宓洪挺，李新科，錢平安，劉潔泉

終末期腎?。‥SRD）患者由于自身腎功能不可逆的衰退，只能依靠腎臟替代治療來維持正常的新陳代謝，維系生命，ESRD 是各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展后共通的最終結(jié)局。近年的一項全球大規(guī)模多中心研究顯示，全球ESRD 患者數(shù)量正在快速增加，且亞洲和非洲的低收入國家數(shù)量尤為龐大。其中中國是增速尤為顯著的國家之一，給醫(yī)療體系帶來巨大壓力[1]。對于ESRD 患者，慢性心力衰竭（CHF）導(dǎo)致的心源性猝死是期最常見的死亡原因，死亡率達(dá)31.8%～70%[2-3]。目前國內(nèi)對于ESRD 患者并發(fā)CHF的特點和危險因素分析尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為此，本文收集116 例ESRD 患者的臨床資料，根據(jù)其是否并發(fā)CHF分為ESRD 無CHF 組和ESRD 聯(lián)合CHF 組，分析其特點及并發(fā)CHF的危險因素，旨在為臨床提供相關(guān)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2020 年6 月寧波市第九醫(yī)院、寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院收治的ESRD患者116例。入選患者均確診為ESRD且未開始透析或透析齡＜48 個月；符合美國腎臟基金會制定指南中終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（GFR≤15 ml·min－1·1.73 m－2）。CHF標(biāo)準(zhǔn)參考中國心力衰竭診斷和治療指南2014 版，并以達(dá)到臨床心力衰竭及難治性終末期心力衰竭為標(biāo)準(zhǔn)入組。按照是否合并CHF 分為ESRD 合并CHF組和ESRD 無CHF 組。

1.2 方法 收集116 例ESRD 患者的臨床資料：（1）一般項目：年齡、性別、病因、住院時間等；（2）既往史：心腦血管病史、糖尿病病史、其他慢性病病史、手術(shù)史，外傷史，過敏史，有無煙酒嗜好等；（3）現(xiàn)病史：本次起病誘因、時間、癥狀、患者意識狀態(tài)、并發(fā)癥、終末期腎病出現(xiàn)的時間及透析方式等；（4）患者重要生化指標(biāo)：血紅蛋白、血肌酐（Scr）、尿素氮、尿酸、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值及血小板計數(shù)；（5）檢查結(jié)果：心臟超聲、心臟射血分?jǐn)?shù)、心電圖、QT 間期、QTc，QT 間期離散度（QTd）等；（6）預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗，多組比較采用方差分析；計數(shù)資料采用2檢驗；相關(guān)危險因素采用單因素分析和非條件逐步Logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特點 116 例中男69 例，女47 例；平均年齡（62.9±14.2）歲。CHF發(fā)生率47.4%（55/116），男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。入組患者最常見的基礎(chǔ)疾病為心血管系統(tǒng)高血壓?。?3 例，80.2%），其次為貧血（91 例，78.4%）。而雖說總例數(shù)較少，但有自身免疫性疾病基礎(chǔ)病變（5/6，83.3%）和肝功能不全（7/11，63.6%）的患者并發(fā)CHF的概率相對更高。見表1。

表1 一般臨床特點 例（%）

2.2 ESRD 并發(fā)CHF 的危險因素ESRD 并發(fā)CHF 組與無CHF 組基礎(chǔ)心血管疾病、基礎(chǔ)貧血、異常心電圖改變及QTd 延長等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 ESRD 并發(fā)CHF 的單因素分析

2.3 ESRD 并發(fā)CHF 的多因素分析Logistic回歸分析顯示心血管系統(tǒng)疾病、檢出異常心電圖、QTd 延長和貧血為ESRD 并發(fā)CHF 危險因素（均P ＜0.05），見表3。

表3 終末期腎病患者并發(fā)慢性心力衰竭危險因素的多因素分析

3 討論

3.1 ESRD 并發(fā)CHF 的臨床特點 本研究中同期ESRD 住院患者CHF 發(fā)病率為47.4%，男女發(fā)病率無明顯差異?；颊叱鼸SRD 外，具有基礎(chǔ)心血管疾病最為常見，包括動脈硬化及心肌病，其次為貧血（多數(shù)為腎性貧血），內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ǘ鄶?shù)為糖尿?。５啾容^而言，具有呼吸系統(tǒng)疾病、肝功能不全及自身免疫系統(tǒng)疾病的患者，并發(fā)CHF的概率更高，需在臨床上加以注意。多因素Logistic回歸顯示：具有心血管系統(tǒng)疾病、檢出異常心電圖、QTd 延長和貧血為終末期腎病患者并發(fā)心力衰竭的危險因素。

3.2 ESRD 并發(fā)CHF 的原因 國外流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，ESRD 患者CHF發(fā)生率相比較普通人群明顯升高，其心源性死亡的風(fēng)險是普通人群的10～20倍。慢性腎臟病患者早期可以無任何癥狀，或僅有少量輕度不適，但進(jìn)入終末期后，患者其體內(nèi)各器官系統(tǒng)受貧血、酸中毒、毒性物質(zhì)、腎性高血壓等作用，可出現(xiàn)心肌受損或心力衰竭。其導(dǎo)致CHF的主要的病理改變包括心室重構(gòu)、動脈粥樣硬化、血管鈣化等，最終危及患者生命[4]。下文將對本研究中得出的危險因素一一加以分析。

3.2.1 心血管系統(tǒng)疾病 本研究結(jié)果顯示，具有心血管系統(tǒng)疾病是ESRD 患者并發(fā)CHF 的重要危險因素和直接原因。ESRD 患者所具有的基礎(chǔ)心血管系統(tǒng)疾病大致可分為動脈血管疾病和心肌疾病。動脈血管疾病主要為動脈粥樣硬化，所有患者均通過頸動脈B超檢查評估頸動脈硬化情況，而經(jīng)濟(jì)條件允許或有高風(fēng)險患者，則繼續(xù)行胸部CT 和/或冠脈造影進(jìn)一步明確患者是否具有冠狀動脈粥樣硬化情況。而檢查結(jié)果也顯示，患者初步檢查發(fā)現(xiàn)一處血管硬化的同時，繼續(xù)檢查往往會發(fā)現(xiàn)全身多處血管硬化。相關(guān)研究顯示，ESRD 患者往往同時具有頸動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化，兩者具有明顯的相關(guān)性，且動脈血管粥樣硬化是ESRD患者發(fā)生心血管事件的直接危險因素。ESRD 患者是動脈血管硬化的高危人群，其發(fā)病原因主要是隨著患者慢性腎臟病的進(jìn)展，腎功能下降，患者的鈣磷代謝失衡、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等疾病也在不斷加重，以至于慢性腎臟病患者心血管鈣化的發(fā)生率逐漸增高[5]。除此之外，ESRD 患者普遍存在脂代謝紊亂，容易導(dǎo)致脂質(zhì)沉積，全身性動脈血管粥樣硬化。最后，ESRD 患者多數(shù)還存在高同型半腕氨酸血癥、血清脂聯(lián)素下降，以及一氧化氮-活性氮（NO-ROS）失衡和尿毒癥毒素引發(fā)的炎癥反應(yīng)等。以上疾病都可以一定程度上引起患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、引起動脈管壁結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，繼而發(fā)生CHF[6]。心肌疾病可以分為尿毒癥性心肌病和擴(kuò)張性心肌病兩類。ESRD 患者體內(nèi)蓄積各種尿毒癥毒素，引起心血管系統(tǒng)的毒性作用，并可直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損，心肌細(xì)胞肥大甚至纖維化[7]。且ESRD 患者一般少尿甚至無尿，雖可通過控制飲水或透析等方式進(jìn)行容量控制，但多數(shù)患者仍存在頑固的容量負(fù)荷過重的問題，引起心肌重塑、心臟形態(tài)學(xué)改變。與此同時，ESRD 患者的頑固性高血壓也是其發(fā)生心肌疾病的重要原因。高血壓治療的重要原則是維持患者血壓平穩(wěn)正常，但ESRD患者，尤其是進(jìn)行透析治療的ESRD 患者，這一目標(biāo)卻較難達(dá)到。如此，ESRD 患者的心臟受腎臟功能障礙的影響，不斷惡化，最終發(fā)展為CHF[8]。

3.2.2 異常心電圖 本研究結(jié)果顯示檢出異常心電圖是ESRD 患者并發(fā)CHF的危險因素（OR=3.635）。本組研究中其主要表現(xiàn)為具有慢性心律失常、ST-T 改變、QTd 延長、傳導(dǎo)阻滯、左心室高電壓及早搏等。ESRD 患者自身血液凈化能力顯著下降，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和多種尿毒癥毒素蓄積，影響患者的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，表現(xiàn)出各類心電圖異常。透析前后因尿毒癥代謝產(chǎn)物水平變化，患者亦會表現(xiàn)出相應(yīng)的心電變化[9]。相關(guān)研究顯示ESRD 患者隨著病程越長，腎功能逐步惡化，患者心功能不全亦逐漸加重，同時心電圖異常檢出率逐步增高，相關(guān)結(jié)果呈正相關(guān)，與本研究結(jié)論相符[10]。

3.2.3 QTd延長 本研究結(jié)果顯示QTd延長亦是危險因素之一（OR=3.740），略高于檢出異常心電圖（OR=3.635），或具有更高的預(yù)警意義。臨床上常使用QTd作為評價心室復(fù)極的指標(biāo)，但由于心電圖各導(dǎo)聯(lián)QTd 本身即存在差異性，單純以QTd 改變作為評價標(biāo)準(zhǔn)似乎并不夠精確。相關(guān)動物實驗研究顯示，通過測量體表心電圖各導(dǎo)聯(lián)間QTd，可以更好的反映受試動物心室肌復(fù)極不一致性和電不穩(wěn)定性的區(qū)域性變化程度，對惡性心律失常具有更大的預(yù)測意義。對于ESRD 患者，QTd 除受心率影響外，更易受心臟外因素的影響。心肌細(xì)胞復(fù)極過程中對局部代謝產(chǎn)物的濃度比較敏感，如伴隨心肌缺血產(chǎn)生缺氧、酸中毒和細(xì)胞外K+升高、兒茶酚胺及乙酰膽堿等尿毒癥毒性物質(zhì)堆積均有可能改變心肌細(xì)胞的電生理特性，表現(xiàn)為QTd 延長[11]。國內(nèi)研究顯示在冠心病患者中QTd 改變，尤其是QTd 延長是患者因心律失常死亡的獨立危險因素，對QTd 進(jìn)行分析有利于預(yù)測不良心血管事件，以及慢性心力衰竭的發(fā)生[12]。常規(guī)檢測心電圖的同時，對ESRD 患者QTd 加以計算并評估，可以更好的預(yù)測患者并發(fā)慢性心力衰竭的可能性。

3.2.4 貧血 本組ESRD患者本身合并貧血的概率較高（91 例，78.4%），與相關(guān)研究[13]相符。且貧血是ESRD 患者并發(fā)CHF 的4 個危險因素中暴露風(fēng)險最高的一個（OR=4.377）。患者在貧血狀態(tài)下，血液攜氧能力下降，間接導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，左心高排。上述癥狀如長期存在可導(dǎo)致心臟過度代償，引起高動力學(xué)狀態(tài)的一系列表現(xiàn)，乃至于左心室肥大和/或左心擴(kuò)張，導(dǎo)致CHF，是導(dǎo)致患者病死的重要危險因素[14]。而一項包括7項隨機(jī)對照研究的Meta分析更顯示，通過適當(dāng)糾正貧血，可有效改善ESRD 預(yù)后，降低患者的住院率，減輕患者負(fù)擔(dān)[15]。由此可知，貧血對于ESRD 患者或不可避免，但注意監(jiān)測患者的血紅蛋白水平，及時并適當(dāng)?shù)募m正貧血，有助于降低患者CHF 的發(fā)生率，改善預(yù)后。

3.3 總結(jié) ESRD 患者并發(fā)CHF 后預(yù)后不佳。具有心血管系統(tǒng)疾病、檢出異常心電圖、QTd 延長和貧血是ESRD 患者并發(fā)CHF 的危險因素。充分了解患者相關(guān)特點，運(yùn)用血常規(guī)、心電圖和超聲等檢查，有助于早期識別高風(fēng)險患者，進(jìn)而早期干預(yù)，通過調(diào)脂清除毒素、改善貧血等綜合手段可延緩疾病進(jìn)程，提高ESRD 患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后等。