陳明，郭利俊，金彩平

肩關(guān)節(jié)脫位是骨傷科常見病、多發(fā)病之一，占全身關(guān)節(jié)脫位的4%左右，其中肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折發(fā)病率在30%～40%，占肱骨近端骨折的20%左右[1-3]。外側(cè)小切口經(jīng)三角肌入路低切跡鎖定鋼板內(nèi)固定治療是臨床常用的手術(shù)治療方式，但存在術(shù)中復(fù)位時間長、出血量大、創(chuàng)傷大等棘手問題[4]。中醫(yī)骨傷手法復(fù)位操作簡單、經(jīng)濟(jì)安全，在肱骨近端骨折中的取得不錯效果[5-6]。浙江富陽張氏骨傷診療技術(shù)為國家第三批“非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”保護(hù)項目，治療以手法正骨見長，手法輕重結(jié)合，注重循傷定法，辨證施治。杉樹皮小夾板外固定具有功能恢復(fù)快、透氣良好及價格低廉等優(yōu)點。本文將浙江富陽張氏骨傷手法復(fù)位聯(lián)合杉樹皮小夾板外固定，用于肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床治療中，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年2 月至2020 年9 月杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院收治的肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者42 例，隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，各21 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)明確診斷及移位情況者；（2）受傷前肩關(guān)節(jié)功能正常者；（3）單側(cè)骨折者；（4）新發(fā)創(chuàng)傷性骨折者；（5）閉合性骨折者；（6）年齡＞18 歲者；（7）肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位＜5 mm 者；（8）自愿簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折、開放性骨折、陳舊性骨折者；（2）合并其他骨折、損傷且需同時治療者；（3）伴有血液及心血管疾病者；（4）伴有局部或全身感染者；（5）伴有免疫系統(tǒng)缺陷、凝血功能障礙者；（6）伴有肱骨大結(jié)節(jié)骨折史者；（7）患側(cè)合并神經(jīng)、血管損傷者；（8）有精神性疾病者；（9）依從性差者；（10）自然失訪者。兩組基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較 例（%）

1.2 方法 對照組行外側(cè)小切口經(jīng)三角肌入路低切跡鎖定鋼板內(nèi)固定治療?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽?，肩關(guān)節(jié)脫位整復(fù)成功后患者取45°沙灘椅體位，手術(shù)切口采用標(biāo)準(zhǔn)三角肌胸大肌間隙入路。研究組行手法復(fù)位杉樹皮小夾板外固定治療?；颊呷∽唬谝恢终居诨颊呓?cè)肩后，雙手環(huán)抱提拉患者患側(cè)腋下做對抗?fàn)恳⒐潭ɑ颊撸t(yī)者立于患側(cè)外側(cè)，以兩手拇指壓其肩峰，其余手指插入腋窩把住肱骨上端內(nèi)側(cè)。第二助手握患側(cè)肘部，另一手握腕上部，外展外旋患肢，由輕而重地向前下方做拔伸牽引。與此同時，醫(yī)者插入腋窩的手將肱骨頭向外上方鉤托，第二助手逐漸將患肢向內(nèi)收、內(nèi)旋位繼續(xù)拔伸，直至肱骨頭有回納感覺后，醫(yī)者一手扶持患者肩部，另一手適當(dāng)牽拉同側(cè)肘部，使肩關(guān)節(jié)維持外展位，肱骨近端骨折面與大結(jié)節(jié)骨折面相對應(yīng)時，適當(dāng)內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)上臂，使兩骨折面進(jìn)一步對位對線，此時適當(dāng)內(nèi)收、外展患者肩關(guān)節(jié)，使大結(jié)節(jié)骨折塊隨肱骨頭活動，即可復(fù)位，復(fù)位后立即行拍片復(fù)查，效果滿意后行小夾板外固定。按照患者體型制成4 塊杉樹皮小夾板，肩關(guān)節(jié)處外敷本院自制金黃散膏藥以消腫止痛，用2 層桃花紙包裹肩關(guān)節(jié)及肱骨近端，將三塊塑型杉樹皮小夾板分別置于患肢上臂前、后、外側(cè)，脫脂棉花包裹杉樹皮小夾板置于上臂內(nèi)側(cè)，予繃帶纏繞四塊小夾板，并從對側(cè)腋下經(jīng)后背返回繼續(xù)纏繞小夾板，最后用膠帶塑形固定后夾板緊貼患側(cè)肩部。，注意布膠布條松緊度適中，固定后將患肢維持90 °并懸吊于胸前。夾板固定時間約4～6周，待骨折線模糊，骨折處穩(wěn)定后即拆除夾板。常規(guī)開展鐘擺運動、手臂旋轉(zhuǎn)及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉等訓(xùn)練，前2 周每周定期復(fù)查X線片，調(diào)整夾板松緊度或藥物。兩組均治療后3 個月評價療效。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察記錄兩組骨折愈合時間，其中骨折愈合評估標(biāo)準(zhǔn)：局部無按壓痛，無叩擊痛，X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線等。（2）采用視覺模擬（VAS）評分法分別在患者治療后3 及5 d 靜息時進(jìn)行主觀疼痛感受評分。（3）分別在治療前、治療后3 個月進(jìn)行X 線片檢查，統(tǒng)計患側(cè)前屈、外展、外旋的活動度解剖學(xué)指標(biāo)情況。（4）于治療前、治療后3 個月采用Constant Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分量表[7]對患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。統(tǒng)計兩組治療后6個月內(nèi)神經(jīng)損傷、肩峰下撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)再次脫位、肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合情況及VAS 評分 研究組、對照組骨折愈合時間分別為（11.02±1.83）周、（12.15±2.04）周，研究組骨折愈合時間短于對照組（t=2.945，P＜0.05）。兩組治療后VAS 評分均低于治療前（均P ＜0.05）；研究組治療后3、5d 的VAS 評分均低于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評分比較 分

2.2 患側(cè)解剖學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療后前屈活動度、外展活動度及外旋活動度均高于治療前（均P ＜0.05）；但兩組治療后前屈活動度、外展活動度、外旋活動度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表3。

表3 患肢解剖學(xué)指標(biāo)結(jié)果 °

2.3 肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、并發(fā)癥情況 對照組治療后優(yōu)10 例，良5 例，可1 例，差5 例，優(yōu)良率71.42%；研究組優(yōu)15 例，良3 例，可1 例，差2 例，優(yōu)良率85.71%；兩組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.331，P ＞0.05）。研究組肩關(guān)節(jié)疼痛1 例，肩關(guān)節(jié)活動受限1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%；對照組神經(jīng)損傷1 例，肩峰下撞擊綜合征1 例，肩關(guān)節(jié)疼痛1 例，肩關(guān)節(jié)活動受限2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.80%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.614，P ＞0.05）。

3 討論

肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折多為外界暴力所致，盡早閉合復(fù)位是保證肱骨頭返回關(guān)節(jié)盂，減輕疼痛及組織損傷的重要途，故第一時間關(guān)節(jié)復(fù)位十分重要[8-9]。常規(guī)西醫(yī)手術(shù)治療雖可使肱骨大結(jié)節(jié)骨折達(dá)到解剖復(fù)位，但手術(shù)易破壞患者骨折部位血運、神經(jīng)系統(tǒng)等，且創(chuàng)傷大，不利于患者盡早恢復(fù)[10]。目前臨床尚無治療肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，故積極探索高效、安全的治療方案意義重大。

本研究結(jié)果顯示研究組治療后3、5 d的VAS 評分均低于對照組，研究組骨折愈合時間短于對照組，提示手法復(fù)位聯(lián)合合杉樹皮小夾板外固定治療肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折可減輕患者疼痛、促進(jìn)患者康復(fù)。兩組治療后前屈活動度、外展活動度、外旋活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，則提示西醫(yī)手術(shù)治療與手法復(fù)位杉樹皮小夾板外固定治療肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折效果相近，均可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)、改善肩關(guān)節(jié)功能，且兩種治療方案安全性良好。

浙江富陽張氏骨傷手法整復(fù)肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折，操作簡便、步驟清晰，遵循及時、穩(wěn)、準(zhǔn)、輕巧原則，效果明顯，達(dá)到“機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”之境。醫(yī)師復(fù)位過程中輕柔牽拉，遵循逆損傷機制，根據(jù)患肢骨折移位原始徑路整復(fù)，講究“順勢而為”、“一氣呵成”[11-12]。避免了手術(shù)治療剝離骨折斷端軟組織，有利于骨折斷端的血運保護(hù)，促進(jìn)骨折愈合。整復(fù)成功后用杉樹皮小夾板外固定是浙江富陽張氏骨傷手法的特色之一，杉樹皮小夾板透氣性強，根據(jù)個體差異靈活裁剪，其彈性、韌性適應(yīng)于肌肉收縮、舒張時關(guān)節(jié)產(chǎn)生的內(nèi)部壓力，不易變形、折斷，可為患肢提供足夠支撐力，質(zhì)地輕盈、便于康復(fù)訓(xùn)練，且不影響X 線等影像學(xué)檢查。

綜上所述，西醫(yī)手術(shù)治療與浙江富陽張氏骨傷手法復(fù)位杉樹皮小夾板外固定治療肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折效果相近，均可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)，改善肩關(guān)節(jié)功能且安全性良好，但浙江富陽張氏骨傷手法復(fù)位杉樹皮小夾板外固定治療可減輕患者疼痛、促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣，后期可進(jìn)一步開展多中心、大樣本量研究驗證該結(jié)論。