李衡強(qiáng)，彭森森，韓應(yīng)

腦卒中是臨床上較常見的急性腦血管疾病，不僅具有較高的發(fā)病率、病死率及致殘率；還易產(chǎn)生其他嚴(yán)重后遺癥，如認(rèn)知障礙、言語障礙及偏癱等，其中偏癱后肩痛是腦卒中患者較常見的后遺癥[1]。偏癱后肩痛常會(huì)出現(xiàn)在腦卒中發(fā)病后2、3 個(gè)月，而這一時(shí)期正好是腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療的最佳時(shí)期，若患者出現(xiàn)偏癱后肩痛，不僅加劇患者康復(fù)治療時(shí)身體上的痛苦，還會(huì)降低患者參與康復(fù)治療的積極性，使得康復(fù)效果不理想，影響預(yù)后[2]。因此，早期診斷和康復(fù)治療至關(guān)重要。肌骨超聲是目前常用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷方法，本研究通過肌骨超聲對(duì)腦卒中后偏癱肩痛患者進(jìn)行檢查，分析其肩痛原因，并給予精準(zhǔn)康復(fù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月至2019 年3 月在浙江省海鹽縣康復(fù)護(hù)理院治療的32 例腦卒中后偏癱肩痛患者作為觀察組，其中男18 例，女14 例；年齡50～78 歲，平均（64.6±4.9）歲；病程30.3～85.5 d，平均（44.4±7.9）d；腦卒中類型：腦出血11 例，腦梗死21 例。另選2017 年3 月至2018 年3 月在本院確診為腦卒中后偏癱肩痛的28 例患者為對(duì)照組，其中男16 例，女12 例；年齡51～79 歲，平均（65.1±5.0）歲；病程32.1～85.2 d，平均（46.3±8.5）d；腦卒中類型：腦出血10 例，腦梗死18 例。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)臨床癥狀以及MRI、頭顱CT確診；（2）年齡50～79 歲，初次發(fā)病，并合并一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙；（3）出現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛；（4）生命體征穩(wěn)定，無言語及認(rèn)知功能障礙；（5）可獨(dú)坐（或一人輔助下），能配合超聲檢查；（6）簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在肩部功能障礙病史；（2）合并肌源性疾病或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

1.2 方法

1.2.1 肌骨超聲檢查 采用美國(guó)便攜式Sonosite?NanoMaxxTM 98021 型超聲儀對(duì)觀察組患者的患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行肌骨超聲檢查，探頭選用5～10 MHz 線陣?；颊呷∽?，探頭穩(wěn)穩(wěn)地放在皮膚表面，檢查者的小拇指放在皮膚上以起到穩(wěn)定的作用。超聲掃描順序依次為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱（BICT）、肩胛下肌腱（SUBT）、肩鎖關(guān)節(jié)（ACJ）、岡下肌肌腱及小圓肌腱（INFT）、岡上肌腱（SST）、肩峰下三角肌下滑囊（SA-SD）等。

1.2.2 肌骨超聲檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液：肌腱附近均無回聲，可移動(dòng)、壓縮，但無多普勒信號(hào)；（2）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎：肌腱附近的腱鞘增厚較明顯，內(nèi)部低回聲，血流信號(hào)增加；（3）肩袖肌腱炎：與健側(cè)相比，患側(cè)有低回聲改變或肌腱增厚大于2 mm；（4）SA-SD炎：滑囊積液＞2 mm，如果顯示滑囊內(nèi)充血，即可診斷為滑囊炎；（5）肩鎖關(guān)節(jié)病變：韌帶、關(guān)節(jié)囊膨出、關(guān)節(jié)腔變寬等關(guān)節(jié)脫節(jié)或者半脫位；（6）肩袖撕裂：檢查顯示肌腱部分缺失或肌腱不連續(xù)，邊界有清楚的低回聲或無回聲裂隙，局部血流信號(hào)增強(qiáng)；（7）黏連性關(guān)節(jié)囊炎：關(guān)節(jié)囊下壁毛糙明顯增厚，內(nèi)回聲增強(qiáng)、不均勻。

1.2.3 康復(fù)方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)治療，即口服止疼藥、肌貼、推拿及肢體功能鍛煉等。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行精準(zhǔn)康復(fù)治療，即根據(jù)肌骨超聲檢查結(jié)果，針對(duì)不同類型肩痛患者開展精準(zhǔn)康復(fù)治療。（1）黏連性關(guān)節(jié)囊炎等引起的卒后肩痛，評(píng)估后可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行介入治療，如關(guān)節(jié)腔的穿刺抽吸、肩峰下或關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射、肩胛上神經(jīng)阻滯等治療；（2）肩關(guān)節(jié)半脫位等引起的卒后肩痛，發(fā)病早期加強(qiáng)護(hù)理，矯正肩胛骨的姿勢(shì)，注意良肢位擺放，由治療師進(jìn)行刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用肌群的張力和活動(dòng)等康復(fù)治療，早期主被動(dòng)活動(dòng)；（3）撞擊綜合征、肩袖損傷等引起的卒后肩痛，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)需避免會(huì)進(jìn)一步造成關(guān)節(jié)損傷的活動(dòng)，可以行局部理療，嚴(yán)格掌握康復(fù)手法的力度與方法，必要時(shí)與外科會(huì)診，必要時(shí)可行關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合等手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)（1）肌骨超聲檢查觀察組患者肩關(guān)節(jié)軟組織損傷情況。（2）治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用關(guān)節(jié)角度尺，分別在治療前后測(cè)量患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外旋、內(nèi)旋、外展的活動(dòng)度。（3）治療前后視覺模擬評(píng)分（VAS）、改良Barthel指數(shù)（MBI）與簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA-U）：VAS 評(píng)分分值0～10分，分值越高說明肩痛越嚴(yán)重；MBI包括進(jìn)食、洗澡、行走等10 項(xiàng)內(nèi)容，滿分100 分，評(píng)分越高說明患者自理能力越強(qiáng)；FMA-U評(píng)分上肢滿分66 分，下肢滿分34 分，分?jǐn)?shù)越高，肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組肌骨超聲檢查結(jié)果 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎或積液17 例，SA-SD炎15 例，肩袖肌腱炎10 例，孟肱關(guān)節(jié)炎癥或積液8 例，肩鎖關(guān)節(jié)病變6 例，肩袖撕裂5 例，黏連性關(guān)節(jié)囊炎4 例。部分患者存在2 種或2 種以上病理改變。

2.2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組治療前前屈、后伸、外旋、內(nèi)旋、外展肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；觀察組治療后前屈、后伸、外旋、內(nèi)旋、外展肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照組（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 °

2.3 兩組治療前后VAS、MBI 及FMAU 評(píng)分比較 兩組治療前VAS、MBI 和FMA-U 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組治療后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，而MBI 和FMA-U 評(píng)分均高于對(duì)照組（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分、MBI 評(píng)分與FMA-U 評(píng)分比較 分

3 討論

隨著老齡化、肥胖等腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素的增加，使腦卒中發(fā)病率不斷上升；同時(shí)隨著臨床醫(yī)學(xué)水平的提高，腦卒中患者的搶救成功率得到提高，病死率有所降低。多數(shù)腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)偏癱肩痛，在靜息狀態(tài)或活動(dòng)后肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)劇烈疼痛，限制了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，還會(huì)影響患者的生活質(zhì)量[5]。

臨床認(rèn)為，肌張力異常、局部神經(jīng)損傷、肌力減弱、感覺障礙等是引起腦卒中后偏癱肩痛的原因，而患者肩袖、孟肱關(guān)節(jié)、頸部以及其他肩帶周圍軟組織等損傷或病變也會(huì)造成肩痛[6]。因此，查清引起腦卒中后偏癱肩痛的各種病因，才能更加精準(zhǔn)地預(yù)防及后續(xù)康復(fù)治療。近年來，肌骨超聲技術(shù)無創(chuàng)傷性、放射性，對(duì)關(guān)節(jié)表面、軟組織有較高的分辨率顯像，并能實(shí)時(shí)顯像及動(dòng)態(tài)檢查，被廣泛用于康復(fù)科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科[7]。本研究觀察組32例腦卒中后偏癱肩痛患者中，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎或積液、SA-SD炎占比最高。分析原因：肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎或積液高發(fā)的主要原因?yàn)槟X卒中后患者肌肉無力或肌肉痙攣，加上不適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練等。肌骨超聲檢查在偏癱肩痛的原因評(píng)估上優(yōu)勢(shì)明顯，同時(shí)可以指導(dǎo)下一步治療。

精準(zhǔn)康復(fù)是通過檢查方法精確定位患者的損傷情況及損傷部位，依據(jù)檢查結(jié)果及康復(fù)評(píng)估，為患者開展個(gè)性化的康復(fù)治療[8]。本研究觀察組針對(duì)每位腦卒中后偏癱肩痛患者的不同病因，在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上給予精準(zhǔn)康復(fù)治療。結(jié)果顯示，觀察組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，而MBI和FMA-U 評(píng)分均高于對(duì)照組（均P ＜0.05）。這表明對(duì)腦卒中后偏癱肩痛患者開展精準(zhǔn)康復(fù)治療，可減輕患者肩痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。

綜上所述，肌骨超聲可觀察腦卒中后偏癱肩痛患者肩周組織解剖結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)定位肩周組織損傷情況及損傷部位，細(xì)化肩痛原因，再通過超聲檢查結(jié)果對(duì)患者開展精準(zhǔn)康復(fù)治療，可減輕患者肩痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。