插管后3 d 支氣管鏡下表現(xiàn)Fig.3 Bronchoscopic findings 3 days after endotracheal intubation

      3 討論

      重癥新冠肺炎患者可能存在體內病毒滴度高、復制時間長等特點,對COVID-19 患者進行支氣管鏡操作時,因發(fā)生氣道分泌物接觸、病毒隨氣溶膠擴散等造成感染的風險增加。針對上述問題,本研究中支氣管鏡治療操作嚴格按三級防護標準進行穿戴防護,均使用動力型正壓空氣凈化頭罩裝置,選擇電子支氣管鏡經(jīng)鼻氣管插管,術前充分給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,在氣管插管前自鼻部予以5%利多卡因局部麻醉,減少操作過程中患者嗆咳及吞咽反射,通過上述方法來盡量減少氣溶膠和飛沫噴濺。15 例患者均順利快速完成氣管插管及支氣管鏡檢查,醫(yī)務人員均未出現(xiàn)發(fā)熱,咽拭子新冠核酸核酸及病毒抗體陰性,該結果說明上述操作方法可以有效防控氣管插管、支氣管鏡治療等操作導致的院內感染。

      本回顧性研究危重癥患者的年齡在41~86 歲之間,平均年齡(64.47±12.77)歲,危重患者比例占全院收治總人數(shù)(395 例)的3.8%左右,其中合并基礎疾病者占比20%,而本研究中需要有創(chuàng)機械通氣患者占我科收治重癥患者總人數(shù)(54例)的27.8%左右,有創(chuàng)機械通氣時間平均為(13± 6.79)d。一項單中心臨床觀察顯示,COVID-19 患者危重癥比例達7%,其中67%出現(xiàn)ARDS,71% 需要機械通氣[3]。我院的危重癥患者及有創(chuàng)機械通氣比例均小于該研究,可能與我市病例以外省輸入性為主,合并基礎疾病者比例低,且防范救治及時,早期高流量濕化氧療的應用,盡最大可能遏制其發(fā)展成為中重度ARDS,減少氣管插管及有創(chuàng)機械通氣的運用。

      危重癥COVID-19 患者的前期臨床癥狀與大多數(shù)SARS 和MERS 相似,住院的COVID-19 患者的常見癥狀[4]包括發(fā)燒(98.6%),疲勞(69.6%)和干咳,腹瀉。本研究3 例患者無任何臨床癥狀,其余患者發(fā)熱、咳嗽仍是最常見。

      本研究15 例危重患者氣管插管時支氣管鏡下見支氣管內部干燥無明顯分泌物,氣道黏膜光滑,無明顯充血水腫,這與臨床上常見的病毒肺炎ARDS 患者在合并細菌和真菌感染之前痰較少、氣道較干的表現(xiàn)相符。劉良團隊尸體解剖報告指出[5]新冠病毒肺炎后期肺部感染加重出現(xiàn)氣道分泌物增多,引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應。由此可以表明早期COVID-19 危重癥患者氣道干燥無明顯分泌物,此時治療以充分氧療為主,隨著病情進展,后期合并細菌或者真菌感染,隨之出現(xiàn)痰栓形成,此時治療除呼吸支持外需額外關注氣道分泌物清理,加強做好氣道管理工作。

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